Психосоматические взаимосвязи у женщин в постменопаузе

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

ДР — депрессивные расстройства

КС — климактерический синдром

ЛТ — личностная тревожность

СНС ДАД — степень ночного снижения диастолического АД

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

СТ — ситуационная тревожность

За последние несколько десятилетий традиционно жесткое разделение между соматической и психической патологией было пересмотрено. Это обусловлено очень высокой распространенностью психоэмоциональных расстройств у соматических больных — пациентов с сахарным диабетом, инсультами, онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой, эндокринопатиями и др. [1, 2]. Особенно тесная коморбидность установлена между психопатологическими состояниями и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [3]. Особого внимания заслуживают психопатологические расстройства у женщин, поскольку они значительно чаще страдают депрессивными расстройствами (ДР), чем мужчины [4]. Установлено, что наступление менопаузы повышает риск развития депрессии у женщин, в том числе не имевших ранее расстройств настроения, в несколько раз [5, 6]. Сведения о влиянии аффективных расстройств на клиническое течение постменопаузы и прогноз в доступной литературе немногочисленны. Так, M. Tolea [7] установил, что наличие симптомов депрессии ассоциировано с повышенным риском постменопаузального остеопороза и переломов, причем даже в том случае, если все остальные факторы риска хорошо контролируются. По данным C. Kin [8], у женщин в постменопаузе с депрессивной симптоматикой выше средняя частота сердечных сокращений и ниже вариабельность ритма сердца, что, по мнению авторов, может лежать в основе связи между депрессией и повышением риска развития ССЗ у больных этой категории.

Целью нашего исследования явилось изучение распространенности ДР и тревожных расстройств у женщин в постменопаузе, а также их взаимосвязи с некоторыми клиническими проявлениями климактерического синдрома.

Материалы и методы

Исследование проведено в 2006—2009 гг. на базе Читинской государственной медицинской академии и городской клинической больницы №1 Читы в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой на 18-й Генеральной ассамблее Всемирной медицинской ассоциации (1964), с последующими изменениями (1975, 1983, 1989, 2000, 2002, 2004). В настоящей работе проанализированы результаты обследования 203 женщин, находившихся в состоянии естественной или хирургической постменопаузы и имевших клинические и лабораторные (уровень фолликулостимулирующего гормона в крови более 20 МЕ/л при одновременном снижении уровня эстрадиола) признаки эстрогенового дефицита [9]. Критериями исключения из исследования явились сохраненная менструальная функция; дебют артериальной гипертонии (АГ) до наступления менопаузы; соматические и эндокринные заболевания в стадии декомпенсации; ожирение при индексе массы тела более 40,0. Контрольную группу составили 35 женщин с сохраненной репродуктивной функцией, сопоставимых по возрасту. Исследование психического состояния проводили совместно с психиатром при помощи расспроса пациентки и психометрического тестирования (шкала Hamilton — HDRS, тест Спилбергера). Критерии оценки тяжести депрессии по шкале Hamilton: 7—16 баллов — легкая, 17—27 баллов — умеренная, более 27 баллов — выраженная депрессия [10]. При расшифровке теста Спилбергера использовали специальный «ключ», уровень тревожности при этом определялся следующим образом: до 30 баллов — низкая, 31—44 балла — умеренная, 45 баллов и более — высокая [10]. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и ЭКГ проводили с помощью аппарата Cardionens-01 («Meditech», Венгрия) с использованием программного обеспечения Medibase. Данные оценивали согласно рекомендациям Канадского общества по АГ [11]. В зависимости от степени ночного снижения диастолического АД (СНС ДАД) больную относили к той или иной группе по профилю АД: дипперы — СНС ДАД от 10 до 20%; нондипперы — СНС ДАД от 0 до 10%; найтпикеры — СНС ДАД меньше 0; гипердипперы — СНС ДАД более 20%.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета статистических программ Statistica 6,0 (StatSoft). Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в анализе применяли методы непараметрической статистики. Для оценки различия между несколькими группам использовали критерий Крускала—Уоллиса и медианный тест, в последующем группы сопоставлялись между собой при помощи критерия Дана. Для сравнения дискретных величин использовали критерий χ². Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

При проведении клинического обследования и психометрического тестирования суммарная распространенность ДР составила 82,5% (168 человек). При этом легкая степень тяжести диагностирована у 40,4% больных, умеренная — у 37%, тяжелая — у 5,4%. Следует отметить, что сведения о распространенности тревожно-депрессивных нарушений у женщин в постменопаузе в литературе противоречивы: от 28,1 до 95,8% [12—15].

Данные о психосоматических взаимоотношениях у женщин в постменопаузе представлены в табл. 1.

Установлено, что у всех женщин в постменопаузе отмечалось статистически значимое увеличение уровня как личностной (ЛТ), так и ситуационной (СТ) тревожности, причем в группе пациенток с тяжелой и умеренной депрессией изменения уровня ЛТ были выражены в наибольшей степени. По уровню СТ пациентки с разной степенью выраженности депрессивной симптоматики между собой существенно не различались. Не выявлено также различий между группами пациенток с депрессией и без нее по возрасту и длительности менопаузы.

Поскольку в наше исследование были включены женщины как с естественной менопаузой, так и перенесшие различные хирургические вмешательства на органах репродуктивной системы, на следующем этапе исследования оценивались особенности психосоматических взаимоотношений в зависимости от типа менопаузы (табл. 2).

Суммарная распространенность ДР в группах пациенток с естественной и хирургической менопаузой была одинаковой. У женщин с естественной менопаузой чаще формировались умеренно-выраженные и тяжелые ДР (59% против 29,5% в группе пациенток с хирургическим климаксом), тогда как у пациенток, перенесших овариэктомию, чаще выявлялись ДР легкой степени выраженности (45,1% против 29,5% у женщин в состоянии естественной менопаузы). На первый взгляд это выглядит несколько неожиданно, но при проведении детального расспроса мы установили, что большинство пациенток с естественной менопаузой указывали на дебют депрессивной симптоматики еще в пременопаузе, однако в то время этим симптомам не было уделено внимание, коррекция не проводилась. Итогом послужило более длительное существование симптоматики, вылившееся к моменту включения в исследование в большую степень выраженности депрессивного синдрома. В подтверждение нашей гипотезы в нескольких исследованиях показано, что ДР начинают формироваться у женщин уже в пременопаузе [16, 17].

Известно, что при АГ аффективные расстройства встречаются достаточно часто, причем их распространенность и тяжесть зависят от многих параметров: степени АГ, длительности заболевания, типа суточного профиля АД и др. [18]. У женщин в постменопаузе подобных сопоставлений ранее не проводилось. В нашем исследовании АГ диагностирована у 88 (43,4%) пациенток. Тщательная оценка анамнеза позволила трактовать выявленную АГ как проявление климактерического синдрома (КС), поскольку у всех женщин дебют АГ произошел после наступления менопаузы и сопровождался вегетативными проявлениями КС. Более того, о наличии АГ были осведомлены лишь 45 (22,2%) женщин, остальные пациентки не знали о повышении АД. Регулярной антигипертензивной терапии не получала ни одна из включенных в исследование женщин. Мы проанализировали взаимосвязь ДР и АГ у включенных в исследование больных. Суммарная распространенность ДР в группе больных с АГ (табл. 3)

была несколько выше, чем в группе пациенток с нормальным АД, — 88,6 и 78,3% соответственно (р<0,01). В отсутствие АГ среди пациенток преобладали женщины с ДР легкой степени (49,6%), тогда как среди тех больных, у которых синдром АГ был сформирован, большинство составили лица с ДР умеренной и тяжелой степени.

О степени выраженности тревожной и депрессивной симптоматики у женщин в постменопаузе с разными вариантами суточного профиля АД можно судить по результатам психометрического тестирования (табл. 4).

Пациентки без ночного снижения АД, а также с ночной АГ объединены в одну группу ввиду малой численности группы найтпикеров. Установлено, что все включенные в исследование пациентки имели более высокий уровень ЛТ и СТ по сравнению с контрольной группой. При этом группы дипперов и гипердипперов по указанным показателям между собой не различались, пациентки группы нондипперов и найтпикеров демонстрировали наибольшую выраженность как депрессии, так и ЛТ и СТ (р<0,01).

Кроме особенностей колебаний АД мы изучили проявления нейровегетативных симптомов КС у женщин с ДР различной степени выраженности и без них (табл. 5).

Эти проявления оценивались как качественные показатели, и при анализе обнаружено, что у пациенток с умеренно-выраженными и тяжелыми ДР по сравнению с женщинами в постменопаузе с легкими ДР и без них, а также со здоровыми женщинами репродуктивного возраста чаще встречаются такие симптомы, как головные боли, вестибулопатии, сердцебиение в покое, приливы жара, непереносимость высокой температуры, потливость, повышенная возбудимость, нарушения сна (р<0,05). Поэтому в указанной группе практически у всех женщин установлен КС средней и тяжелой степени (при оценке с помощью модифицированного индекса Купермана—Уваровой).

Важность выявления аффективных расстройств у женщин в постменопаузе очевидна, поскольку в последние годы получено множество доказательств того, что тревога и депрессия не только часто встречаются при различных соматических заболеваниях [19—21], осложняя их клиническое течение, но и ухудшают прогноз у этих больных [19, 22, 23]. Ряд авторов рассматривают депрессию как фактор риска развития атеросклероза, АГ, ИБС, аритмического синдрома, а также как предиктор сердечно-сосудистых катастроф [24, 25]. Важно отметить, что негативное влияние на прогноз оказывает не только большая депрессия, но и маловыраженная депрессивная симптоматика [26].

Таким образом, степень выраженности ДР зависит от типа менопаузы и взаимосвязана с уровнем личностной тревожности. Наличие и тяжесть ДР у женщин в постменопаузе взаимосвязаны с имеющимся у этой категории больных синдромом АГ и особенностями суточных колебаний АД. Наличие патологических типов суточного профиля АД сопровождается более частым формированием аффективных расстройств, что само по себе может усугублять течение постменопаузы в целом и АГ в частности. Полученные сведения диктуют необходимость детального обследования женщин в постменопаузе для выявления аффективных расстройств с последующей их коррекцией.