Охрана здоровья гражданина — одно из основополагающих прав, гарантированных Конституцией Российской Федерации [1]. Основным комплексом мероприятий по поддержанию, укреплению и восстановлению здоровья гражданина является медицинская помощь, также гарантированная конституционно. Предполагается, что она будет качественной: с одной стороны, соответствовать реальному состоянию здоровья, с другой — ожиданиям пациента. Именно поэтому качеству оказания медицинской помощи всегда уделялось и уделяется пристальное внимание. Законодательно, а именно в ст. 2 Федерального закона от 21.11.11 № 323-ФЗ (ред. от 29.05.19) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — 323-ФЗ), закреплено, что качество медицинской помощи — это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [2].

В настоящее время отмечается рост обращения граждан в суды и следственные органы по поводу неправильно (с их точки зрения) оказанной медицинской помощи. Количество таких обращений, особенно в последние годы, возросло кратно. Так, за 2013—2016 гг. количество гражданских дел, рассмотренных судами общей юрисдикции первой инстанции, увеличилось на 37% [3]; соответственно увеличилось и количество гражданских дел, связанных с претензиями к медицинским организациям.

Причин данного явления много. Часть из них объясняется возрастающей медицинской «грамотностью» населения в связи с постоянным увеличением количества медицинских передач на телевидении, а также распространением информации посредством Интернета. Это привело к тому, что граждане, получая медицинскую помощь, не соответствующую их ожиданиям, основанным на информации из телевидения и Интернета, обращаются в суды и другие правоохранительные органы. Возрастающая осведомленность граждан о результатах рассмотрения подобных гражданских дел, когда размер удовлетворенных исков (чаще всего — компенсации морального вреда) иногда достигает многих миллионов рублей, еще более способствует обращению в суды. Такие обращения далеко не всегда связаны с действительно имевшимися недостатками в оказании медицинской помощи.

В некоторых областях медицины, а именно в пластической хирургии и косметологии, подобное явление выражено наиболее сильно, так как, кроме медицинской псевдограмотности, большую роль играет и субъективизм как пациента, так и медицинского работника, оказывающего соответствующую медицинскую помощь. Таким образом, при оценке необходимости обращения за медицинской помощью к пластическому хирургу или косметологу и при оценке результата оказанной медицинской помощи, т. е. при определении степени достижения запланированного результата, большое значение имеет именно индивидуальное, субъективное представление о красоте.

В ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее — РЦСМЭ), особенно в последние несколько лет, поступает все большее количество материалов уголовных и гражданских дел, связанных с недостатками в оказании медицинской помощи, в результате чего количество комиссионных судебно-медицинских экспертиз по этим делам значительно возрастает.

В 2016 г. из 73,5% поступивших уголовных и гражданских дел для решения вопросов о правильности оказания медицинской помощи выполнено 63,1% экспертиз. В 2017 г. подобные цифры составили соответственно 81,4 и 74,1%, а в 2018 г. — 80,8 и 74,9%. Это однозначно указывает на важность проблемы выполнения судебно-медицинских экспертиз по материалам «врачебных дел», как уголовных, так и гражданских.

В последние годы в основном в средствах массовой информации встречаются такие понятия, как «врач эстетической медицины» и «специалист в области эстетической медицины». «Эстетическая медицина — отрасль индустрии красоты и здоровья, вобравшая в себя все теоретические сведения и практические возможности коррекции внешних данных человека с помощью медицинских методик» — так ее определяет Википедия. В настоящее время, несмотря на популярность, понятие «эстетическая медицина» не имеет своего точного определения ни в медицине, ни в праве [4]. Одна из важных особенностей, которая сопровождает эстетическую медицину, — наличие субъективного мнения прежде всего пациента, а также врача, оказывающего медицинскую помощь, и как следствие судебно-медицинской экспертной комиссии, в производстве которой находится экспертиза на предмет выявления недостатков оказания медицинской помощи истцу или потерпевшему. В процессе оказания медицинской помощи и при производстве экспертиз субъективность часто неизбежна, поскольку каждый человек имеет свои представления о красоте и о том, как он хотел бы выглядеть.

По нашему мнению, к современной эстетической медицине можно отнести пластическую хирургию, косметологию, дерматовенерологию, гинекологию и стоматологические специальности. Обычно в эстетической стоматологии взаимодействуют сразу стоматологи-хирурги, стоматологи-ортопеды, стоматологи-терапевты и стоматологи-ортодонты. Безусловно, основное место в эстетической медицине занимает косметология и пластическая хирургия. В статье приведен обзор комиссионных судебно-медицинских экспертиз именно по этим двум врачебным специальностям.

Необходимо отличать пластическую хирургию от большинства других клинических специальностей. Пластическая хирургия как отдельная специальность появилась не так давно [5]. В 2007 г. в перечне работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности и подлежащих лицензированию указаны косметология хирургическая и косметология терапевтическая; пластической хирургии нет. В современном законодательстве [6] в аналогичном перечне появляется специальность «пластическая хирургия», при этом косметология больше не подразделяется на хирургическую и терапевтическую. В 2012 г. приказом Минздрава России впервые утвержден Порядок оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» [7]. В номенклатуре специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием пластическая хирургия появляется в 2009 г. [8]. Сегодня пластическая хирургия и косметология включены в номенклатуру специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образования [9].

Таким образом, юридически обособленной специальности «пластическая хирургия» всего 10 лет. Еще недостаточно изучены тематика оценки оказания медицинской помощи, особенности и сложности при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по данному профилю. За последние годы в специализированной судебно-медицинской литературе приведено несколько практических случаев проведения судебно-медицинских экспертиз, упомянуто об анализе качества оформления медицинской документации в специализированных медицинских учреждениях, оказывающих услуги в области косметологии [10—13]. Систематизации дефектов оказания медицинской помощи, их причин, особенностей дефектологии в практике пластической хирургии и косметологии, общего анализа судебно-медицинских экспертиз в этих областях не проводилось. Как показывают статистические данные РЦСМЭ, производство комиссионных судебно-медицинских экспертиз по пластической хирургии и косметологии увеличивается. Это подтверждает актуальность проблемы.

С начала 2010 г. по 2018 г. включительно в РЦСМЭ выполнены 44 судебно-медицинские экспертизы по претензиям к медицинским работникам в области пластической хирургии и косметологии, что составляет 2,3% от общего количества проведенных экспертиз по «врачебным делам». По пластической хирургии выполнены 42, по косметологии — 2 судебно-медицинские экспертизы.

Относительно небольшой процент — 2,3% от всех выполненных судебно-медицинских экспертиз не отражает актуальности выбранной темы. Так, в 2010 г. выполнили всего две судебно-медицинские экспертизы по пластической хирургии, в 2011 г. — три, в 2012 г. — одну. В 2017 г. таких экспертиз выполнено 11, в 2018 г. — 10, а за 8 мес 2019 г. — 12. Таким образом, постоянно увеличивается количество судебно-медицинских экспертиз по профилю «пластическая хирургия и косметология».

По материалам гражданских дел выполнено 38 судебно-медицинских экспертиз (86,4% от всех выполненных по профилю «пластическая хирургия и косметология»), по материалам уголовных дел — всего 6 (13,6%). Приведенные данные косвенно подтверждают субъективность претензий к медицинской помощи в области пластической хирургии и косметологии, в которых субъективность восприятия результата может лежать лишь в гражданско-правовой, но не уголовной плоскости.

Необходимо рассмотреть вопрос непосредственного проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в области косметологии и пластической хирургии. Несколько лет назад в судебно-медицинском экспертном сообществе поднимался вопрос о необходимости или отсутствии таковой ссылаться в выводах на нормативные правовые акты, а именно на различные приказы Минздрава РФ, регламентирующие оказание медицинской помощи по той или иной специализации, по различным заболеваниям и патологическим состояниям [14]. Сегодня регламентирующим документом, на который можно ссылаться при производстве судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам», являются методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установление причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» (далее — Методические рекомендации), действующие с июля 2017 г. [15]. Кроме того, необходимость обосновывать свои выводы нормативными правовыми актами диктуют само время, современная судебная практика, увеличение количества «врачебных дел» и соответственно рост профессионализма юридических сторон, участвующих в деле, и судебно-медицинских экспертных комиссий, которые способны аргументированно и обоснованно отстаивать свою точку зрения.

Производство экспертиз по «врачебным делам» в области косметологии и пластической хирургии не должно отличаться от производства экспертиз по «врачебным делам» в области других специальностей. При оказании пациенту медицинской помощи пластическими хирургами экспертная комиссия в первую очередь анализирует соблюдение Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия». С 3 июля 2018 г. на территории Российской Федерации действует Порядок оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», утвержденный приказом Минздрава России от 31.05.18 № 298н (далее — приказ № 298н, Порядок). Этот же приказ признает утратившим силу приказ № 555н — ранее действующий Порядок оказания медицинской помощи по данному профилю. Таким образом, при экспертной оценке каждого случая для правильного применения экспертной комиссией нормативных правовых актов необходимо обращать внимание на то, произошел ли он до 3 июля 2018 г. либо после этой даты. Оказание медицинской помощи пациенту по косметологии соответственно регламентирует приказ Минздравсоцразвития России от 18.04.12 № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология».

Более сложно экспертной комиссии анализировать случай оказания медицинской помощи на предмет соблюдения врачами стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, так как ни стандартов, ни клинических рекомендаций в большинстве случаев в пластической хирургии и косметологии нет. Так, в 44 экспертизах в выводах экспертной комиссии не было ответов со ссылками на какие-либо стандарты медицинской помощи или клинические рекомендации. Наиболее часто на заданные судом или следствием вопросы в отношении соблюдения стандартов и клинических рекомендаций встречался ответ: «Стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, утвержденных Министерством здравоохранения РФ по нозологиям, которые имели место у пациентки, не имеется».

При подробном анализе основных положений Порядка оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия» установлено, что основные вопросы, которые касаются непосредственно самого оказания медицинской помощи (этапность, диагностика, применяемые методики, показания, противопоказания и т.д.), в Порядке не отражены. В п. 3 ст. 37 № 323-ФЗ указано, что Порядок должен включать в себя этапы оказания медицинской помощи, а в приказе № 298н этапы не указаны. Возможно, разграничение медицинской помощи на первичную специализированную медико-санитарную и специализированную — это и есть этапы оказания медицинской помощи (амбулаторный и стационарный). Исходя из положений Порядка, на амбулаторном этапе в пластической хирургии возможна и правомерна в полном объеме только диагностика патологических состояний. Медицинскую помощь разрешено выполнять только в соответствии с клиническими рекомендациями, что не соответствует № 323-ФЗ, имеющему бóльшую юридическую силу и обязывающему оказывать медицинскую помощь на основе стандартов медицинской помощи.

В настоящее время отсутствие стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций по большинству групп заболеваний или состояний в пластической хирургии приводит к несоответствию действий врачей законодательству в сфере здравоохранения.

В связи с тем, что врачи — пластические хирурги —практически лишены возможности соблюдать законодательство, то судебно-медицинские экспертные комиссии вынуждены это фиксировать. Остается открытым медико-правовой вопрос о возможности соблюдения специализированных нормативных правовых актов при оказании медицинской помощи в пластической хирургии эстетическими методами. Считаем, что судебно-медицинские экспертные комиссии должны учитывать этот факт при формулировании выводов.

Намного чаще по сравнению с другими клиническими специальностями по заключениям судебно-медицинских экспертов в области пластической хирургии и косметологии их вызывают на судебные заседания для пояснения выводов. Наиболее часто задаваемые вопросы: в каком нормативном акте написано об указанном осложнении либо о противопоказаниях; чем регламентируется выполнение или невыполнение той или иной медицинской процедуры и т.п. Это дублирующие вопросы, поставленные перед экспертной комиссией в определении суда или постановлении следователя. Одна из сторон (как правило, несогласная с выводами экспертной комиссии) хочет подчеркнуть, что выводы комиссии экспертов являются необоснованными. Изложенное ранее подтверждает, что одной из основных особенностей проведения судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» в области косметологии и пластической хирургии является субъективность восприятия результатов оказания медицинской помощи пациентом, врачом и другими лицами, в том числе судом. При отсутствии регламентирующих нормативных правовых документов, клинических и методических рекомендаций экспертная комиссия может основываться на общепринятых научных и практических данных [16], а они в разных школах по пластической хирургии и косметологии могут значительно отличаться. Врач судебно-медицинский эксперт, не имея специальных познаний в области пластической хирургии и косметологии, в данном случае может полагаться только на личное мнение приглашенного в экспертную комиссию эксперта-клинициста по одной из этих специальностей. Нередко это мнение не является неопровержимым и может быть объективно оспорено. Это подтверждает возможную субъективную оценку анализируемого случая экспертной комиссией.

Таким образом, можно утверждать следующее:

— за последние годы наблюдается увеличение количества поступающих гражданских и уголовных дел по претензиям к медицинским организациям, оказывающим помощь в области пластической хирургии и косметологии, что, соответственно, увеличивает количество судебно-медицинских экспертиз;

— в настоящее время отсутствует четкая, прежде всего юридическая регламентация оказания медицинской помощи и предоставления медицинских услуг в сфере пластической хирургии и косметологии;

— пластической хирургии и косметологии в отличие от других медицинских специальностей присуща субъективность как со стороны пациента, так и со стороны врача и иных лиц, что связано с особенностями прежде всего поводов обращения за медицинской помощью к пластическим хирургам и косметологам. Эти поводы чаще всего имеют субъективный характер, что существенно затрудняет оценку правильности оказания соответствующей медицинской помощи;

— необходимо дальнейшее изучение судебно-медицинских и медико-правовых вопросов, касающихся оценки оказания медицинской помощи по пластической хирургии и косметологии, для выработки единого подхода к выполнению судебно-медицинских экспертиз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.