АЦТ — антицитокиновая терапия

БК — болезнь Крона

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ЛПУ — лечебно-профилактические учреждения

ЯК — язвенный колит

Распространенность язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК), по данным зарубежных источников [1], невелика: соответственно 10—24 и 2—7 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость — соответственно 2—6 и 1—3 случаев на 100 000 населения. Однако в последние годы во всех странах наметилась четкая тенденция к увеличению числа больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) [2]. Статистика и эпидемиологические данные о распространенности ВЗК в Российской Федерации отсутствуют.

Неблагоприятные, агрессивные особенности течения и малая распространенность ЯК и БК обусловили их редкую выявляемость в практической деятельности российских гастроэнтерологов и терапевтов, а соответственно и отсутствие опыта диагностики и лечения больных с ВЗК. Диагностика ЯК и БК обусловливает необходимость использования самого современного лабораторно-инструментального оборудования, которым в настоящее время не оснащено большинство лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Санкт-Петербурга. Необходимый уровень профессиональной подготовки в области диагностики и лечения ВЗК имеют лишь единичные представители гастроэнтерологов города, связанные, как правило, с научно-педагогической деятельностью в медицинских вузах. Поэтому назрела острая необходимость разработать и внедрить в практическую деятельность здравоохранения города новую систему (научно-обоснованный комплекс мер) по улучшению качества оказания медицинской помощи больным ЯК и БК.

Цель исследования: создать в Санкт-Петербурге систему специализированной гастроэнтерологической помощи больным с ВЗК, способную обеспечить своевременное выявление больных ЯК и БК, организацию стационарного и амбулаторного лечения больных, их реабилитацию и диспансерное динамическое наблюдение.

Распоряжением Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга на базе городской клинической больницы №31 с участием профессорско-преподавательского состава кафедры гастроэнтерологии и диетологии Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова 20 июня 2007 г. был создан Санкт-Петербургский городской центр диагностики и лечения ВЗК (Центр ВЗК) на функциональной основе. Медико-статистический анализ деятельности Центра ВЗК и доказательство целесообразности его существования в составе ЛПУ Санкт-Петербурга основаны на сравнительной оценке структуры больных, находящихся под наблюдением в Центре ВЗК, по особенностям течения ЯК и БК, частоте развития осложнений и исходам заболеваний.

Группа исследования состояла из больных с впервые выявленными в центре ЯК и БК и пациентов, находящихся в Центре ВЗК под диспансерным динамическим наблюдением (табл. 1).

К началу полномасштабной работы Центра ВЗК (2010 г.) за помощью обращались больные с ВЗК преимущественно средней и тяжелой степени: ЯК соответственно 53 и 20,4%, БК соответственно 41,7 и 25%. Наши данные согласуются с результатами исследования «ESCApe», показавшего преобладание в структуре больных с ВЗК в РФ с тяжелым и средней степени тяжести течением ЯК и БК — соответственно 84 и 66,2% (см. табл. 1). Это существенно отличается от данных зарубежных авторов [4], согласно которым велика доля больных с легким течением ВЗК. Мы связываем обозначенную картину, прежде всего с поздней диагностикой заболеваний. Как показывают наши материалы, время, прошедшее от первых симптомов ВЗК до выставления окончательного диагноза, непозволительно велико (для ЯК 6,4±1,4 мес; для БК 28,6±6,7 мес), что согласуется с показателями в группе контроля.

Лечение больных в ЛПУ Санкт-Петербурга до 2007 г. сопровождалось предельно низким (14,9%) показателем соответствия, основанным на принципах доказательной медицины рекомендациям Европейской организации ВЗК (ECCO) и Российской группы по изучению ВЗК. Создание Центра ВЗК, большая образовательная и публикационная деятельность его специалистов позволили увеличить число случаев грамотного ведения больных с ВЗК до 80,9%. Это отразилось и на клинико-статистических показателях лечения больных с ВЗК (см. табл. 1): снизилась продолжительность стационарного и амбулаторного лечения, уменьшилась доля больных ЯК с непрерывным течением заболевания, сократилось число случаев тяжелого и осложненного течения БК.

Анализ структуры больных в Санкт-Петербурге показал, что у терапевтов и гастроэнтерологов слабо развито чувство настороженности в отношении тяжелых, редко встречающихся заболеваний. Так, почти 78% больных с выявленной в Центре ВЗК БК в течение 2,5—8 лет получали лечение по поводу синдрома раздраженного кишечника, дисбактериоза, колита различной этиологии и др. В основе диагностических ошибок лежат слабая профессиональная подготовка врачей в области ВЗК (87,8% случаев), недостаточные навыки проведения дифференциальной диагностики заболеваний органов пищеварения (66,7% врачей).

Еще один аспект причин клинических ошибок — недостаточный объем назначаемых 88,4% больных диагностических исследований, связанных как с незнанием врачами стандартов в области ВЗК (54,7% врачей), так и отсутствием возможности использования ими современных методов диагностики ВЗК (96,5% случаев). Поэтому необходимо прилагать максимальные усилия в профессиональном совершенствовании врачей по вопросам ранней диагностики ЯК и БК, а также целесообразно создавать мощные клиники, обеспеченные необходимыми средствами диагностики и лечения, высококвалифицированным врачебным и сестринским персоналом [5].

Результаты образовательной деятельности Центра ВЗК не заставили себя долго ждать. Врачи ЛПУ Санкт-Петербурга в сложных клинических случаях при подозрении на ЯК и БК стали своевременно обращаться за помощью в Центр ВЗК. Нам удалось сократить сроки верификации диагноза ЯК с 6,4±1,4 до 3,6±0,8 мес и БК с 28,6±6,7 до 15,3±4,2 мес. Разумеется, эти показатели хуже, чем в западных странах [6], но они достоверно лучше, чем в группе контроля и собственные показатели в 2011 г. Своевременное направление больных в Центр ВЗК обеспечивало раннее начало их лечения, ликвидировало возможности развития неблагоприятных форм заболевания (см. табл. 1). Так, число больных с тяжелым и средней тяжести течением ЯК уменьшилось за год с 73,4 до 53,6%, а БК — с 66,7 до 47%. За этим стоит сокращение сроков лечения больных, более благоприятный исход заболеваний, улучшение качества жизни пациентов. Основные показатели клинической деятельности Центра ВЗК представлены в табл. 2.

Важным разделом образовательной деятельности Центра ВЗК явилось создание школы больных ЯК и БК. Лекции для больных, круглые столы, демонстрации трудных клинических случаев с успешным лечением больных посвящены популяризации достижений современной медицины в области диагностики и лечения ЯК и БК, вопросам, обеспечивающим приверженность лечению больных ВЗК. Результатом работы школы больных ЯК и БК служит упорядочение контрольных осмотров и обследований пациентов в Центре ВЗК, выполнение ими врачебных рекомендаций. Это позволило достоверно сократить период от появления первых симптомов рецидива ВЗК до начала лечения, обеспечило снижение числа больных с непрерывным течением ВЗК, тяжелых форм ЯК и БК, больных с неблагоприятным ответом на стандартную фармакотерапию, нуждающихся в дорогостоящем лечении, в том числе АЦТ (см. табл. 1, 2). Информация о Центре ВЗК для больных и врачей размещена на сайте городской клинической больницы №31 (http://www.spbsverdlovka.ru).

Создание Санкт-Петербургского центра диагностики и лечения ВЗК явилось новой страницей в развитии гастроэнтерологии Санкт-Петербурга, позволило в рамках одного ЛПУ города сконцентрировать высокопрофессиональные медицинские силы, технические средства диагностики и лечения ЯК и БК, разработать и реализовать на практике новую городскую систему «замкнутого» цикла по раннему выявлению и учету больных ВЗК, организации и проведению им индивидуальной эффективной лечебно-профилактической помощи.