С расширением оперативных вмешательств в пластической хирургии возрастает закономерная потребность в предотвращении развития разного рода осложнений, в том числе возникает необходимость в профилактике летальных исходов. По данным международного общества пластических хирургов ISAPS, в 2019 г. во всем мире было проведено около 11,36 млн пластических операций, что на 7,1% больше, чем в 2018 г., и на 20,6% больше, чем в 2015 г. [1, 2]. Для предупреждения летальных исходов в пластической хирургии необходимо изучение структуры и причин летальности.
Какие-либо статистические данные, отражающие летальность, связанную с проведением оперативных вмешательств в эстетической пластической хирургии, в России отсутствуют. Это обусловлено в том числе тем, что в сводных отраслевых отчетах по форме №42 [3] не предусмотрено разделов, отображающих сведения о летальности в результате проведения оперативных вмешательств в пластической хирургии. Также указанные сведения отсутствуют в отчетах Федеральной службы государственной статистики [4]. Кроме того, непосредственно среди пластических хирургов не ведется какой-либо общей учетности осложнений, в том числе летальных, что объясняется спецификой эстетической пластической хирургии, в которой в подавляющем большинстве случаев оперативные вмешательства проводятся в негосударственных медицинских учреждениях и отсутствует иерархия отчетной подчиненности.
Общие статистические данные о летальности в пластической хирургии, ее структуре и причинах отсутствуют и в зарубежных странах. Исследования причин смерти в области пластической хирургии за рубежом преимущественно направлены на предупреждение летальных исходов. Ряд пластических хирургов [5], проводивших общую оценку безопасности в эстетической хирургии, считают, что факторами, влияющими на предупреждение летальных исходов (так же, как и иных осложнений), являются качество дооперационного обследования пациентов (полнообъемные субъективные и объективные данные, лабораторные и инструментальные обследования); единообразие подготовки и квалификации хирургов; используемая конкретная технология, т.е. методика проведения оперативного вмешательства.
Несмотря на отсутствие единой статистики по летальным исходам пациентов пластических хирургов, в зарубежных источниках приведены немногочисленные исследовательские данные по отдельным причинам смерти в совокупности с отдельными видами определенных оперативных вмешательств.
По данным американских исследователей [6, 7], венозная тромбоэмболия является первоочередной причиной смерти всех хирургических пациентов, при этом такая смерть относится к предотвратимым.
Анализ данных Американской ассоциации аккредитации амбулаторных хирургических учреждений за 10-летний период для оценки безопасной хирургической практики в их аккредитованных учреждениях показывает, что смертность, связанная с венозными тромбоэмболиями после абдоминопластики, составляет до 1:13 126 [8], при увеличении ягодиц методом липосакции возникновение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет 1:20 000 [9], при липосакции других областей тела — 1,3:50 000 [10].
Службой Global survey был проведен анонимный онлайн-опрос 4843 пластических хирургов по всему миру. Анализ данных опроса был выполнен Образовательным и исследовательским фондом эстетической хирургии (Aesthetic Surgery Education and Research Foundation, ASERF), в том числе с целью определить частоту фатальной и нефатальной эмболии жировой ткани, связанной с трансплантацией ягодичной жировой ткани. Дополнительные данные о заболеваемости и смертности были собраны в ходе конфиденциальных интервью с пластическими хирургами и судмедэкспертами, публичных запросов на отчеты о вскрытии в США и через Американскую ассоциацию аккредитации амбулаторных хирургических учреждений (AAAASF). Необходимо отметить, что в опросе приняли участие всего 14% (692) хирургов). Врачи сообщили о 32 (0,017%) летальных исходах из проведенных 198 857 случаев пересадки ягодичного жира. Таким образом, по данным указанного исследования, летальность при выполнении липофилинга ягодиц составляла 1:3448. Согласно обновленным данным ASERF (BBL Survey), в 2019 г. летальность достигала 1:14 952 [11].
При этом A. Conde-Green и бразильское общество пластических хирургов провели в 2018 г. собственное исследование, которое показало летальность при выполнении липофилинга ягодиц 1:20 000 [12]. Таким образом, в статистических данных о летальности в результате липофилинга ягодиц имеется существенная разница, что может быть связано в том числе с механическими и тактическими ошибками при расчете статистики, которые изначально привели к завышению числа летальных исходов в результате оперативных вмешательств [13].
Цель работы — изучение случаев летальных исходов, связанных с оперативными вмешательствами в эстетической пластической хирургии за период с 2010 по 2022 г., и анализ выявленных при производстве судебно-медицинских экспертиз по случаям летальных исходов дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП).
Материал и методы
Были проанализированы данные о летальности, связанной с оперативными вмешательствами в эстетической пластической хирургии, которые собирали по архивным заключениям эксперта (судебно-медицинские экспертизы трупа, комиссионные судебно-медицинские экспертизы по материалам врачебных дел, заключения специалиста), а также по судебным актам. Кроме того, проводили опрос пластических хирургов, в практике которых имели место неблагоприятные исходы. Использовали и анализировали информацию официальных региональных сайтов Министерства здравоохранения и Следственного комитета Российской Федерации.
Применены метод анализа документов, наукометрический, сравнительно-аналитический и статистический методы.
Результаты и обсуждение
Установлено, что в России за период с 2010 по 2022 г. имело место не менее 36 случаев наступления смерти (31 женщина, 5 мужчин), связанных с проведением оперативных вмешательств в области эстетической пластической хирургии. В 20 (55,5%) из указанных случаев были изучены заключения эксперта, при этом по каждому из случаев было проведено как минимум две экспертизы (судебно-медицинская экспертиза трупа и комиссионная судебно-медицинская экспертиза по материалам дела), в 4 случаях были проведены повторные комиссионные экспертизы. В одном из сложных клинических случаев было проведено 5 судебно-медицинских экспертиз. Таким образом, в общей сложности было изучено 26 комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
В 11 (30,5%) из 36 случаев были исследованы судебные акты (приговоры и решения судов), в которых содержались выдержки с информацией, необходимой для достижения целей настоящего исследования. Таким образом, в 31 (86%) случае имелась достоверная (полностью либо частично) информация о возрасте пациентов, зонах оперативного вмешательства, виде оперативного вмешательства, времени наступления ухудшения состояния, причине смерти и времени ее наступления, установленных ДОМП, наличии или отсутствии причинно-следственной связи между возможными ДОМП и летальным исходом.
В 5 (14%) случаях из 36 сведения были собраны методом опроса, а также информация получена из сети Интернет, в связи с чем часть информации не может являться подтвержденной и достоверной, можно лишь с уверенностью утверждать, что имел место факт наступления смерти, связанной с оперативным вмешательством в эстетической пластической хирургии.
По возрастным группам в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения 24 (66,7%) пациента относились к молодой группе (возраст до 44 лет), 10 (27,8%) пациентов — к группе среднего возраста, 2 (5,5%) пациента — к пожилой возрастной грппе. При этом возраст самого молодого пациента составлял 22 года, самого пожилого — 62 года.
Также был проведен анализ по двум важным критериям: 1) по анатомическим зонам воздействия во время одного оперативного вмешательства и 2) по виду оперативного вмешательства, в том числе при симультанных операциях.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что в 26 случаях пациентам были проведены вмешательства в одной анатомической зоне, в 5 случаях — в двух анатомических зонах, по 2 случая приходились на четыре и пять анатомических зон, и в одном случае область оперативного вмешательства не установлена.
В 35 случаях было выполнено 39 оперативных вмешательств (с учетом комбинированного их выполнения). Наибольшее число летальных исходов встречалось при выполнении оперативных вмешательств на туловище (оперативные вмешательства на молочных железах были включены в другую группу), при этом в 10 (28,5%) случаях была выполнена липосакция; распределение по другим видам операций представлено в табл. 1.
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств
| Вид операции | Число операций, абс. |
| Оперативные вмешательства на туловище (за исключением молочных желез) | |
| Липосакция передней брюшной отдельно или в совокупности с абдоминопластикой | 5 |
| Липосакция нескольких зон туловища с липофилингом ягодичных областей | 2 |
| Липосакция нескольких зон туловища без липофилинга ягодичных областей | 3 |
| Абдоминопластика | 3 |
| Операции на лице | |
| Ринопластика либо риносептопластика | 5 |
| Иные оперативные вмешательства (SMAS, круговая подтяжка, коррекция височной зоны, коррекция средней трети, коррекция подбородка, блефаропластика) | 7 |
| Операции на молочной железе | |
| Эндопротезирование | 3 |
| Маммопластика с протезированием | 1 |
| Маммопластика без протезирования | 6 |
| Отдельные виды оперативных вмешательств | |
| Отопластика | 1 |
| Иссечение рубцов | 1 |
| Операции на половых органах | 1 |
| Нитевой лифтинг (лицо) | 1 |
Результаты проведенного исследования показали многообразие основных причин смерти (табл. 2), а зачастую — объективное отсутствие возможности ее установить как на этапе судебно-медицинского исследования трупа, так и в процессе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз с привлечением в состав экспертных комиссий врачей клинических специальностей высокого уровня (пластических хирургов, хирургов общего профиля, анестезиологов-реаниматологов, патологоанатомов, инфекционистов, клинических фармакологов). При этом выводы разных экспертиз в отношении основных причин смерти могли кардинально отличаться друг от друга, в связи с чем в настоящем исследовании, по мнению автора, были использованы выводы из наиболее обоснованных и аргументированных экспертиз.
Таблица 2. Основные причины смерти в эстетической пластической хирургии
| Основная причина смерти | Число случаев, абс. |
| ТЭЛА | 7 |
| Токсическая реакция (действие) лидокаина без превышения, либо с незначительным превышением дозировок | 4 |
| Отравление лидокаином (подтвержденное клинически и лабораторно) | 3 |
| Аллергическая реакция | 2 |
| Кардиомиопатия, миокардит | 2 |
| Гипоксия головного мозга во время оказания анестезиологического пособия | 1 |
| Кровотечение, аспирация кровью | 1 |
| Жировая эмболия | 1 |
| Злокачественная гипертермия генетически обусловленная | 1 |
| Обильная кровопотеря | 1 |
| Множественные некрозы в местах оперативных вмешательств | 1 |
| Травма внутренних органов брюшной полости | 1 |
| Флегмона, септический шок | 1 |
| Токсическое действие пропофола в совокупности с отравлением лидокаином | 1 |
| Тромбоз магистральных артерий головного мозга | 1 |
| В анализируемых материалах данные о причине смерти отсутствовали | 4 |
| Имеющиеся клинические и морфологические данные о причине смерти были противоречивы | 4 |
Наиболее частой причиной смерти являлась ТЭЛА, которая встретилась в 7 (19%) случаях, также в 7 (19%) случаях смерть была связана с применением лидокаина (токсическое действие лидокаина без превышения либо с незначительным превышением дозировок; отравление лидокаином).
В отношении ТЭЛА как основной причины смерти необходимо отметить, что она явилась причиной смерти у женщин разного возраста: 3 случая — женщины 28 и 38 лет, 5 случаев — средняя возрастная группа. В 3 случаях из 7 у пациентов была проведена абдоминопластика, при этом только в одном она являлась изолированной операцией, в другом случае абдоминопластика была выполнена с липосакцией, в третьем было выполнено симультанное оперативное вмешательство на двух анатомических зонах — абдоминопластика и блефаропластика. В 2 случаях были применены оперативные вмешательства на молочных железах (маммопластика с эндопротезированием и без него), и еще в 2 случаях — комплексные оперативные вмешательства на лице.
При летальных исходах в результате ТЭЛА в 6 случаях из 7 ухудшение состояния пациентов возникло либо на 2-е сутки, либо через несколько часов после оперативного вмешательства, смерть наступила на 2-е послеоперационные сутки. И только в одном случае смерть наступила непосредственно сразу после оперативного вмешательства.
При проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз при смертельных исходах в результате ТЭЛА в 2 случаях из 7 были установлены ДОМП в виде отсутствия профилактики тромбоэмболических осложнений, а также установлена причинно-следственная связь с наступлением смерти. В 2 случаях были установлены недостатки в виде ненадлежащего ведения медицинской документации — полное или частичное отсутствие врачебных записей, в том числе отсутствие листов назначений лекарственных средств. Недостатки ведения медицинской документации не позволили объективно подтвердить либо исключить ДОМП в виде отсутствия профилактики ТЭЛА и, соответственно, не позволили высказаться о наличии или отсутствии причинной связи между возможным ДОМП и наступлением смерти от ТЭЛА. В 2 случаях профилактика тромбоэмболических осложнений проводилась, ДОМП комиссиями экспертов установлено не было. В одном случае данные о проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы отсутствовали.
Результаты исследования всех случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, направленного на выявление и анализ ДОМП при производстве судебно-медицинских экспертиз, представлены в табл. 3.
Таблица 3. Дефекты оказания медицинской помощи
| ДОМП | Число случаев | |
| абс. | % | |
| ДОМП установлены | 20 | 55,5 |
| ДОМП отсутствовали | 6 | 16,7 |
| Установить наличие или отсутствие дефектов не представилось возможным в связи с ненадлежащим ведением мед. документации | 5 | 13,9 |
| Отсутствие информации о ДОМП | 5 | 13,9 |
Среди 20 случаев, в которых имелись ДОМП, диагностические недостатки встретились в 15 (75%). К причинам диагностических дефектов следует отнести недооценку состояния пациентов на дооперационном этапе, отсутствие диагностики смертельно опасного осложнения, отсутствие анестезиологического динамического контроля в процессе оперативного вмешательства, отсутствие динамического контроля за пациентом в раннем послеоперационном периоде. ДОМП на лечебном этапе были зафиксированы в 18 (90%) случаях из 20. К лечебным дефектам были отнесены технически неправильное выполнение оперативного вмешательства, дефекты проведения анестезиологического пособия, организационно-тактические недостатки.
К отдельной группе выявленных ДОМП необходимо отнести недостатки, редко встречающиеся при оказании медицинской помощи при вмешательствах в других медицинских специализациях, а именно — оказание медицинской помощи в ненадлежащем месте и ненадлежащими лицами, т.е. медицинская помощь по пластической хирургии была оказана либо в помещениях, не предназначенных и не подготовленных для данного вида медицинских манипуляций, либо лицами, не имеющими надлежащей подготовки по пластической хирургии, либо отмечалась совокупность этих факторов. В указанную группу ДОМП было отнесено 6 (30%) случаев.
Таким образом, в 20 случаях летальных исходов было установлено 39 ДОМП, из чего следует, что в каждом случае в среднем имело место около двух дефектов. Причинно-следственная связь между установленными ДОМП и наступившим летальным исходом была установлена в 18 (90%) случаях из 20.
Заключение
Результат анализа данных в период с 2010 по 2022 г. по 36 смертельным исходам в 19% случаев выявил наиболее частую причину смерти в виде ТЭЛА, что совпадает с результатами зарубежных исследований. Другой часто встречающейся причиной смерти (19%) было токсическое воздействие лидокаина (эта причина смерти не упоминается в зарубежных исследованиях), что свидетельствует о необходимости тщательного контроля при применении анестезии во время оперативных вмешательств в эстетической пластической хирургии.
В 55,5% случаев при производстве судебно-медицинских экспертиз были установлены ДОМП, при этом в каждом случае в среднем имело место около двух ДОМП. Причинно-следственная связь между установленными недостатками оказания медицинской помощи и наступившим летальным исходом была установлена в 18 (90%) случаях из 20. Из них в 30% случаев были достоверно установлены ДОМП, которые крайне редко встречается в иных хирургических специализациях, — оказание медицинской помощи в ненадлежащем месте и ненадлежащими лицами. Выявление это группы ДОМП указывает на необходимость тщательного контроля соответствующими компетентными организациями за оказанием медицинской помощи по профилю пластическая хирургия.
В настоящее время как в российской, так и зарубежной официальной статистке не предусмотрен единый системный сбор сведений о смертельных случаях, связанных с оперативными вмешательствами в области эстетической пластической хирургии, что затрудняет изучение структуры и причин летальности в этой области. Возможность проведения анализа причин летальности, связанной с оперативными вмешательствами в пластической хирургии, объективно позволит выработать единые подходы к производству комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с недостатками оказания медицинской помощи в пластической хирургии.
Изучение структуры и причин летальности в этой области необходимо также с точки зрения профилактики осложнений при оказании медицинской помощи в эстетической пластической хирургии, в том числе заканчивающихся неблагоприятными (летальными) исходами.
Для изучения и установления смертельных исходов, анализа структуры и причин смертности в эстетической хирургии считаем целесообразным разработать опросник для пластических хирургов и судебно-медицинских экспертов, касающийся летальных исходов в пластической хирургии, аналогичный широко применяемым в зарубежной научно-практической деятельности опросникам, который будет являться важной формой сбора необходимой информации.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.