В клинической и судебно-медицинской практике инородные тела пищеварительного тракта у детей не являются большой редкостью [1]. Год от года отмечается увеличение числа детей, которых госпитализируют в стационары с так называемыми агрессивными инородными телами, оказывающими выраженное патологическое воздействие на организм [2]. К этой группе инородных тел следует отнести различные электрические батарейки. Среди всех инородных тел в пищеварительном тракте у детей на их долю приходится около 10% [3]. Клиницисты считают, что стояние инородного тела в пищеводе угрожает жизни пострадавшего и требует неотложной хирургической помощи [1, 4]. Проглоченные батарейки оказывают многофакторное патологическое действие на организм. Во-первых, это электрохимическое воздействие, заключающееся в генерирование электротока с гидролизом жидких сред и утечке электролита из корпуса батарейки с последующим вступлением его в реакцию с тканями организма. Во-вторых, механическое давление на стенку пищевода с образованием пролежней; в-третьих, при распаде и фрагментации батарейки возможна общая интоксикация организма содержащимися в них элементами (ртуть, цинк, марганец, свинец, литий и др.); в-четвертых, перекрытие просвета пищеварительного тракта [3].
Материал и методы
Изучили результаты судебно-медицинского исследования трупа ребенка Ч., 2018 г. рождения, доставленного из Павловской центральной республиканской больницы (ЦРБ) с диагнозом: «Массивное желудочно-кишечное кровотечение неустановленной этиологии, постгеморрагический шок и анемия тяжелой степени, острая сердечно-сосудистая недостаточность».
Применили общенаучные методы исследования: анализ, синтез, дедукцию, индукцию.
Результаты и обсуждение
Из данных предварительного расследования известно, что Ч. за день до смерти выписана с амбулаторного лечения в поликлинике по поводу ОРВИ. На следующий день находилась в детском саду. С утра была активна, играла, жалоб на самочувствие не предъявляла. К обеду девочка почувствовала себя плохо, от еды отказалась и была уложена воспитателем спать. К концу «тихого часа» девочке внезапно стало плохо, открылась фонтанирующая рвота алой кровью с последующими судорогами и потерей сознания. Немедленно вызвали «скорую помощь», и через 20 мин Ч. была доставлена в приемное отделение ЦРБ, где была осмотрена анестезиологом-реаниматологом и педиатром.
При поступлении: без сознания, с большим количеством алой крови на теле и одежде. На осмотр не реагирует, стонет, кожный покров резко бледный, холодный, видимые слизистые оболочки цианотичные. Дыхание самостоятельное, частота 10—12 в минуту. Тоны сердца глухие, около 120 в минуту на центральных сосудах. АД не определяется. Общий анализ крови: гемоглобин 74 г/л, эритроциты 2,1·1012/л; цветовой показатель 1,0; гематокрит 19%, тромбоциты 59,0·109/л, лейкоциты 24,0·109/л, палочкоядерные 0%, эозинофилы 0%, сегментоядерные 62%, лимфоциты 31%, моноциты 7%, сахар крови 8,3 ммоль/л. При ревизии желудочного содержимого обнаружили, что продолжала выделяться алая кровь, около 300 мл. Диагноз: «Массивное желудочно-кишечное кровотечение неустановленной этиологии. Шок постгеморрагический II—III степени. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Острая сердечно-сосудистая недостаточность». Через 20 мин после поступления произошла остановка дыхания и сердцебиения; констатирована смерть.
Наружное исследование трупа: бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек, слабоинтенсивные островчатые, бледные трупные пятна. Кожа лица и кистей рук опачканы темно-красным веществом в виде помарок. Органокомплекс извлечен по методу Шора в модификации Лютеля. Перед исследованием проведена его рентгенография на цифровом рентгеновском аппарате. На рентгенограмме в проекции желудочно-кишечного тракта (ориентировочно в области желудка) определяется рентгеноконтрастное округлое инородное тело (ближе к металлической плотности) с четкими ровными контурами диаметром до 2,2 см.
Внутреннее исследование: на задней стенке пищевода, в средней части, на уровне V грудного позвонка — сверток крови темно-красного цвета размером 1,5×0,6×0,2 см. Сверток легко отделился от стенки пищевода под действием слабой струи воды. После удаления свертка крови на стенке пищевода обнаружили сквозное повреждение всех ее слоев в форме извилистой линии длиной при сведенных краях 1,4 см, ориентированное вертикально, с неровными краями, закругленными концами (рис. 1, а, на цв. вклейке). На передней стенке аорты, на границе дуги и нисходящей части, в проекции повреждения стенки пищевода имеется сквозное повреждение всех ее слоев (рис. 1, б, на цв. вклейке). При сведенных краях повреждение прямолинейное, длиной 0,5 см, ориентированное вертикально, с ровными краями, закругленными концами. Стенка аорты по периферии от повреждения на участке размером 1,8×0,4 см припухшая, с точечными четкими контурами, темно-красного цвета, с кровоизлияниями во внутреннюю оболочку. В клетчатке, между стенками пищевода и аорты, в области их повреждений определяется интенсивное темно-красного цвета кровоизлияние размером 4,0×2,0×0,3 см, с четкими контурами. Повреждения пищевода и аорты сообщаются между собой. В полости желудка — около 250 мл темно-красной жидкой крови и крупных рыхлых свертков. Среди них обнаружили округлое инородное тело из металла серого цвета диаметром 2 см, толщиной 0,2 см с наложениями серо-черных рыхлых масс окислов (дисковая батарейка). На сторонах ее — множественные мелкие вдавления размером до 0,1×0,1 см. Тонкая кишка с поверхности серовато-розоватого цвета, на всем протяжении содержимое малинового цвета, в нижних отделах более темного цвета с примесью свертков крови темно-красного цвета. В просвете толстой кишки — мазеобразные каловые массы желтого цвета. Каких-либо иных повреждений, эрозий, язв, рубцов на слизистой оболочке пищеварительного тракта не выявили. Под эндокардом левого желудочка сердца располагаются кровоизлияния по типу пятен Минакова. Внутренние органы малокровны.
Рис. 1. Перфорация стенки пищевода (а) и стенки аорты (б), вызванная инородным телом — электрической батарейкой.
Таким образом, источником кровотечения послужило повреждение стенки аорты, которое сообщалось с просветом пищевода (аортоэзофагеальная фистула).
При судебно-гистологическом исследовании выявили некротические изменения пищевода и аорты в области их повреждений с явлениями организации, малокровие и дистрофические изменения внутренних органов.
При медико-криминалистическом исследовании обнаружили привнесение (статистически достоверное увеличение содержания) цинка (Zn) и марганца (Mn) в краях повреждения пищевода; привнесение (статистически достоверное увеличение содержания) цинка (Zn) в краях повреждения аорты.
Судебно-медицинский диагноз
Основное заболевание (травма). Инородное тело — батарейка-«таблетка» (дисковый источник тока) диаметром 2 см в просвете пищеварительного тракта (секционно и рентгенологически) с повреждением стенок пищевода и аорты на границе дуги и нисходящей части. Наличие цинка и марганца в краях повреждения пищевода, наличие цинка в краях повреждения аорты.
Осложнения основного заболевания (травмы). Острая массивная кровопотеря, геморрагический шок: малокровие внутренних органов, единичные кровоизлияния под эндокард левого желудочка сердца по типу пятен Минакова, слабоинтенсивные островчатые бледно-сине-красноватого цвета трупные пятна. Общий анализ крови от 21.04.21: гемоглобин 74 г/л, эритроциты 2,1·1012/л, тромбоциты 59·109/л; гематокрит 19%.
Заключение
Приведенный случай длительного нахождения дисковой батарейки (рис. 2, на цв. вклейке) в пищеводе ребенка с развитием аортоэзофагеальной фистулы с последующим смертельным профузным кровотечением, по нашему мнению, представляет существенный интерес как для судебных медиков, так и врачей-клиницистов. Особенности поведения лиц детского возраста — привычка брать в рот мелкие предметы, недостаточный контроль со стороны родителей, а также сложность контакта врача с маленьким пациентом и трудности получения конкретной информации и четких жалоб часто осложняют своевременную постановку диагноза и оказание медицинской помощи.
Рис. 2. Инородное тело — электрическая батарейка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.