Диффузное аксональное повреждение (ДАП) как вид тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) со второй половины XX века является предметом исследований как клиницистов, так и морфологов. Существенная особенность этого вида повреждения головного мозга — отсутствие макроскопически различимых проявлений аксонального повреждения в трети случаев [1]. Диагностика ДАП с помощью клинико-инструментальных и гистологических методов в настоящее время не представляет трудностей, если после травмы прошло 3—5 ч и более, а в отдельных случаях 2 ч [1]. Морфологическая диагностика ДАП при быстром наступлении смерти становится трудновыполнимой задачей, так как традиционные методы микроскопической диагностики в этом случае малоинформативны.
Известны работы, доказывающие эффективность использования иммуногистохимического исследования для установления факта причинения ДАП в ранние сроки его возникновения с помощью оценки накопления белка β-АРР в цитоплазме нейронов и аксонах (предшественник β-амилоида; от англ. Amyloid precursor protein — APP) [2—7]. Метод основан на том, что при механическом поражении аксонов в зонах перехватов Ранвье нарушается транспорт белков аксоплазмы и, следовательно, происходит накопление β-АРР — белка, который детектируется с помощью соответствующих антител [2].
Данную методику применили для выявления предполагаемого ДАП при выполнении повторной комиссионной экспертизы.
Мужчине 52 лет нанесены неоднократные (не менее пяти) удары по голове. Он, стоя на коленях, продолжал высказывать угрозы в адрес нападавших, один из которых впоследствии нанес удар ногой в область нижней челюсти слева. После этого удара мужчина упал на спину и потерял сознание. Началось кровотечение в полости рта. Со слов подозреваемого и всех очевидцев, мужчина после этого «не шевелился», «оставался лежать в этом положении, изо рта пошла кровь». Вызванная бригада скорой медицинской помощи констатировала следующее: «Общее состояние тяжелое. Сознание отсутствует (коматозное). Зрачки: реакции на свет нет. Кожный покров бледный. Акроцианоз: нет. Мраморность: нет. Отеки есть: лицо, область шеи. Сыпь: нет. Дыхание ослабленное. Хрипы: нет. Тоны сердца глухие. Пульс слабого наполнения на сонных артериях, на периферии нет. Язык сухой. АД 30/0. Пульс 100. Частота сердечных сокращений 100. Локальный статус: пострадавший находится без сознания. Голова и лицо в крови. Дыхание урежено, болевой порог снижен. Асимметрия лица, патологическая подвижность нижней челюсти. Кровоточивость в полости рта». После санации полости рта произведена транспортировка пострадавшего в стационар под прикрытием инфузионной терапии с диагнозом «закрытая черепно-мозговая травма». По прибытии в стационар начаты реанимационные мероприятия, которые проводили в течение 30 мин без эффекта, после чего констатирована смерть пострадавшего.
При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружили открытый перелом нижней челюсти слева (разгибательный в области угла, сгибательный между альвеолярными частями зубов 1—2 с разрывами слизистой оболочки рта в проекции переломов, интенсивным кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани), кровоподтек на верхнем и нижнем веках правого глаза, кровоизлияние в белочную оболочку правого глаза; кровоизлияния в мягкие ткани левой (1) и правой (1) височных областей; кровоизлияния в слизистую оболочку верхней губы в проекции «передних» зубов верхней челюсти (1), в слизистую оболочку нижней губы справа в проекции 2—3 зубов нижней челюсти (1). Макроскопические признаки ЧМТ отсутствовали: переломы костей свода и основания черепа, кровоизлияния в вещество мозга, над и под оболочки головного мозга, внутрижелудочковые кровоизлияния не обнаружены. Отмечено, что «борозды мозга умеренно сужены, извилины умеренно уплощены». Патологических изменений сосудов головного мозга не выявили. В верхних дыхательных путях наблюдали скопление жидкой крови с мелкими фрагментами свертков крови. Ткань легких неравномерно воздушная, «с темно-красными очагами в участках, где ткань пониженной воздушности, и светло-розовыми участками, где ткань повышенной воздушности. С поверхности разрезов без надавливания на ткань легких стекает большое количество кровянистой жидкости, а из пересеченных бронхов различного калибра местами выдавливаются мелкие темно-красные свертки крови». Результаты судебно-гистологического исследования не показали субарахноидальных кровоизлияний и очагов ушиба головного мозга (изъято 12 кусочков головного мозга); в просветах бронхиол и альвеол — кровь. При судебно-химическом исследовании обнаружили этиловый спирт в концентрации 2,5‰ в крови и 4,6‰ в моче.
На основании приведенных данных при первичной экспертизе и последующих комиссионных экспертизах констатировали, что смерть наступила от тупой травмы головы в виде открытого двойного перелома нижней челюсти, приведшего к аспирации крови, которая явилась непосредственной причиной смерти. В связи с отсутствием повреждений вещества и оболочек головного мозга, наличием 2,5‰ этилового спирта в крови осложнение в виде аспирации крови имело случайный характер, поэтому между причиненной травмой и наступлением смерти прямая связь отсутствует.
При исследовании материалов уголовного дела и результатов судебно-медицинских экспертиз появилась необходимость назначить повторную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу.
При проведении повторной судебно-медицинской экспертизы нами высказано предположение о наличии у погибшего диффузного аксонального повреждения головного мозга. В связи с коротким промежутком времени для диа-гностирования ДАП (смерть наступила в течение 2 ч после причинения повреждения) принято решение о проведении иммуногистохимического исследования имеющихся фрагментов головного мозга. При исследовании гистологических препаратов головного мозга выявили только диапедезные/мелкоочаговые/очаговые кровоизлияния в мягкой мозговой оболочке, веществе головного мозга, отек головного мозга; при исследовании ткани легких — наличие крови в просветах большинства бронхиол и альвеол (аспирация крови).
Для иммуногистохимического исследования применяли кроличьи моноклональные антитела к белку-предшественнику амилоида [clone Y188] APP в разведении 1:500 (фирма «Abcam»). При оценке результатов выявляли наличие и интенсивность окрашивания [8].
В результате исследования установили следующее: во всех исследованных срезах головного мозга (24 среза) имеется выраженная экспрессия антигена β-АРР в цитоплазме нейронов, а также по ходу аксонов; наличие участков разрывов аксонов (рис. 1,
Результаты исследования позволили поставить диагноз диффузного аксонального повреждения. Характерная особенность клинического течения этого вида травмы — коматозное состояние сразу после причинения травмы, которым объясняется вынужденное положение (в данном случае горизонтальное на задней поверхности тела). С учетом вида травмы и наличия источника кровотечения в виде открытого перелома нижней челюсти, явившегося местом приложения травмирующей силы, нами установлена прямая причинная связь между причинением повреждений и наступлением смерти.
Таким образом, нами подтверждена эффективность использования иммуногистохимических методов исследования в диагностике ДАП в ранние сроки, что в свою очередь позволило объективно и категорично ответить на вопрос о причинно-следственной связи между причинением повреждений и наступлением смерти.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.