Судебно-медицинская оценка возможно имевшей место ятрогенной патологии является одной из актуальных и часто обсуждаемых в последние годы проблем [1]. Фатальные осложнения в результате «врачебных ошибок» занимают видное место в структуре смертности населения различных стран [2]. Для правоохранительных органов расследование по фактам неблагоприятного исхода в результате оказания медицинской помощи стало одним из приоритетных направлений [3]. Значение института судебной экспертизы в делах такого рода трудно переоценить. Судебно-медицинские экспертизы по материалам «врачебных дел» по праву отнесены к категории особо сложных [4, 5]. Трудности проведения экспертизы часто возникают уже при получении постановления следователя о назначении экспертизы. Следователи не имеют специальных познаний в области медицины, а эксперты в силу закона «играют черными» и находятся в известной процессуальной зависимости от действий и решений следователя.

Согласно ст. 19 Федерального закона от 31.05.01 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», одним из оснований для производства судебной экспертизы является постановление следователя. В соответствии со ст. 195 УПК РФ в таком постановлении указывают следующее: 1) основания назначения судебной экспертизы; 2) фамилию, имя и отчество (ФИО) эксперта или наименование экспертного учреждения, в котором должна быть произведена судебная экспертиза; 3) вопросы, поставленные перед экспертом; 4) материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта.

Закон не случайно требует от следователя указывать конкретные основания назначения экспертизы в процессуальном документе, который сам по себе является основанием для ее проведения. Тем самым законодатель подчеркивает, что постановление должно иметь не формальный, а конкретный содержательный характер. На практике следователи далеко не всегда выполняют это условие, что затрудняет работу экспертов и взаимодействие со следствием на первоначальном (организационном) этапе производства экспертизы. Именно недоработки следователей, в частности, при постановке вопросов перед экспертами, нередко приводят к назначению дополнительных и повторных экспертиз [5]. Заключения «первоначальных» комиссионных экспертиз по «врачебным делам» вполне способны дать следствию всю необходимую информацию для принятия окончательного процессуального решения при правильной организации экспертного процесса [6].

Цель работы — повышение качества заключений судебно-медицинских экспертиз по материалам «врачебных дел» путем разработки предложений по рациональной организации начальных этапов экспертного процесса и повышению эффективности процессуального взаимодействия экспертов со следователями.

Материал и методы

Выполнили контент-анализ описательной и резолютивной частей в 88 постановлениях следователей о назначении судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи за 2016—2018 гг. Провели количественную и качественную оценку содержания постановлений на предмет «наполнения» обстоятельствами дела и информацией, необходимой для планирования и подготовки судебно-медицинской экспертизы. Статистический анализ данных выполнен с помощью программного обеспечения Statistica (Data Analysis Software System), v. 10 StatSoft, Inc., 2011.

Результаты и обсуждение

Прежде всего оценили опыт работы следователей, в производстве которых находились уголовные дела о так называемых ятрогенных преступлениях. Оказалось, что 29,5% следователей имели звание лейтенанта юстиции, 24% — старшего лейтенанта; в 16% постановлений звание указано не было и только 30,5% имели звание капитана юстиции и старше. В соответствии с приказом Следственного комитета РФ от 16.12.15 № 116 «Об утверждении Порядка присвоения специальных званий...» первое специальное звание «лейтенант юстиции» присваивается сотрудникам с высшим образованием, прошедшим аттестацию и имеющим стаж службы не менее 6 мес. «Врачебные дела» — одни из самых сложных для следствия, требующих высокой квалификации следователя. В большинстве случаев такие дела находятся в производстве начинающих следователей, т.е. недостаточно опытных. Это требует дополнительных усилий и особого внимания от экспертов уже на стадии принятия экспертизы к производству.

Далее изучили объем текста описательной части указанных постановлений. Самое краткое постановление содержало 624 печатных знака, самое подробное — 6423, в среднем 1897 знаков при медиане 1656. Для сравнения: резюме к данной статье содержит 603 знака, «Заключение» — 2810. В самом кратком постановлении было 85 слов, в самом подробном — 878, в среднем — 241; медиана — 212 (в резюме к статье 65 слов, в заключении — 331). Очевидно, что следователи не стремятся к подробному изложению обстоятельств «врачебных дел» или не могут это сделать вследствие отсутствия у них специальных познаний в области медицины.

Из 8 критериев, по которым оценивали текст постановлений, только один вид данных указан в 100% постановлений — ФИО пациента. Напротив, ФИО медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь, указаны только в 15% постановлений. В трех постановлениях не содержались данные о медицинской организации, в которой оказывалась помощь. Точная дата юридически значимых событий не указана в 14% постановлений, отмечены лишь периоды времени, определяемые месяцами или годами, без четкого отграничения начала и конца необходимых временных промежутков. В 20% постановлений не содержалось сведений о диагнозе заболевания или виде травмы. В 56% постановлений не было информации о том, какие конкретно действия (бездействие) медработников, по версии следствия, могли привести к неблагоприятному исходу. В 5 постановлениях не раскрыта суть неблагоприятного исхода: что именно произошло с пациентом. В 42% постановлений в резолютивной части не содержалось перечня материалов и объектов, предоставленных на экспертизу. Вместо этого следователи использовали общие фразы: «материалы дела», «медицинские документы», «медицинские карты» — без конкретных названий, реквизитов, вида документов, их принадлежности, количества томов и листов.

В условиях дефицита необходимых данных качество следственных версий, изложенных в постановлениях, с медицинской точки зрения оставляло желать лучшего. Так, в одном постановлении хронология событий изложена следующим образом: «М. в период времени с 12:36 до 18:30 неоднократно обращалась по средству сотовой связи к медицинским работникам станции СМП, расположенной по адресу..., с просьбой оказать медицинскую помощь ее матери К., находящейся дома по адресу..., у которой резко ухудшилось самочувствие. Несмотря на это, К. была помещена в реанимационное отделение ЦРБ, расположенное по адресу..., где скончалась в 23:25». Больше никакой информации в тексте нет.

Встречались еще более лаконичные версии: «21.09.14 в своей квартире по адресу... скончался М. Согласно выводам судебно-медицинской экспертизы трупа, смерть М. наступила от гемотампонады сердца, развившейся в результате острого трансмурального инфаркта миокарда с разрывом задней стенки левого желудочка». Каких-либо других версий не указано.

Встретились такие версии: «Гражданка У. 03.05.13 в родильном отделении больницы села Е. родила У., у которого в настоящее время имеются серьезные отклонения в развитии». Других сведений нет.

Проблема формулировки вопросов, которые следователи ставят перед экспертами, беспокоит не только судебно-медицинских экспертов, но и следственные органы [3, 7, 8]. В связи с этим следует особо отметить, что в соответствии со ст. 58 Федерального закона от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» судебно-медицинские экспертизы относятся к видам медицинских экспертиз. В соответствии с ч. 1 указанной статьи медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. По этой причине вопросы в постановлениях следователей проанализировали на предмет их соответствия предмету доказывания и пределам компетенции судебно-медицинских экспертов как лиц, обладающих специальными познаниями в области медицины.

Число вопросов в постановлениях составляло от 1 до 15, в среднем более 6 вопросов в постановлении; медиана равна 6.

В 55,7% постановлений не содержалось вопроса о степени тяжести вреда, причиненного здоровью, хотя летальный исход не исключает причинения вреда здоровью пациента при жизни. В 79,5% постановлений имелись смысловые ошибки в формулировке вопросов. Самой частой ошибкой (52,3% постановлений) был вопрос: «Каким врачом допущены дефекты оказания медицинской помощи?». Медицинская помощь оказывается не только врачами, но и иными медицинскими работниками — средним и младшим медицинским персоналом. На втором месте по частоте (22,7%) была ошибка в виде следующей формулировки: «Причинен ли вред здоровью действиями медицинских работников?». Дефекты оказания медицинской помощи чаще допускаются бездействием в виде неисполнения порядков, стандартов медицинской помощи или клинических рекомендаций (протоколы лечения), чем действием. Само действие медицинского работника без элемента бездействия чаще всего не является дефектом даже при фатальных последствиях. Для признания действия дефектным необходим компонент бездействия в виде неисполнения обязательных установленных нормативными правовыми актами требований. Так, в случае анафилактического шока дефектным является не действие — инъекция препарата, а бездействие (не собран аллергологический анамнез, не проведены аллергопробы, не выполнен полный комплекс противошоковых мероприятий). В 8% постановлений не содержалось четко сформулированного вопроса о наличии дефектов оказания медицинской помощи. В 3 постановлениях не было вопроса о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между действием (бездействием) медицинских работников и наступившим неблагоприятным исходом.

Отдельную группу составили вопросы, не входящие в компетенцию экспертов, в том числе связанные с фактическими обстоятельствами дела: «Была ли оказана медицинская помощь?», «Осматривалась ли пациентка врачами?». Часть вопросов находилась в компетенции иных видов судебной экспертизы: почерковедческой, технической экспертизы документов и пр. Это вопрос «Не проводилось ли изменение первоначального содержания медицинских документов?». Еще часть вопросов находилась исключительно в правовом поле, т.е. вне пределов компетенции экспертов: имел ли право медицинский работник выполнять медицинское вмешательство, кто из медицинского персонала несет ответственность за допущенные дефекты и т.п.

В 8% постановлений следователи давали экспертам разрешение менять формулировки вопросов. Такое разрешение является грубым процессуальным нарушением и основанием для признания заключения эксперта недопустимым доказательством. В п. 29 Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.05.10 № 346н, содержится прямой запрет на изменение формулировок вопросов, поставленных в постановлении о назначении экспертизы. Кроме того, ст. 38 и ст. 195 УПК РФ такими правами следователя не наделяют. В ст. 57 УПК РФ закреплен закрытый перечень прав эксперта; права самостоятельной постановки вопросов самому себе и их корректировки там не содержится, равно как у следователя нет права разрешать эксперту подобные действия. Нормы УПК РФ не могут быть изменены постановлением следователя.

На незнание следователями основополагающих принципов уголовно-процессуального права в ряде случаев указывали формулировки вопросов. В двух постановлениях встретился вопрос: «Имеются ли основания предполагать, что была допущена врачебная ошибка?». В российском законодательстве определение врачебной ошибки отсутствует. Постановка такого вопроса недопустима в соответствии с ч. 4 ст. 14 УПК РФ (презумпция невиновности), поскольку обвинительный приговор не может быть основан на предположениях. Цель предварительного следствия и экспертизы состоит в том, чтобы установить конкретные факты, а не в том, чтобы высказывать предположения. Непозволительно ставить вопрос, который выводит экспертов из области объективной истины в область догадок и домыслов.

Провели статистическую обработку данных для выявления закономерности между объемом текста в описательной части постановления и полнотой отражения в ней обстоятельств дела.

Содержание постановлений оценивали по наличию либо отсутствию в них следующих необходимых сведений: ФИО медицинских работников, ФИО пациента, наименование медицинской организации, дата рассматриваемых событий, диагноз, суть дефекта оказания медицинской помощи, суть наступившего неблагоприятного исхода, перечень материалов, предоставленных на экспертизу, — всего 8 критериев.

Все данные были разделены на две группы: постановления, в которых указаны 35 критериев, и постановления, в которых содержалось 68 критериев. В 1-й группе число постановлений составило 34, во 2-й — 54. Распределение в обеих группах отличалось от нормального. Медиана количества знаков в описательной части постановления во 2-й группе была 2051,5, а в 1-й — 1207,5, что в 1,7 раза меньше. Аналогичная картина наблюдалась и по количеству слов: в 1-й группе медиана 151, а во 2-й —266,5, что в 1,7 раза больше.

Достоверность различий проверили по критерию серий Вальда Вольфовица, при этом достоверными оказались только различия по количеству знаков (p=0,011077), но не слов (p=0,158842). Таким образом, выявили и доказали закономерность: чем больше текста в описательной части постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы, тем выше вероятность, что следователь укажет максимальное число обстоятельств дела, которые необходимо знать экспертам на этапе планирования и организации экспертизы (формирование состава экспертной комиссии, определение достаточности представленных материалов и т.д.).

Заключение

Проведенный анализ результатов исследования позволил сделать ряд практически значимых выводов.

1. В настоящее время большинство уголовных дел по так называемым ятрогенным преступлениям находится в производстве следователей, не имеющих достаточных опыта и квалификации для расследования «врачебных дел». Кроме того, при назначении экспертизы распространен формальный подход следователей к разработке следственной версии и изложению обстоятельств дела.
2. В ряде случаев качество следственных версий о событиях неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи не выдерживает критики с точки зрения лиц, обладающих специальными познаниями в области медицины. Приведенные примеры постановлений отражают отношение ряда следователей к медицинским работникам, которое в общих чертах сводится к следующему: «Если что-то случилось с пациентом, значит, кто-то из медперсонала в этом виноват». По сути, такой подход представляет собой известную юридическую доктрину «Res ipsa loquitur, tabula in naufragio», которая не учитывает возможности неблагоприятного исхода при безупречном оказании медицинской помощи. В итоге проведение объективной судебно-медицинской экспертизы является фактически единственной гарантией объективного расследования и справедливого решения по делу. Институт судебной экспертизы — самая прочная преграда на пути огульного преследования медицинских работников, инспирируемого средствами массовой информации и частью юридического лобби. Принцип независимости эксперта должен соблюдаться всегда, в противном случае экспертиза может стать инструментом превращения состязательного судебного процесса в инквизиционный.
3. Применяемая в некоторых судебно-экспертных учреждениях методика проведения экспертизы путем исследования только постановления следователя и медицинских документов не отвечает целям и задачам экспертного процесса. Эксперт должен изучать материалы дела в полном объеме, включая протоколы допросов медицинских работников и потерпевших, акты служебного расследования, объяснения и др. Не следует ограничивать инициативу эксперта, если она проявляется в рамках его компетенции и закона. Чем больше вопросов решено путем применения специальных познаний, тем меньшим поле усмотрения правоприменителя, не сведущего в медицине, и тем ниже вероятность судебной ошибки.
4. При получении постановления следователя о назначении экспертизы по «врачебному делу» целесообразно анализировать его содержание по предложенной схеме. Руководители отделов сложных экспертиз государственных судебно-экспертных учреждений в рамках межведомственного взаимодействия с сотрудниками территориальных следственных органов должны обращать внимание следователей на необходимость тщательного и подробного изложения в постановлении всех обстоятельств дела, установленных следствием на момент назначения судебно-медицинской экспертизы, а также на указание полного перечня всех полученных материалов дела и объектов исследования. Уместно также разрабатывать и согласовывать с экспертами типовые списки вопросов, подлежащих разрешению экспертной комиссией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.