Введение

В Российской Федерации, согласно Федеральному закону от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 67, п. 3, п.п. 6), все мертворожденные подлежат патолого-анатомическому вскрытию [1]. Основными задачами патолого-анатомического вскрытия тела мертворожденного являются определение причины гибели, включая основное заболевание и состояния, обусловившие наступление смерти, а также времени внутриутробной гибели [2, 3].

При подозрении на насильственную смерть и при расследовании уголовных дел, связанных с так называемым «детоубийством» (ст. 106 Уголовного кодекса Российской Федерации «Убийство матерью новорожденного ребенка»), проводят судебно-медицинскую экспертизу. Решение специальных задач: определение новорожденности, живо- или мертворожденности, продолжительности внутриутробной и постнатальной жизни, признаков насильственной и ненасильственной смерти, изучение повреждений, оценка причиненного здоровью вреда и т.д., — входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта. Судебные медики обычно имеют дело детьми, погибшими в раннем неонатальном периоде, с отсутствующими клиническими данными о родах, при этом обстоятельства дела зачастую неизвестны, подлежат уточнению и подтверждению при производстве экспертизы. Обоснование выводов эксперта о живо- или мертворожденности имеет ключевое значение для правоохранительных органов [4].

В России в рамках федерального статистического наблюдения осуществляется повсеместный учет мертворождений, а также случаев гибели новорожденных. Именно поэтому Россия входит в число стран, в которых национальная система записей актов гражданского состояния считается полноценной, с надежным определением причин смерти [5].

Снижение перинатальной смертности является глобальной задачей, поставленной перед медицинской сообществом Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Мертворождаемость входит в структуру перинатальной смертности. Целевые национальные показатели мертворождаемости, рекомендованные ВОЗ к 2030 г., должны составить 12‰ или менее мертворождений на 1000 рождений [6]. В связи с этим в мировом медицинском сообществе большое внимание вызывает проблема мертворождаемости и пути ее снижения. Возникновение медико-правовых споров в случаях внутриутробной гибели плода [7] обусловливает актуальность выбранной темы.

Цель работы — анализ литературы для выяснения разработанности темы мертворождения в историческом и актуальном аспектах.

Материал и методы

Проведены анализ и систематизация данных мировой литературы, характеризующих проблему мертворождения. Изучены научные публикации начиная с первой половины XX века до настоящего времени.

Результаты

Первые научные публикации в медицинской литературе об изучении причин и распространенности мертворождения относятся к 20—40-м годам XX века. Сложности при сравнении статистических данных мертворождения отмечали F.L. Adair и соавт. (1939), указывая на различия учета в разных странах и даже клиниках. Одновременно ставили вопрос о создании единой системы учета рождаемости. В первой половине XX века ведущим мнением в области акушерства обладал родильный госпиталь Чикаго (США), предлагавший учитывать три критерия — гестационный возраст, массу и длину плода. Жизнеспособным считался плод с массой тела 1000 г, длиной тела от 35,1 см, гестационным возрастом более 22 нед. Меньшие росто-весовые показатели и срок беременности относили к «аборту» или к «преждевременному» плоду. Нижней границы для учета мертворождения не было установлено, поэтому статистические данные значительно различались [8]. Согласно представленному исследованию, в 1922 г. в США насчитывалось 40 мертворождений на 1000 живорождений, при этом выраженной динамики снижения через 12 лет не отмечалось — в 1934 г. имелось 38 мертворождений на 1000 живорождений.

В ряде научных публикаций первой половины прошлого века отмечена значительная распространенность сифилиса среди беременных и родильниц, являвшегося причиной мертворождения [8—10]. В отдельных клиниках сифилис как причина внутриутробной гибели занимал 4-е место [11]. Активное дородовое наблюдение беременных и превентивное лечение венерических заболеваний позволило в последующем уменьшить неблагоприятные исходы. Повсеместное внедрение во врачебную практику обязательной серологической диагностики сифилиса, широкий спектр антибиотикотерапии способствовали значительному сокращению внутриутробного инфицирования в результате этой инфекции. На сегодняшний день упоминание о сифилисе как о факторе мертворождения имеет место в единичных публикациях [12].

В работе B.S. William (1928) приведен анализ перинатальной смерти в Чикагской больнице (США) за период с 1919 по 1926 г., который подчеркивал важность патолого-анатомического вскрытия мертворожденных и умерших новорожденных с целью определения причины смерти. В указанной работе внимание привлекает тот факт, что среди 107 (100%) мертворождений имело место большое число случаев интранатальной и антенатальной гибели — 60 (56%) и 47 (44%) соответственно [13].

Основными причинами мертворождения являлись предлежание плаценты, эклампсия, выпадение пуповины, преждевременное отслойка нормально расположенной плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи, врожденные пороки развития, родовой травматизм [8, 13]. Причиной родовой травмы с внутричерепными кровоизлияниями, по мнению ряда авторов, являлось применение акушерских пособий и щипцов [9, 10, 13]. В работе T. B. Sellers и соавт. (1937) решением проблемы родового травматизма представлено рациональное ведение естественных родов и обоснованное применение операции кесарева сечения [14].

В обзорных статьях первой половины XX века подчеркивалась необходимость врачебного наблюдения в период беременности с целью выявления патологии как фактора снижения мертворождения и неонатальной смерти, необходимость всестороннего обучения врачей и акушерок в целях профилактики мертворождения, родовой травмы и послеродовых инфекций у родильниц [8—10].

Хотелось бы обратить внимание на то, что вопрос ответственности врача за гибель плода беспокоил врачей на протяжении всего анализируемого периода. В научных публикациях вековой давности подчеркнута сложность решения этого вопроса, что обусловлено необходимостью полного и всестороннего разбирательства, учета врожденной патологии, недоношенности, уровня подготовки врача акушера-гинеколога [10, 11, 14].

Особый интерес привлекла научная публикация J.M. Smellie (1935), в который представлены результаты работы коронеров Бернингейма (Великобритания) по исследованию трупов мертворожденных и умерших новорожденных [15]. Термин «ко́ронер» буквально означает «представитель интересов Короны» (от лат. custos placitorum coronae). Применительно к Великобритании ко́ронером являлся и является выборное местными органами власти должностное лицо, специально расследующее случаи наступления смерти, имеющие криминальные обстоятельства (например, подозрение в насильственных действиях, убийства или самоубийства) либо произошедшие внезапно в общественных местах [16]. В статье прошлого века отмечалось, что коронерскому вскрытию подлежали трупы мертворожденных и умерших новорожденных при родах на дому, когда отсутствовали врач и акушерка или имелось подозрение на преступление. Все исследуемые трупы детей были установлены как жизнеспособные (без уточнения росто-весовых показателей). Основной причиной мертворождения было определено отсутствие самостоятельного дыхания. В некоторых случаях при вскрытии у новорожденных были обнаружены разрывы и надрывы твердой мозговой оболочки с кровоизлияниями, но признаны как недостаточные для развития летального исхода. При вскрытии новорожденных, умерших в раннем неонатальной периоде, причиной смерти являлась асфиксия.

Еще в 1935 г. J.M. Smellie поднимал вопрос о необходимости тщательного вскрытия мертворожденного и умерших новорожденных с обязательным микроскопического исследования легких как важного метода посмертной диагностики патологических состояний [15]. В современное время в серии публикаций профессора, д.м.н. И.Ю. Макарова и соавт. вновь ставится вопрос необходимости полноты и качества коронерских аутопсий, с забором тканей и жидкостей для лабораторных гистологических и токсикологических исследований [16—18].

Таким образом, при анализе мировой литературы о мертворождении вековой давности можно выделить несколько важных вопросов:

— отсутствие единой системы учета критериев мертворождения;

— высокая частота мертворождения в результате внутриутробного инфицирования сифилисом;

— значительное количество интранатальной гибели плода, в том числе в результате применения акушерских пособий и щипцов;

— редкое проведение вскрытий плодов и умерших новорожденных;

— важность ведения беременных в дородовый период;

— необходимость всестороннего обучения врачей и акушерок в целях профилактики мертворождения и родового травматизма.

Указанный перечень проблем во многом подтверждает теорию «цикличности» истории, поскольку часть из них являются актуальными и сегодня.

К исследованиям мертворождения во второй половине XX века присоединились специалисты разных стран и континентов (Индия, Япония, Уганда и др.). Но проблемы оставались прежними — сложность диагностики причин смерти, необходимость стандартизации статистических показателей перинатальной смертности, редкость проведения аутопсий мертворожденных в странах с низким уровнем дохода, важность дородового наблюдения беременных и перинатальной помощи [19—21].

Сегодня ВОЗ определяет «мертворождение как смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери независимо от продолжительности беременности». Соответственно в качестве критериев мертворождения указано «отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры» [6].

Анализ обстоятельств и клинических особенностей мертворождения и неонатальной смертности является стандартной практикой в родильных и педиатрических больницах во всем развитом мире. Однако и в настоящее время имеются большие различия в определениях, методах анализа и системах классификации между странами [22]. В одних странах критерием для регистрации и, соответственно, отражения в статистических формах используется только срок беременности, на котором произошло мертворождение: например, в Индии — не менее 28 нед, в Великобритании — не менее 24 нед, в Японии — не менее 20 нед. В других странах учитывается только масса тела при рождении: в Германии и провинции Квебек в Канаде — 500 г и более. В большинстве стран мира учитывают два показателя: срок беременности и массу тела мертворожденного, которые также отличаются в разных странах [23].

В Российской Федерации с 2012 г., согласно приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи», мертворождением считается отделение плода от организма матери при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения, которое подлежит государственной регистрации на основании медицинского свидетельства о перинатальной смерти [24]. До этого медицинские свидетельства о перинатальной смерти оформлялись в случаях мертворождения при сроке беременности 28 нед и более при массе тела 1000 г и более.

Вышеуказанные различия критериев национальных систем регистрации мертворожденных ограничивают возможности международных сравнений и получение обобщенных показателей. Тем не менее высокие показатели мертворождаемости отмечены в Индии, Пакистане, Нигерии, Сьерра-Леоне [25, 26]. При этом общее ежегодное количество мертворожденных в мире рассчитывается путем специальных методов статистики. По оценкам, в 2015 г. 2,6 млн младенцев родились мертвыми, что на 19% меньше, чем в 2000 г. Большинство всех мертворождений (98%) происходит в странах с низким и средним уровнем дохода, 77% — в Южной Азии и странах Африки к югу от Сахары [27].

В Российской Федерации в 2010 г. общее количество мертворожденных и показатель мертворождаемости составляли 8300 наблюдений и 4,49‰ соответственно [28]. В 2012 г. в связи с введением ныне действующих критериев рождения общее количество мертворожденных и показатель мертворождаемости возросли соответственно до 12 142 случаев и 6,34‰ [29]. С 2012 г. благодаря совершенствованию оказания социальной и медицинской помощи беременным отмечается тенденция ежегодного снижения уровней мертворождения с небольшим подъемом в период пандемии COVID-19 [30].

В России показатель мертворождаемости низкий, в 2023 г. он составил 5,4‰. В 2022 г., по данным Росстата, антенатальная гипоксия плода фигурировала в 80,1% среди причин мертворождения, врожденные аномалии развития и хромосомные нарушения — в 6,9% и интранатальная гипоксия — в 5,4% [23].

Создание эффективной системы охраны здоровья женщин во время беременности и родов имеет решающее значение для предотвращения внутриутробной, в частности интранатальной гибели плода. По данным современной мировой литературы, в странах с высоким уровнем дохода показатели мертворождаемости ежегодно снижаются, при этом антенатальная гибель плода превалирует над интранатальной: 97% случаев мертворождения происходит до родов и примерно 30% происходит до 28 нед беременности [31—33].

При этом в странах с низким и среднем уровнем дохода более половины мертворождений происходит во время родов, в результате интранатальной гипоксии (например, 50,7% в Сьерра-Леоне — Западная Африка [26], 57,1% во Французской Гвиане — Южная Америка [12], 59,3% в Южной Азии [34]).

Согласно данным литературы, наиболее частой причиной мертворождения является патология последа [35—38]. Поражения плаценты, несомненно, лежат в основе нарушений функционирования системы «мать—плацента—плод», способствующих, а в ряде случаев являющихся причиной антенатальной и интранатальной гибели плода и, соответственно, мертворождения. Чаще всего при внутриутробной гибели плода в плаценте определяются признаки воспаления, тромбоз или ретроплацентарная гематома вследствие отслойки плаценты [36].

В развитых странах большинство случаев мертворождения связано с инфекцией недоношенного плода. В Российской Федерации снижение нижней границы срока гестации с 28 до 22 нед при регистрации мертворожденных привело к увеличению общего количества мертворожденных (на 38,0% в 2015 г. по сравнению с 2010 г.), а также числа осложнений со стороны последа (на 66,7%) и частоты хориамнионита (на 54,6%). При этом относительная доля всех осложнений со стороны плаценты повысилась на 21,4%, а доля хориамнионита как состояния, обусловившего гибель плода, — на 92,9% [37]. Наличие воспалительных заболеваний половых путей и восходящее инфицирование закономерно может осложниться развитием хориоамнионита и преждевременных родов. Диагностика такой внутриутробной инфекции происходит преимущественно ретроспективно путем микроскопического изучения препаратов плаценты, плодных оболочек и пуповины. Течение хориоамнионита может осложниться тромбозом и последующим некрозом капилляров ворсин и сосудов пуповины, преждевременной отслойкой плаценты и ретроплацентарной гематомой. У плода могут развиться врожденные инфекционные заболевания, включая пневмонию и сепсис. Хориамнионит следует рассматривать как грозное осложнение беременности и родов.

Изменение критериев регистрации мертворожденных в Российской Федерации с 28 до 22 нед привело не только к увеличению абсолютных значений общего количества мертворождений, но и частоты отслойки плаценты (на 54,6% в 2014 г. по сравнению с 2010 г.) в свидетельствах о перинатальной смерти [38]. Преждевременная отслойка плаценты с нарушением более ½ поверхности плаценты закономерно приводит к гибели плода от острой гипоксии и чаще отмечается в случаях интранатальной гибели плода по сравнению с антенатальной.

В литературе в качестве еще одной причины гибели плода фигурирует так называемая плацентарная недостаточность, которая характеризуется неадекватным ремоделированием или патологией спиральных артерий, приводящих к маточной-плацентарной сосудистой недостаточности. Аномалии развития и поражения пуповины (истинные узлы, стриктуры, гиперизвитость, аномалия прикрепления, в том числе оболочечное прикрепление пуповины) также могут обусловить внутриутробную гибель плода, преимущественно на поздних сроках беременности.

На сегодняшний день известными факторами риска мертворождения признаны: возраст матери (молодой и пожилой), высокий индекс массы тела матери до беременности, курение во время беременности, бесплодие в анамнезе, многоплодные роды, искусственное зачатие, предыдущие мертворождения, гипертония, сахарный диабет (тип 1, тип 2 и гестационный сахарный диабет), заболевания щитовидной железы, болезни сердца, почек, этническая принадлежность матери. При этом ожирение и курение во время беременности являются потенциально устранимыми факторами [35].

Сложности в поддержании низкого уровня мертворождения и младенческой смертности в странах с высоким уровнем дохода связаны с увеличением деторождения в позднем репродуктивном возрасте, все более частом использовании вспомогательных репродуктивных технологий, ростом числа случаев многоплодной беременности, увеличением беременных женщин со сложными соматическими заболеваниями. Внутриутробные вмешательства при сложных аномалиях плода и более низкий порог гестационной жизнеспособности могут влиять на перинатальную смертность.

Бесплатность, общедоступность и хорошо организованная структура здравоохранения являются ключом к обеспечению непрерывного ухода за женщинами и новорожденными, и формированию низких показателей перинатальной смертности.

Необходимо подчеркнуть, что социально-экономические факторы влияют на показатели мертворождения и перинатальной смертности. В исследовании A. Cheung и соавт. (2022) установлена взаимосвязь между высоким уровнем внутреннего валового продукта, низким показателем рождаемости, высоким уровнем охвата высшими учебными заведениями, высокой плотностью населения, широким охватом персональными компьютерами женщин репродуктивного возраста и низкими показателями мертворождения и перинатальной смертности в целом [34].

Особенности исследования мертворожденных и трупов детей разного возраста изложены в монографиях, методических рекомендациях и научных публикациях по патологии детского возраста, включая перинатальный период, а также по судебной медицине [39—43]. В целом в мире, в том числе в Российской Федерации, приоритет в проведении вскрытий мертворожденных принадлежит врачам-патологоанатомам. Более того, определение давности внутриутробной гибели плода основано на результатах патолого-анатомического исследования гистологических препаратов органов мертворожденного [3].

Перспективным методом посмертного исследования тела мертворожденного и умершего новорожденного в настоящее время является проведение посмертной компьютерной и магнитно-резонансной томографии [2, 44, 45].

Заключение

На сегодняшний день в судебно-медицинской практике необходимо актуализировать особенности проведения первичного судебно-медицинского исследования трупа мертво- и живорожденного с учетом современных знаний в области патологической анатомии, акушерства и гинекологии, неонатологии. Важно понимать, что в странах с высоким уровнем жизни имеются низкие показатели неблагоприятных перинатальных исходов, но это обстоятельство не исключает возможности возникновения медико-правовых споров. В рамках проверочных материалов и судебных (уголовных и гражданских) дел проводятся комиссионные судебно-медицинские экспертизы о правильности ведения беременности и родов. Целесообразно разработать единый подход при проведении судебно-медицинских экспертиз о привлечении медицинских работников за профессиональные правонарушения в акушерско-гинекологической практике с учетом рассмотренных особенностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.