Ренальная анемия и ремоделирование сердца у больных хроническим гломерулонефритом

АД — артериальное давление

ИММ — индексированная масса миокарда

ИМТ — индекс массы тела

КДР — конечный диастолический размер

КСР — конечный систолический размер

ЛЖ — левый желудочек

ЛП — левое предсердие

ОХС — общий холестерин

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ТЗС — толщина задней стенки

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки

ФВ — фракция выброса

ХБП — хронические болезни почек

ХГН — хронический гломерулонефрит

МСНС — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах

MCV — средний объем эритроцита

Хронические болезни почек (ХБП) и связанная с ними анемия характеризуются высокой частотой развития осложнений, прежде всего сердечно-сосудистых. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о значительном влиянии ренальной анемии на развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с ХБП [1—3]. В 2012 г. KDIGO обновлены рекомендации по диагностике, клиническому ведению и лечению анемии у пациентов с ХБП [4]. Анемия наряду с артериальной гипертонией является основным, определяющим фактором высокой распространенности ССЗ при хроническом гломерулонефрите (ХГН). Развитие анемии связывают с нефросклерозом и снижением выработки эритропоэтина. Известно, что анемия наблюдается у пациентов с ХГН еще до развития азотемической стадии. Персистирующая анемия, особенно в стадии азотемии, является негемодинамическим фактором в ускорении ремоделирования сердца [5]. Накопленные за прошедшие годы результаты исследований свидетельствуют, что коррекция ренальной анемии значительно замедляет темп развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [6—9]. В связи с изложенным, а также ввиду ряда других аспектов, касающихся развития почечной и сердечной недостаточности, вопрос о возможных механизмах влияния анемии на ремоделирование миокарда интенсивно изучается.

Цель исследования — изучить характер ремоделирования сердца у больных с гипертонической формой ХГН, сопровождающегося развитием анемией.

Обследовали 60 больных с гипертонической формой ХГН.

В зависимости от наличия или отсутствия анемии пациенты разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 30 больных (19 мужчин, 11 женщин) с ХГН без анемии, во 2-ю группу — 30 больных (15 мужчин, 15 женщин) с ХГН, осложненным анемией. Средний возраст больных составил 38,4±11,0 и 37,7±8,5 года соответственно. Диагноз анемии устанавливали на основании критериев, предложенных Европейской ассоциацией нефрологов (EBPG, 2004) [10]. Критериями исключения являлись желудочно-кишечные кровотечения, метроррагии, гипотиреоидизм и алиментарные дефициты.

У всех больных определяли уровень гемоглобина в крови, количество эритроцитов, ретикулоцитов, гематокрит, концентрацию железа и холестерина. Кроме того, проводили анализ объемных показателей эритроцитов, таких как среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (MCH), средний объем эритроцитов (MCV) и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (MCHC). Трансторакальную эхокардиографию выполняли на ультразвуковом аппарате Accusson (США) по общепринятой методике [11] с определением размеров левого желудочка (ЛЖ): конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, толщина стенок ЛЖ и переднезадний размер левого предсердия (ЛП). Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по формуле R. Devereux [12].

Статистическую обработку данных проводили в среде электронных таблиц Excel и с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0. Значимость различий между группами оценивали с помощью критерия t Стьюдента (для переменных с нормальным распределением) и критерия Манна—Уитни (для переменных с непараметрическим распределением). Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение для переменных с нормальным распределением, медиана (25-й процентиль; 75-й процентиль) для переменных с непараметрическим распределением. Для выявления и оценки связи между исследуемыми показателями применяли параметрический корреляционный анализ по Пирсону. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Пациенты с анемией и без нее не различались по полу, возрасту, уровню артериального давления (АД) и холестерина в сыворотке крови (табл. 1).

Так как анемия не является одним из ранних осложнений ХГН, длительность заболевания у этих больных была больше, а соответственно СКФ — несколько ниже, чем у пациентов без анемии. У пациентов с анемией также отмечены более низкие масса тела и ИМТ, что, вероятнее всего, обусловлено начальным проявлением почечной недостаточности.

Согласно критериям деления пациентов по группам имелись достоверные различия в показателях красной крови (табл. 2).

При сравнении показателей ЭхоКГ у больных с анемией отмечалось статистически значимое увеличение размеров ЛП, КДР и КСР ЛЖ, свидетельствующее о дилатации полостей ЛП и ЛЖ у больных с анемией (табл. 3).

При корреляционном анализе у больных без анемии отмечена положительная взаимосвязь уровня АД (преимущественно ДАД), размеров полостей ЛЖ и толщины стенок и достаточно выраженная отрицательная корреляция с ФВ ЛЖ (табл. 4).

Анемия при ХГН служит неблагоприятным прогностическим фактором развития сердечной недостаточности.

В основе развития ССЗ при анемии большое значение имеет ремоделирование миокарда. Известно, что ремоделирование сердца у лиц с ХГН развивается вследствие взаимодействия нескольких факторов, среди которых анемия является одним из наиболее значимым. В литературе описано 2 основных варианта ремоделирование миокарда ЛЖ.

Первый, наиболее распространенный вариант, развивается по типу гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Установлено, что анемия — важный этиологический фактор развития ГЛЖ у пациентов с ХГН. Авторы, проводившие в Канаде крупное многоцентровое проспективное исследование, сообщают, что уменьшение концентрации гемоглобина независимо от других факторов ассоциируется с увеличением массы миокарда ЛЖ, частота которой увеличивается с появлением признаков азотемии. R. Foley и соавт. [8] при обследовании более 400 больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности обнаружили ГЛЖ у 74% пациентов. В последние годы также установлено, что частота обнаружения эксцентрической формы ГЛЖ прямо пропорциональна тяжести эритропоэтиндефицитной анемии [13, 14]. Даже до начала диализа ГЛЖ является независимым маркером риска развития ССО и может быть предвестником снижения функции сердца с новыми проявлениями сердечной недостаточности и смертности вследствие ССЗ.

Вторым возможным вариантом ремоделирования миокарда является дилатация полостей сердца. Возникающая на фоне анемии гипоксия приводит к периферической вазодилатации и снижению сосудистого сопротивления, что ведет к снижению периферического кровотока, для поддержания которого включаются механизмы вазоконстрикции не только периферических, но и почечных сосудов (как результат активации симпатической части вегетативной нервной системы), вызывая замедление кровотока и ишемию почечной паренхимы. Кроме того, увеличивается выработка антидиуретического гормона. Указанные процессы приводят к задержке жидкости в организме и гиперволемической нагрузке на миокард, а в последующем — к дилатации ЛЖ. Результаты нашего исследования также показали, что присоединение анемии у больных с гипертонической формой ХГН приводит к расширению полостей сердца до стадии ГЛЖ. Таким образом, уровень АД и анемия независимо влияют на характер ремоделирования сердца у больных с додиализной стадией ХГН.

В ряде исследований отмечено, что малокровие встречается в большинстве случаев у пациентов с III—IV стадией ХБП [15]. Стойкое снижение СКФ может приводить к неблагоприятным кардиальным исходом [16]. Со временем у лиц с гипертензивными нефропатиями также происходит снижение СКФ (лабораторный маркер поражения почки). В исследовании ARIS показано, что анемия в сочетании с умеренным снижением СКФ способствовала увеличению риска смерти, прежде всего от ССЗ [17]. В нашей работе в группе больных с анемией также отмечалось умеренное снижение СКФ, что, возможно, сыграло роль в ремоделирования миокарда ЛЖ.

Таким образом, анемия как результат проявления снижения функции почек у пациентов с гипертонической формой ХГН служит дополнительным самостоятельным фактором прогрессирования ССЗ. У больных с ХГН сочетание анемии и АГ ускоряет развитие ремоделирования сердца, что, согласно данным литературы, служит независимым предиктором клинического исхода. Оба эти фактора являются важными мишенями для терапевтического воздействия при ХГН.

У больных с гипертонической формой ХГН при присоединения анемии отмечается ремоделирования миокарда ЛЖ в виде дилатации его полостей.