Внезапная смерть (ВС) среди лиц молодого возраста является актуальной проблемой для всего медицинского сообщества. Отсутствие современной и своевременной диагностики для выявления скрытых причин ее наступления и провоцирующих факторов становятся основополагающими в росте смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди лиц молодого возраста. Вопросы диагностики ВС при ССЗ, протекающих скрыто у относительно здоровых лиц в условиях возникновения не до конца изученных провоцирующих факторов, до настоящего времени остаются малоизученными. Наиболее важно понимать причины, способствующие ее наступлению у молодых (до 35 лет включительно) и относительно здоровых лиц. Как правило, у них отсутствуют заболевания и состояния, способствующие ее наступлению, ВС может быть первым и единственным проявлением болезни сердца, поэтому важно выделить группы риска и установить факторы, провоцирующие наступление ВС, что может явиться основой для улучшения диагностики заболеваний сердца у молодежи и профилактики летального исхода [1—10].

Цель работы — изучить частоту и структуру ВС среди лиц до 35 лет в Тульской области с учетом влияния медико-социальных факторов региона.

Материал и методы

Изучены статистические данные за 2018—2020 гг. из Бюро судебно-медицинской экспертизы Тульской области в отношении лиц, внезапно умерших от ССЗ в возрасте до 35 лет, и информация из годовых статистических сборников за 2008—2020 гг. Федеральной службы государственной статистики на сайте Федеральной Службы государственной статистики https://rosstat.gov.ru/. Создана база данных, сведения из которой обработаны методом вариационной статистики в программе Microsoft Excel 2016, определен удельный вес ВС от ССЗ в динамике относительно общего объема ненасильственной смерти. Методом аппроксимации исключены годы с недостоверными данными за изучаемый период. Проведен непараметрический анализ исходных данных, осуществлена кластеризация и визуализация на основе следующих параметров исходной выборки: «уровень смертности от ССЗ в структуре ненасильственной смерти», «заболеваемость» и «численность населения», «численность врачей на 10 тыс. населения», «количество койко-мест на 10 тыс. населения», «мощность (число посещений в смену) амбулаторно-поликлинических организаций». Определены корреляционные зависимости между уровнем смертности от ССЗ по Форме 42 и указанными показателями социально-экономического состояния региона.

Тульская область — представитель малых субъектов Российской Федерации (с населением менее 2 млн человек) [8], характеризуется высокой распространенностью ВС, заметно превышая аналогичный средний показатель по стране. Схожая ситуация наблюдается и в иных малых субъектах Российской Федерации (например, Белгородская, Кировская, Курская области) (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости ВС за 2008—2020 гг. в малых субъектах Российской Федерации.

ВС занимает лидирующую позицию среди всех причин ненасильственной смерти среди лиц 35 лет и младше, демонстрируя устойчивый рост: в 2018 г. этот показатель составил 43,14%, в 2019 — 45,03%, в 2020 — 46,45% соответственно. Этот показатель за указанный период значительно опережает средний уровень смертности от заболеваний органов пищеварения — 22,01%, дыхания — 11,57%, заболеваний нервной системы — 7,46%, онкологии — 4,29%.

Уровень ВС среди лиц 35 лет и младше превысил показатели прошлого десятилетия: в 2008 г. он составлял 0,91%, в 2009 г. — 0,87%, а в 2018 г. достиг 1,63% (65 человек), в 2019 — 1,69% (77 человек), в 2020 — 2,14% (99 человек) соответственно (всего 241 случай) от всех случаев ненасильственной смерти. Согласно данным литературы ВС от ССЗ в возрасте 35 лет и моложе составляет 1—2% всех случаев ненасильственной смерти [1—4, 6—10]. Однако, учитывая снижение численности населения почти на 26 000 человек(1,75%), в том числе в связи с миграцией молодежи [8], можно говорить о росте распространенности этой причины смерти среди лиц молодого возраста в Тульской области.

Среди умерших во всех возрастных группах преобладают лица мужского пола (в среднем — 74,93%), что согласуется с литературными данными [1—13], за исключением детей до года: 57% умерших от патологии сердечно-сосудистой системы составляли девочки.

По возрастным группам установлено следующее распределение: 31—35 лет — 154 человека (24 женщины, 130 мужчин), 26—30 лет — 52 человека (9 женщин, 43 мужчина), 21—25 лет — 22 случая (4 женщины и 18 мужчин), в возрасте от года до 20 лет — 6 человек (2 девочки 1,9 и 9 лет и 4 юношей 16—20 лет), дети до года — 7 случаев (4 девочек и 3 мальчика).

143 человека являлись местными жителями, остальные были зарегистрированы в иных регионах или не имели регистрации, 43 являлись городскими жителями, остальные проживали в сельской местности. У 16 умерших (13 мужчин и 3 женщин) имелось высшее или неполное высшее образование, среднее профессиональное имелось у 16 человек (14 мужчин и 2 женщины), общее среднее (полное и неполное) образование имелось у 57 человек (13 женщин и 44 мужчин).

В 192 случаев смерть наступила дома, в 39 — в другом месте (согласно обстоятельствам, указанным в Актах: в жилом помещении не по месту фактического проживания, на работе или учебе, в общественном и личном транспорте, в магазине, на прогулке), в 10 — в стационаре или машине скорой медицинской помощи.

Период, прошедший с момента ухудшения состояния до наступления смерти, в 132 случаях отмечен в пределах 2 сут (от 5 мин до 2 сут) при следующих заболеваниях: острый миокардит (до суток), субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной или базилярной артерии, внутримозговое кровоизлияние (от нескольких минут до 1 сут), острая ишемическая болезнь сердца (от 30 мин до 1 сут), легочная эмболия (5—10 мин), алкогольная и иные кардиомиопатии, пороки сердца (3 ч — 2 сут). В остальных случаях время не указано либо период измерен в годах. При этом длительность ухудшения состояния не подтверждена медицинскими документами и скорее отражает ориентировочные сроки развития патологического процесса (ишемической болезни сердца, кардиомиопатии), который протекал бессимптомно и манифестировал в форме ВС.

Отметим, что из 10 человек, обратившихся за медицинской помощью, 8 имели высшее или неполное высшее образование, 1 — среднее профессиональное, еще один из обратившихся на момент смерти был малолетним и находился в стационаре.

В структуре ВС лиц молодого возраста в 2018—2020 гг. преобладали различные кардиомиопатии (186 случаев), из них — 2 случая ишемической кардиомиопатии (мужчины 30 и 32 лет) и 1 — дилятационной (мужчина, 32 года), 3 — неуточненная кардиомиопатия (2 мужчин по 33 года и 1 — 24 года), и 73 случая другой кардиомиопатии, в остальных 107 случаях установлен диагноз алкогольной кардиомиопатии. Возраст умерших от алкогольной и другой кардиомиопатии колебался от 20 до 35 лет, этот показатель оставался стабильным на протяжении 2018—2020 гг. и составлял около 45% всех случаев ВС. В 12 случаях установлен диагноз острой ИБС (мужчины возрасте от 18 до 35 лет), в 4 — хронической ИБС (мужчины, возраст 32—33 года), в 5 — атеросклеротической болезни сердца (мужчины, возраст 23—35 лет), в том числе у 1 мужчиныв сочетании с сахарным диабетом. Полученные данные отличаются от показателей в других странах, где уровень ВС от кардиомиопатии среди молодежи колеблется от 6% (Нидерланды) до 22% (США), распространенность ВС от атеросклеротического поражения сердца и сосудов составляет 18—25%, а частота случаев аутопсий-отрицательной смерти достигает 30% (Голландия) [10]. В 6 случаях диагностирована тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (девушка, 23 года, и 5 мужчин 22—33 лет, все мужчины погибли от ТЭЛА на фоне флебитов и тромбофлебитов), у 2 описаны признаки инъекционного употребления наркотических средств. Выявлено 3 случая кровотечения из варикозно измененных вен пищевода (мужчины 32—35 лет), 1 — на фоне цирроза печени, 2 случая острого миокардита (юноша, 17 лет, девочка, 9 лет), 1 — острого эндокардита (мужчина, 33 года), 5 случаев (мужчины 22—34 лет) субарахноидальных кровоизлияний (3 из передней соединительной артерии, 2 — из базилярной), 2 — внутримозговых кровоизлияний (мужчины, 32 и 19 лет), 3 — аневризмы головного мозга с разрывом (юноша, 17 лет, мужчины, 33 года), 2 случая — церебро-васкулярная болезнь (мужчины, 33 и 34 года), 1 случай — аневризмы грудного отдела аорты с разрывом (мужчина, 34 года). В 6 случаях установлены изолированные пороки сердца различной тяжести (4 — дети до 1 года, 1 — девочка 1,9 лет, 1 — женщина 35 лет), в 1 — эндокардиальный фиброз (девочка до 1 года), в 2 случаях — множественные пороки развития, включая сердечно-сосудистую систему (мальчики до 1 года). Обращает внимание высокий показатель смертности (и, соответственно, рождения) детей с пороками развития — 8 случаев за 3 года, что требует отдельного анализа.

В связи с большим количеством исходных данных для поиска зависимостей с медико-социальными параметрами применены методы интеллектуального непараметрического анализа с их визуализацией при помощи корреляционных матриц. Анализировались показатели с 2008 по 2020 г. Наиболее значимые взаимозависимые связи были установлены между динамикой ВС и показателями Росстата: «Количество врачей» (абс.) и «Заболеваемость ССЗ на 100 тыс. населения» (регистрируется только при обращении пациента в медицинское учреждение и зависит от региональных социально-демографических факторов). Отмечена слабая корреляция с употреблением этилового алкоголя по данным Формы 42.

Установлено, что росту ВС способствовало снижение количества врачей (рис. 2), т.е. доступность медицинской помощи на первичном врачебном звене. Эта связь нашла свое отражение в очень низком числе больных, обратившихся за медицинской помощью после ухудшения состояния. При этом достоверно значимых зависимостей между количеством койко-мест, стационаров и уровнем ВС не определено. Подтверждена обратная зависимость между уровнем заболеваемости (выявляемости) ССЗ и смертности от этих причин (рис. 3): чем ниже показатели заболеваемости, тем выше смертность, что также подчеркивает значимость доступности медицинской помощи в снижении/росте ВС.

Рис. 2. Обратная зависимость между ВС (1) и численностью врачей (2) в Тульской области.

Рис. 3. Зависимость между ВС и заболеваемостью ССЗ на 1000 населения согласно данным Формы 42.

Выводы

Установлено, что закономерно растут показатели ВС от ССЗ на протяжении 2008—2020 гг., в том числе отмечен рост этого показателя в 2018—2020 гг. среди лиц до 35 лет в Тульской области, который к 2020 г. составил 2,14% от всех случаев ненасильственной смерти и в 2,35 раз превысил аналогичный показатель 2008 г. (0,91%).

Среди умерших во всех возрастных группах, кроме группы детей до года, в 2018—2020 гг. преобладают лица мужского пола. В структуре ВС преобладают кардиомиопатии различного генеза, в первую очередь, токсическая (алкогольная) кардиомиопатия.

На частоту встречаемости и распространенности ВС от ССЗ в малом субъекте Российской Федерации влияют:

— доступность медицинской помощи (количество врачей и, соответственно, выявляемость ССЗ), что отражает зависимость частоты и распространенности ВС от медицинских и социально-экономических факторов региона;

— негативные аддикции (употребление алкоголя) и уровень образованности (в том числе медицинской грамотности) населения.

Установлена линейная обратная пропорциональная зависимость между обеспеченностью врачебными кадрами, уровнем заболеваемости ССЗ и показателями ВС от этой патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.