В профессиональной сфере деятельности медицинский персонал подвергается воздействию комплекса внешних факторов, среди которых лидирует биологический [1]. Как следствие, сложилась объективная потребность в совершенствовании и актуализации противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях. Обучение сотрудников системе профилактики, введение локальных инструкций, модернизация средств защиты — все это составляющие единого комплекса мер. Но без пересмотра и дополнения нормативных документов невозможен всесторонний подход к решению проблемы.

В регламентирующих экспертную деятельность нормативных правовых документах в незначительной степени освещены положения, затрагивающие данный вопрос. В настоящее время активно изменяется санитарное законодательство, регулирующее и медицинскую деятельность. Однако в новых санитарных правилах 2.1.3678-20, введенных постановлением Главного государственного санитарного врача России от 24.12.20 №44 [2], не пересмотрены санитарно-эпидемиологические требования к бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ). Сохранился практически тот же объем, что и в предыдущем документе, с акцентом на важность проведения заключительной дезинфекции и на режим вентиляции.

Совершенствование материально-технического оснащения БСМЭ, в особенности районных и межрайонных подразделений, — одно из актуальнейших направлений системы профилактики. Следовательно, положения Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.10 №346н (далее — Приказ №346н) [3], который на данный момент является единственным нормативным правовым документом, регулирующим вопросы профилактики в БСМЭ, также должны быть актуализированы.

С выходом новых санитарных правил и норм 3.3686-21, введенных постановлением Главного государственного санитарного врача России от 28.01.21 №4 [4], утратили силу многие санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных заболеваний, организации дезинфекции, которые вошли в новые правила в обобщенном виде, что в совокупности с важностью инфекционной патологии в структуре всех причин внезапной смерти [5] необходимо учитывать в БСМЭ.

Для разработки адекватных мер безопасности система учета в БСМЭ инфекционных нозологий по результатам судебно-медицинских экспертиз также должна претерпеть актуализацию.

Цель работы — совершенствование противоэпидемических мероприятий в БСМЭ путем изучения действующих локальных и нормативных документов, формулирования предложений по их видоизменению и дополнению в части вопросов инфекционной безопасности и точности диагностики инфекционной патологии.

Материал и методы

Изучен подход к учету инфекционной патологии (по результатам выполненных судебно-медицинских экспертных исследований) по данным сводных статистических отчетов формы №42, утвержденной приказом Минздрава России от 22.10.01 №385 (далее — Форма №42) [6].

Проведен сравнительно-правовой анализ положений нормативно-правовых документов, содержащих в себе принципы организации безопасных условий труда в БСМЭ (Приказ №346н), и локальных документов (на примере стандартных операционных процедур (СОП)).

Результаты и обсуждение

По результатам проведенных за период 2017—2021 гг. судебно-медицинских экспертных исследований (по данным Формы №42), наблюдается рост доли инфекционной патологии в структуре ненасильственных причин смерти: с традиционных средних 2 до 2,4% в 2020 г. и 4,4% в 2021 г., что подтверждает актуальность данного исследования.

В Форме №42 предусмотрен учет случаев смерти от особо опасных инфекций, ВИЧ-инфекции, туберкулеза. Все остальные нозологии, в том числе вирусные гепатиты и коронавирусная инфекция (COVID-19), попадают в категорию «прочие инфекции». Это привело к изменению структуры инфекционной патологии за последние 2 года в сторону увеличения доли данной категории. Если ранее ВИЧ-инфекция занимала лидирующую долю (45—48%), то сейчас при сохранении абсолютных показателей ее доля снизилась до 29,6% в 2020 г. и до 14,3% в 2021 г. Категория «прочие», напротив, составляет значительный удельный вес от всех случаев инфекционных болезней: от средних 20 до 51,6% в 2020 г. и более 76% в 2021 г. (наиболее вероятно, за счет COVID-19).

Сложившаяся ситуация подчеркивает необходимость внесения изменений в Форму №42 в части ее дополнения отдельным статистическим учетом по вирусным гепатитам B, C и COVID-19.

Малочисленные случаи установления причины смерти от гриппа подтверждают необходимость актуализации принципов забора материала для последующего исследования.

Формой №42 вообще не предусмотрен учет случаев инфекционной патологии в подразделении судебно-медицинской экспертизы живых лиц, хотя закономерно существует вероятность контакта эксперта данного отделения с носителем инфекции (например, при осмотре подэкспертного с инфекцией, передающейся воздушно-капельным путем).

Положениями Приказа №346н о необходимости установления экспертным путем факта заражения венерическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией подтверждена целесообразность направления подэкспертных на соответствующее обследование. В части противоэпидемических мероприятий в подразделении указано лишь на важность использования стерильного медицинского инструментария и его последующей дезинфекции, профилактики заражения сотрудников ВИЧ-инфекцией и венерическими болезнями при выполнении манипуляций [3].

Объем противоэпидемических мероприятий в подразделении судебно-медицинской экспертизы живых лиц должен быть построен на принципах, аналогичных амбулаторному осмотру больных, что следует отразить как в Порядке проведения судебно-медицинской экспертизы, так и в методических (клинических) рекомендациях по алгоритму выполнения всех видов экспертных исследований живых лиц.

В отношении подразделения судебно-медицинской экспертизы трупов, где имеется высокая вероятность профессионального заражения ввиду характера выполняемых манипуляций, непосредственного контакта с биологическими жидкостями организма умершего (которые могут быть потенциально или заведомо инфицированными), изучения трупов неустановленных лиц (без медицинской документации), Приказ №346н содержит более подробные положения. Предписано соблюдение санитарного законодательства при экспертизе трупа, в частности в случаях обнаружения признаков смерти от особо опасных инфекций [3]. Также указана необходимость дезинфекции, дезинсекции и дератизации, прохождения вакцинации против вирусного гепатита B, применения средств индивидуальной защиты, наличия аптечки «Анти-ВИЧ», приведены инструкции по обработке кожных покровов при попадании на них биологических жидкостей трупа.

При этом, согласно требованиям санитарных правил и норм 3.3686-21 [4], все медицинские организации, в том числе БСМЭ вне зависимости от форм собственности и оказываемых ими медицинских услуг обязаны создавать комиссии по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Это регламентировано положениями приказа Минздрава России от 29.11.21 №1108н [7].

Таким образом, существует необходимость в актуализации положений Приказа №346н согласно современному уровню обеспечения эпидемиологической безопасности, включая проведение дезинфекции и необходимости ее контроля (в том числе путем отображения сведений в журнале мероприятий по профилактической и заключительной дезинфекции). При выборе средств дезинфекции, дератизации и дезинсекции, а также правил работы с ними следует руководствоваться требованиями соответствующих действующих на территории Российской Федерации санитарных правил и норм, регламентирующих проведение данных мероприятий. Должны применяться средства, предназначенные для использования в медицинских организациях и прошедшие государственную регистрацию в установленном порядке, по режимам, изложенным в инструкциях по их применению.

Для обеспечения доставки медицинской документации и ее изучения экспертом перед проведением экспертизы тела умершего с инфекционной патологией, требующего вскрытия в отдельной секционной, целесообразно предусмотреть возможность отсроченного начала исследования трупа.

Важной мерой, регламентированной положениями Приказа №346н, является нанесение предупредительных надписей на посуде с секционным материалом перед направлением на дополнительные исследования. Противоэпидемические мероприятия в БСМЭ должны быть комплексными, затрагивающими все подразделения без исключения. Информацию о возможности контакта с потенциально зараженными биологическими тканями следует передавать «по пути перемещения» объекта исследования, что должно быть отражено в общих положениях Порядка проведения судебно-медицинской экспертизы.

Необходимым является регламентация единого санитарно-эпидемиологического режима в БСМЭ, включая принципы сбора и утилизации медицинских отходов, образовавшихся в результате судебно-медицинской экспертизы [8]. Контроль за соблюдением данных мер целесообразно возложить на врача-эпидемиолога, который должен быть включен в рекомендуемые штатные нормативы.

Стандарт оснащения всех подразделений БСМЭ также важно актуализировать с учетом требований санитарного законодательства и дополнить следующим: бактерицидным облучателем воздуха, диспенсером для мытья рук, контейнерами для утилизации медицинских отходов, емкостями для дезинфекции, средствами индивидуальной защиты, антисептиками и дезинфицирующими средствами, аптечками.

Необходимо совершенствование и тактических положений Приказа №346н, посвященных диагностическому процессу. Так, раздел по забору материала для микробиологических (вирусологических) исследований должен быть максимально формализирован. Работа с потенциально инфицированным биологическим материалом требует корректного проведения манипуляций при его изъятии. Для лабораторной диагностики инфекционных болезней используются современные методы с высокой чувствительностью и специфичностью, однако предупреждение отрицательного влияния факторов на преаналитическом этапе на качество результатов лабораторных исследований является обязанностью учреждения, проводящего отбор проб [9].

При взятии материала для исследования на инфекционную патологию, помимо соблюдения противоэпидемических мер и снижения риска профессионального заражения персонала, должна преследоваться цель формирования образцов исследования, соответствующих требованиям клинической лабораторной диагностики. Необходимо соблюдение принципов асептики и антисептики во избежание контаминации как самого исследуемого материала, так и других объектов экспертизы. Правильно и своевременно проведенный забор биологического материала, а также соблюдение температурного режима, правил маркировки и хранения обеспечат качество последующего клинического лабораторного исследования и, следовательно, большую точность верификации диагноза.

Своевременная диагностика инфекционного заболевания позволяет предупредить профессиональное заражение как непосредственно эксперта, так и контактных лиц на протяжении всего маршрута умершего до момента захоронения, учитывая высокую устойчивость некоторых возбудителей и возможность их длительного сохранения в тканях и биологических жидкостях трупа.

Профессиональная деятельность судебно-медицинского эксперта не ограничивается стенами БСМЭ и включает также работу на месте обнаружения трупа. Поэтому «принципы» безопасности должны «следовать за экспертом», в частности и в укладке, оснащенной средствами индивидуальной защиты и антисептиком.

В части совершенствования внутренних инструкций в БСМЭ следует подчеркнуть необходимость соблюдения положений по внутреннему контролю качества и важность четкого прописывания СОП.

СОПы должны быть разработаны по всем направлениям деятельности БСМЭ с позиции процесса их выполнения, затрагивать все уровни участия сотрудников в экспертных исследованиях и сопряженных с ними процедурах.

Четкость и однозначность СОПов позволяют систематизировать алгоритм проведения противоэпидемических мероприятий и предоставляют возможность их контролировать (например, время экспозиции дезинфицирующего раствора).

В аспекте противоэпидемического режима целесообразна разработка и внедрение СОПов по следующим направлениям деятельности: проведение профилактической дезинфекции (в различных помещениях БСМЭ); гигиеническая обработка рук персонала; утилизация медицинских отходов; обработка медицинского инструментария; алгоритм действий при возникновении аварийной ситуации на рабочем месте; действия при подозрении или выявлении признаков особо опасных инфекций; обработка секционного стола, обработка холодильной камеры и т.д.

Кроме того, процедуру взятия материала на дополнительные лабораторные и инструментальные исследования (включая бактериологическое и вирусологическое) также можно представить в виде СОПов.

Заключение

Таким образом, комплексный подход к совершенствованию порядка проведения судебно-медицинской экспертизы направлен не только на сохранение безопасных условий труда сотрудников БСМЭ. С социальной точки зрения каждый случай выявления инфекционной патологии требует проведения эпидемиологического расследования и, как следствие, предотвращения распространения в популяции инфекционных агентов, в том числе особо опасных и социально значимых. Актуализация Формы №42 в части отдельного учета по инфекционным нозологиям, отнесенным к категории «прочие», ведение регистрации случаев инфекционной патологии в подразделении судебно-медицинской экспертизы живых лиц позволят не только разработать адекватные меры профилактики с учетом частоты встречаемости инфекционных патологий в БСМЭ, но и актуализировать статистические показатели по населению в целом.

Внедрение в практическую деятельность документированных инструкций для забора аутопсийного материала на микробиологическое (вирусологическое) исследование с целью верификации инфекционной патологии кратно умножит возможности диагностики. Совершенствование стандартных операционных процедур в БСМЭ позволит обучать персонал на рабочем месте, регламентировать алгоритм проведения всех мероприятий, в том числе противоэпидемических, обеспечить цельную систему контроля за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в учреждении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.