Обеспечение эпидемиологической безопасности при осуществлении производственных процессов — важнейший аспект успешного функционирования любой современной медицинской организации. Создание и поддержание благоприятных и безопасных условий работы сотрудников особенно актуально для таких учреждений здравоохранения, как бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), деятельность которого связана с контактом с потенциально опасными и биологически загрязненными объектами [1, 2].
Система менеджмента качества (СМК) на основе международного стандарта ISO 9001 предусматривает анализ, моделирование и оптимизацию производственных процессов, выявление ключевых рисков и организацию работы по их предупреждению. Процессный подход и рискориентированное мышление лежат в основе создания модели управления производственными процессами. Имеющиеся ресурсы используют для достижения максимального уровня качества без ущерба для сотрудников учреждения. Более того, эти ресурсы позволяют снизить издержки, связанные, например, с повышенным риском для здоровья работников, которые впоследствии могут сказаться на всей деятельности медицинской организации и связанных с ней учреждений.
В основе системы управления в указанном стандарте качества лежит принцип Деминга-Шухарта — циклически повторяющийся процесс принятия решения (PDCA):
— «планируй» (Plan), что включает идентификацию и анализ проблемы, оценку возможностей и планирование необходимых изменений;
— «делай» (Do) — поиск решения проблемы и осуществление запланированных мероприятий;
— «проверяй» (Check) — оценка результатов и выводы в соответствии с поставленной задачей;
— «воздействуй» (Act) — принятие решения на основе полученных выводов.
Если принятые изменения не решают поставленную задачу, следует повторить цикл, внеся коррективы в план [3, 4].
Применительно к судебно-медицинской экспертной деятельности СМК включает изучение основных направлений деятельности БСМЭ с позиции процессного подхода, их планирование, осуществление, контроль и оптимизацию алгоритма организации экспертной деятельности [5].
Существующая потребность органов суда и следствия в проведении большого числа экспертных исследований, важность обеспечения качества судебно-медицинских экспертиз в условиях существующего дефицита штатной численности БСМЭ, значительный объем и сложность выполняемой работы, а также регионально и религиозно обусловленная потребность населения в осуществлении погребения трупа в кратчайшие сроки (в день смерти) диктуют необходимость поиска современных и эффективных инструментов управления, которые позволят обеспечить четкую и слаженную работу подразделений при условии сохранения безопасности рабочего процесса и качества экспертных исследований.
Цель работы — анализ рисков и системы противоэпидемических мероприятий в БСМЭ с разработкой мер и предложений по повышению инфекционной безопасности на основе подходов системы менеджмента качества (на примере государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан» — ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ»).
Материал и методы
Проанализировали опыт ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» в организации и обеспечении противоэпидемических мероприятий. Изучили нормативные и правовые документы, регламентирующие организацию безопасных условий труда в БСМЭ, внутренние инструкции, провели сравнительно-правовой анализ. Определили применимость принципов СМК для БСМЭ.
Провели ретроспективный анализ случаев выявления в процессе танатологического исследования инфекционной патологии (ВИЧ-инфекция, туберкулез) в период с 2004 по 2018 г. (по данным заключений экспертов ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ»).
Результаты и обсуждение
Производство судебно-медицинских экспертиз трупов — основной вид уставной деятельности БСМЭ, который связан с наибольшими рисками для персонала танатологических подразделений и других лиц. Изучение трупного материала априори требует соблюдения мер предосторожности, поскольку происходит контакт с потенциально зараженным или заведомо инфицированным материалом. Это особенно актуально в случаях, когда осмотру на месте происшествия или экспертному исследованию в секционной подвергаются трупы неустановленных лиц, причина смерти которых неизвестна и отсутствует медицинская документация. Следовательно, и окружающая среда объекта исследования (предмет и воздушное пространство) может стать инфекционно опасной не только для вскрывающего труп врача — судебно-медицинского эксперта и работающих вместе с ним лаборанта с санитаром, но и для других сотрудников БСМЭ, представителей следственных органов, посетителей и подэкспертных живых лиц. Это связано с отсутствием экспертной настороженности, обязательных законодательных требований наличия в штате БСМЭ врача-эпидемиолога, несовершенством системы очистки воздуха (вентиляции) в секционных, а также с отсутствием у персонала, обеспечивающего дезинфекционные мероприятия, достаточных знаний. Таким образом, в БСМЭ возможны следующие механизмы передачи инфекции:
— контактный: прямой — при непосредственной работе с трупным материалом (парентеральные инфекции при нарушении целостности кожного покрова, кишечные инфекции, а именно: холера и другие бактериальные инфекции);
— косвенный — через промежуточные объекты: руки, предметы (кишечные инфекции, синегнойная палочка);
— аспирационный (аэрогенный) — вдыхание воздушной взвеси как непосредственно возле трупного материала, так и в здании (туберкулез, коронавирусы, вирус гриппа и другие респираторные вирусы).
В РБСМЭ МЗ РТ по методикам управления рисками, согласно ГОСТу РИСО 9001-2015, идентифицированы следующие степени риска развития инфекционной патологии:
— высокая степень риска у сотрудников подразделений, работающих с нефиксированным (в специальных средах, например формалине, спирте и др.) материалом вскрытий, биологическими жидкостями: врачи — судебно-медицинские эксперты, судебные эксперты, средний и младший медицинский персонал отдела экспертизы трупов, судебно-химического, медико-криминалистического, судебно-биологического отделений, подразделения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз (при проведения судебно-медицинской экспертизы трупа, эксгумации), а также профильные заместители начальника БСМЭ (по экспертным вопросам, организационно-методической работе), другой персонал, допущенный к работе в зоне риска (сантехники, электрики и др.). В указанную группу могут быть включены сотрудники правоохранительных органов, присутствующие при исследовании трупа (его частей);
— средняя степень риска у врачей — судебно-медицинских экспертов, среднего и младшего медицинского персонала отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц (вследствие контакта с подэкспертными — потенциальными носителями инфекционной патологии, за исключением туберкулеза); сотрудников судебно-гистологического отделения (работа с фиксированными объектами экспертизы), подразделения комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз (в случае проведения экспертных исследований исключительно по материалам дела);
— низкая степень риска у другого персонала БСМЭ: водители, сотрудники бухгалтерии, отдела кадров, юристы и др., а также у посетителей учреждения (сотрудники правоохранительных органов, судов, подэкспертные, родственники).
Для подтверждения актуальности риска профессионального инфицирования медицинского персонала БСМЭ проанализировали динамику количества исследованных в РБСМЭ МЗ РТ трупов с диагнозом «ВИЧ-инфекция» и «туберкулез» за последние 15 лет (см. рисунок). Оказалось, что частота встречаемости ВИЧ-инфекции в практике танатологических подразделений БСМЭ характеризуется неуклонным ежегодным ростом.
По результатам проведенного анализа установили области организационной работы, требующие пристального внимания для обеспечения должного уровня эпидемиологической безопасности в БСМЭ:
- Сохранение высокого риска инфицирования персонала при непосредственном контакте с трупным материалом, биологическими жидкостями в секционных, трупохранилищах, на месте происшествия.
- Необходимость приведения качества выполнения противоэпидемических мероприятий к одному высокому уровню: недопустимость использования «грязного» инструментария и поверхностей, обязательное проведение текущей (к сожалению, наиболее часто не выполняется) и заключительной дезинфекции, неукоснительное соблюдение ее принципов (использование достаточных концентрации дезинфицирующего раствора и времени экспозиции, соблюдение графика и этапности дезинфекции).
- Контроль обязательного использования персоналом в процессе выполнения экспертных исследований полного комплекта специальной защитной одежды, одноразового инструментария (шприцы и инъекционные иглы для проведения пилокарпиновой пробы на месте происшествия), а также направления загрязненного инструментария на обработку.
- Необходимость проведения обучающих семинаров и лекционных занятий для сотрудников по темам инфекционной безопасности: сведения об инфекционных нозологиях и путях передачи, практические навыки по противоэпидемическим мероприятиям (порядок обработки рук и инструментария, утилизация отходов различных классов опасности) с контролем освоения изученного материала. Обучение сотрудников требованиям системы менеджмента качества.
- Разработка и применение документированных инструкций и памяток по отдельным часто выполняемым процедурам: например, правила приготовления дезинфицирующих растворов, профилактика парентеральных инфекций при использовании медицинского инструментария и принципы постконтактной профилактики при возникновении риска заражения инфекционной патологией.
- Отсутствие регламентированных жестких требований в нормативно-правовых документах к БСМЭ (например, к оборудованию вентиляционной системы фильтрами и технологиями обеззараживания воздуха). Отсюда необходимость участия в совершенствовании организационно-распорядительных (методические рекомендации и информационные письма) и нормативных документов (с учетом практического опыта), регулирующих проведение противоэпидемических мероприятий: например, разработка предложений по внесению изменений в санитарные (санитарно-эпидемиологические) правила и нормы и направление предлагаемых изменений в компетентные органы.
- Совершенствование алгоритма организационной работы в БСМЭ с учетом необходимости постоянного контроля соблюдения указанных ранее мероприятий и обеспечения нужными (в достаточном количестве и в срок) расходными материалами всех сотрудников, принимая во внимание территориальную разобщенность подразделений БСМЭ.
Эпидемиологические риски могут быть минимизированы только при неукоснительном соблюдении санитарно-эпидемических правил и норм, а также других нормативно-правовых документов, регулирующих эту сферу деятельности.
Организация и контроль противоэпидемических мероприятий в медицинской организации (это и БСМЭ) возлагается на врача-эпидемиолога. Указанная должность, согласно действующему законодательству, регулирующему судебно-медицинскую экспертную деятельность, не предусмотрена штатным расписанием для БСМЭ. Это является по меньшей мере противоестественным обстоятельством, поскольку риск инфицирования сотрудников и распространения инфекционной патологии, как доказано, высок и вероятен именно в данном типе медицинских организаций, что связано в первую очередь со спецификой деятельности [6].
В ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» должность врача-эпидемиолога была введена еще в 2004 г. Квалификационные требования к специальности врача-эпидемиолога предполагают наличие высшего профессионального образования по специальности «Медико-профилактическое дело» и послевузовского профессионального образования по специальности «Эпидемиология». Согласно требованиям, врач-эпидемиолог проводит необходимые санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, используя современные методы анализа санитарно-эпидемиологической ситуации, а также принимает участие в профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций по вопросам профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний; оказывает консультативную помощь специалистам других подразделений по своей специальности [1, 3].
Законодательством к специалисту не предъявляются требования менеджерских (управленческих) компетенций, владение которыми выводит на новый уровень процесс обучения персонала, поддержание знаний и умений работников медицинской организации, контроль осуществления противоэпидемических мероприятий [1].
Кабинет управления качеством в РБСМЭ МЗ РТ создан в 2018 г. и осуществляет внедрение в деятельность врача-эпидемиолога БСМЭ одного из подходов системы качественного управления — цикла Шухарда-Деминга (PDCA): подготовка (и утверждение руководством БСМЭ) календарного плана (на год или полгода) мероприятий по обучению персонала вопросам эпидемиологической безопасности; проведение обучения персонала, в том числе в удаленных подразделениях (используют конференц-связь).
Кроме того, введено использование стандартных операционных процедур (СОП) — документов, регламентирующих выполнение определенной работы, процедуры. Использование СОП снижает риск возникновения ошибок при выполнении работы, делает инструкции более четкими (понятными, однозначными). Таким образом реализуется принцип стандартизации процедуры, упрощается обучение новых сотрудников, создается возможность самопроверки (внутренний аудит). Стандартизация крайне важна для противоэпидемических мероприятий, в которых недопустимы нарушения технологии и срыв установленных временных рамок [2, 3].
Установлены этапы внедрения СОП в БСМЭ:
— обсуждение с персоналом и выявление зон риска;
— разработка СОП на основе нормативных правовых документов и внутренних инструкций, испытание СОП в рабочем процессе;
— формирование и утверждение реестра СОП;
— внедрение СОП в рабочий процесс (планирование, обучение, контроль знаний и практических навыков);
— анализ полученных в результате показателей и при необходимости совершенствование СОП.
При проведении указанного алгоритма в ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» выявили следующие наиболее частые сложности при внедрении СОП: недопонимание со стороны персонала; фиксация и тиражирование неэффективной работы; односторонняя стандартизация; бюрократизация; утрата обратной связи; сокрытие имеющихся и возникающих проблем; устаревание СОП.
При внедрении стандартизации противоэпидемических мероприятий в ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» утверждены следующие СОП по:
— санитарной обработке секционного стола;
— проведению санитарной обработки рук;
— санитарной обработке холодильных камер;
— проведению текущей дезинфекции (текущая уборка);
— проведению заключительной дезинфекции (генеральная уборка);
— обработке медицинского инструментария в отделе экспертизы трупов;
— алгоритму действий при обнаружении случая особо опасной инфекции или при подозрении на нее;
— действию в аварийных ситуациях;
— поддержанию температурного режима в трупохранилище;
— санитарной обработке мусорных контейнеров;
— санитарной обработке автотранспорта;
— санитарной обработке кабинета дежурного санитара;
— утилизации отходов классов А, Б, В, Г.
Кроме того, в ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» инициативно установлена система вентиляции, снабженная установками обеззараживания воздуха с технологией биоинактивации, которая успешно применяется в практической деятельности.
Заключение
Таким образом, внедренный в практическую деятельность ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» опыт использования СОП совершенствует и стандартизирует алгоритм проведения противоэпидемических мероприятий. Обучение персонала с контролем практических навыков и теоретических знаний на основе цикла PDCA повышает качество и уровень теоретических знаний и мануальных навыков среднего и младшего медицинского персонала судебно-медицинского экспертного учреждения. Высокая эффективность и низкая себестоимость внедрения таких инструментов СМК, как СОП и обучение персонала на основе цикла PDCA, являются весомыми аргументами для рассмотрения целесообразности распространения полученного опыта в судебно-медицинских экспертных учреждениях.
Следует отметить особую важность постоянного организационного контроля за обеспечением безопасности условий труда врачей — судебно-медицинских экспертов и сотрудников БСМЭ, что требует регулярного внедрения в учреждении новых способов достижения поставленной цели.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.