Общее старение населения мира является результатом продолжающегося снижения показателей рождаемости и повышения продолжительности жизни. Все это привело к соответствующему увеличению доли людей в возрасте старше 60 лет. По данным ВОЗ, в период с 2000 до 2050 г. численность пожилого населения вырастет более чем в 3 раза — с 600 млн до 2 млрд. В результате этих процессов приближается время, когда пожилых людей в мире будет больше, чем молодых [1].

Такая демографическая диспропорция имеет ряд серьезных последствий непосредственно для людей старшего поколения в силу увеличения расходов на оказание им качественной медицинской помощи и растущих ожиданий в сфере социальных услуг для данной категории населения. Значительное влияние имеют одновременное ослабление семейной поддержки и низкое качество ухода за родственниками, ставшими немощными и ослабленными в силу их преклонного возраста. Во всем мире большую обеспокоенность общественности, социальных структур, органов здравоохранения и правопорядка вызывают повсеместные факты домашнего насилия и пренебрежительного отношения к пожилым людям в семье, медицинских учреждениях или специально созданных организациях. По данным ВОЗ, риску жестокого обращения подвергаются все большее количество людей преклонного возраста^​1​᠎ [2]. Только в США сотни тысяч престарелых американцев каждый год подвергаются жестокому обращению [3].

ВОЗ определяет жестокое обращение как «однократное или повторяющееся действие или бездействие, нанесшее ущерб или страдания пожилому человеку и возникшее в доверительных отношениях» [2]. Иными словами, жестокое обращение представляет собой правонарушения, совершаемые в отношении пожилого человека лицом, которому он доверяет или от которого зависит. Если правонарушения совершаются абсолютно посторонним человеком, их следует относить к категории криминальных действий.

За рубежом насилие над пожилыми людьми классифицируются на следующие категории:

1. Физическое насилие (удары, шлепки, толчки, нанесение увечий различными предметами и т. д.).

2. Психологическое/эмоциональное насилие (насмешки, оскорбления, угрозы, унижение и т. д.).

3. Финансовая эксплуатация (использование денежных средств или имущества, принадлежащего пожилому человеку, без его на то разрешения, ограничение возможности использования пожилым человеком своих сбережений).

4. Сексуальное насилие (любые насильственные действия сексуального характера, в том числе по отношению к пожилому человеку, не способному выразить свое согласие или несогласие).

5. Подавление (ограничение прав и свобод пожилого человека, в том числе возможности перемещаться по дому и контактировать с внешним миром).

6. Пренебрежение заботой (действия или бездействия со стороны родственника или служащего, ответственного за уход за пожилым человеком, приведшие к лишению жизненных потребностей).

Некоторые исследователи относят к жестокому обращению такое явление, как «self neglect» — самопренебрежение [4]. Пренебрежение заботой о престарелых (ненадлежащий уход) является наиболее распространенной формой жестокого обращения. Признание этого негативного явления требует крупномасштабного финансирования на правительственном уровне большинства европейских стран и значительных усилий со стороны врачей, медицинских сестер, социальных работников, судебно-медицинских экспертов, правозащитников, психологов, нацеленных на разработку широких научных исследований по этой чрезвычайно сложной и важной проблеме.

Цель исследования — изучить опыт зарубежных медицинских специалистов, занимающихся проблемой ненадлежащего ухода за людьми преклонного возраста, для установления диагностических критериев (признаки), имеющих судебно-медицинское значение.

Использовали доступные интернет-ресурсы: научную электронную библиотеку диссертаций и авторефератов (Dissercat), научную электронную библиотека (elibrary), PubMed, Discover и Cyberleninka. Ключевые слова для поиска источников информации: жертва жестокого обращения, насилие в семье, престарелый, пожилой инвалид, судебная патология, судебно-медицинская экспертиза, домашнее насилие, пролежни, индекс массы тела, ненадлежащий уход, патронаж, сиделка, няня, опекун, альтернативный уход.

После подборки научных публикаций и изданий по искомой тематике с помощью описательного метода в статье представлены характеристики результатов исследований зарубежных авторов, в которых обсуждаются методологические подходы и пути решения проблемы поиска неопровержимых доказательств (критерии), объективно свидетельствующих о фактах ненадлежащего ухода за людьми преклонного возраста, имеющие универсальное судебно-медицинское значение.

По мнению D. Hunsaker и соавт. [3], в работе клинических судебно-медицинских экспертов и судебных патологов случаи насилия над престарелыми выявляют только в критических стадиях болезни или на вскрытии, причем многие из них никогда не были тщательно исследованы. В отличие от тенденции энергично расследовать подозрительные случаи смерти молодых людей, мотивация анализа смертности среди гериатрических групп населения у клиницистов и судебных патологов значительно ниже. Факты жестокого обращения с пожилыми или ненадлежащего ухода за ними часто скрываются. В связи с этим многие исследователи данной проблемы считают, что скрытое преступление^​2​᠎ касается значительно большего числа людей, чем представлено в сведениях официальной статистики и правоприменительной практике.

Два важных фактора побуждают к грубому обращению с пожилыми: прогрессирующая неспособность выполнять ими активные действия по самообслуживанию и одновременно наличие у них признаков умственных нарушений. Кроме того, к насилию предрасполагают факты предшествующего домашнего насилия и асоциального поведения в семье, злоупотребление алкоголем, наличие у пострадавших хронических заболеваний мочеполовой системы, сопровождающихся недержанием кала и/или мочи, а также активное сопротивление и нежелание быть направленными в дома престарелых или в иные заведения социальной помощи и/или альтернативного ухода [5—10].

Стоит отметить, что тщательно собранный анамнез является незаменимым инструментом в выяснении фактов ненадлежащего ухода или жестокого обращения. Опрос (интервьюирование) пожилого человека и его ближайшего опекуна (родственник, сиделка) должен проводится отдельно^​3​᠎. Желательно задавать простые вопросы о самочувствии и благополучии, используемых лекарствах, социальных контактах, собственном финансировании, очередности приемов пищи, помощи родственников или персонала дома престарелых и т. д. Это помогает пострадавшим сформулировать конкретные жалобы. Заранее продуманный опрос и тщательный медицинский осмотр пациентов, направленный на сбор всей медицинской информации, включая результаты лабораторных и специальных исследований, представляют собой оптимальный подход для выявления случаев насилия и/или ненадлежащего ухода.

Составленная отчетная документация должна быть полной и точной. Обязательно надо применять фотосъемку, отражающую внешний вид пациента и окружающей его обстановки, при необходимости требуются результаты рентгенографических, КТ- или МРТ-исследований. Лабораторные тесты должны включать данные коагулограммы, полный анализ крови, содержание азота мочевины, креатинина, общего белка и альбуминов. В случаях выявления старых заживших или новых переломов соответствующие изображения, полученные с помощью рентгена, КТ- или МРТ- исследований, требуют участия квалифицированных специалистов, способных провести дифференциальную диагностику между естественной природой патологических процессов и травмами, полученными в результате жестокого обращения [5, 11]. Для анализа предположительно избыточных воздействий лекарственных средств может быть использован судебно-токсикологический анализ крови и/или мочи в сочетании с исследованием волос и ногтей. Соответствующий терапевтический мониторинг доз лекарственных препаратов в крови может выявить скрытое использование и присвоение препаратов обслуживающим персоналом (сиделка, родственник). Доказательствами передозировки препаратов могут служить повышенные концентрации транквилизаторов, подтверждающие «усилия» персонала по седатации пожилого пациента [11].

Такой же исчерпывающий подход должен применяться и судебными медиками в случаях летальных исходов среди пожилых пациентов: устанавливают связь причины смерти с пренебрежительным отношением (ненадлежащий уход) и/или физическим насилием [12]. Посмертные лабораторные исследования должны проводиться в зависимости от характера (сущности) дела с обязательным использованием специфических гистологических методик и проведением полного судебно-химического анализа соответствующих жидкостей и/или органов, включая микробиологическое исследование [13, 14].

Особая роль отводится судебно-медицинской оценке пролежней^​4​᠎, имеющих у пожилых людей достаточно большую поверхность и некротическое содержимое с неприятным гнилостным запахом.

Пример 1. В феврале 2017 г. в Бюро судебно-медицинской экспертизы Д.З. Москвы из дома доставлен труп гр-ки А., 89 лет, длительное время страдавшей от раковой кахексии. Причина смерти, установленная на вскрытии, абсцедирующая двусторонняя пневмония. При наружном осмотре в области лопаток, крестцовой и правой тазобедренной областей выявили пролежни размером от 2,5×3,5 до 5,5×8,5 см (рис. 1).

Специалисты в области клинической геронтологии свидетельствуют, что самые различные патологические состояния, при которых пожилые люди «прикованы» к постели, увеличивают риск образования у них пролежней. Кроме того, опасность возникновения пролежней усугубляют плохое питание и малая масса тела, анемия, недостаточное употребление в пищу белка и витамина С, обезвоживание, гипотония, неврологические расстройства, возрастные изменения кожи, сахарный диабет, отеки, травмы позвоночника и костей таза, плохой уход, недержание мочи/кала, диарея.

Пролежни у пожилых людей трудно поддаются лечению^​5​᠎, поэтому для них они являются потенциально смертельными. Судебно-медицинский эксперт должен знать патоморфологию пролежней, а также уметь высказать обоснованное заключение о причинной связи между пролежнями и такими смертельными осложнениями, как сепсис^​6​᠎.

Патоморфологические изменения в пролежнях включают три последовательные стадии развития некробиотических процессов:

I стадия (циркуляторные расстройства): побледнение соответствующего участка кожи, которое быстро сменяется венозной гиперемией и синюшностью без четких границ; кожа приобретает отечный вид, на ощупь холодная. В этой стадии процесс еще обратим, так как устранение сдавливания тканей обычно нормализует местное кровообращение.

II стадия (некротические изменения и нагноения): развитие некротического процесса, которому, помимо кожи, могут подвергаться подкожная основа, фасции и сухожилия мышц, надкостница и др. с образованием на поверхности кожи глубоких язвенных дефектов с гнойным отделяемым.

III стадия (заживление): преобладание репаративных процессов, развитие рубцовых грануляций с частичной или полной эпителизацией кожного дефекта [16].

Пример 2. В марте 2017 г. в Бюро судебно-медицинской экспертизы Д.З. Москвы из дома престарелых доставлен труп гр-ки С., 96 лет. При наружном осмотре в левой ягодичной области и в обеих пяточных областях обнаружили пролежни в стадии заживления размером от 2,5×3,0 до 6,5×10,5 см (рис. 2).

При судебно-медицинском исследовании особенно важно установить, не был ли летальный исход следствием естественных причин или, наоборот, был вызван ненадлежащим уходом, например, малоквалифицированной сиделкой, которая была не в состоянии оценить угрозу наступления летального исхода. Иногда род смерти от инфекционных осложнений пролежней может быть квалифицирован как несчастный случай, что может вызвать массу вопросов о медицинской халатности и т. д. В других случаях род смерти может быть установлен как убийство и привести к возбуждению уголовного дела [15, 17]. В любом подобном случае экспертное заключение играет незаменимую роль в оценке качества медицинской помощи пожилым людям и имеет значительное влияние в гражданских и уголовных процессах [18].

Патофизиологическая основа пролежней — локальное прекращение кровообращения и нарушение трофики тканей в местах сдавления вследствие недостаточной подвижности пациента. Помимо горизонтальной поверхности кровати, сдавливать ткани под тяжестью собственного тела могут любые жесткие предметы (спинка кровати, боковой ограничитель, различные предметы, лежащие на постели, а также пуговицы или узлы на одежде и т. д.). Кроме того, туго наложенные повязки, шины, катетеры также могут способствовать образованию пролежней.

Чаще всего пролежни имеют следующую локализацию:

— при положении лежа на спине: область бугров пяточных костей, крестца и копчика, лопаток, задняя поверхность локтевых суставов, реже — область над остистыми отростками грудных позвонков и наружного затылочного бугра;

— при положении лежа на животе: передняя поверхность голеней, особенно над передними краями большеберцовых костей; область надколенников и верхних передних подвздошных остей, края реберных дуг;

— при положении лежа на боку: область латеральной лодыжки, мыщелка и большого вертела бедренной кости; внутренняя поверхность нижних конечностей в местах тесного прилегания их друг к другу;

— при вынужденном сидячем положении: область седалищных бугров [16].

Пролежни с локализацией, например, на передней части голени от длительного нахождения другой ноги или на передней поверхности груди в результате давления лежащей сверху руки могут быть маркерами медицинской халатности, связанной с нарушением режима смены положения пожилого человека. Об этом свидетельствуют плохо обработанные пролежни, а также ожоги кожи или незаживающие кожные высыпания в аногенитальной и промежностной областях. L. Shields и соавт. [19] сообщили, что приблизительно в 95,4% смертельных наблюдений с доказанными фактами небрежного отношения к пожилым людям, имелись пролежни различной локализации.

По мнению M. Tsokos и соавт. [21], наиболее высокая распространенность пролежней встречается у женщин в возрастной группе 80 лет и старше. Основными предрасполагающими факторами являются микротравмы, такие неврологические заболевания, как старческое слабоумие, а также длительное недоедание. Правильная дифференциальная диагностика патологического процесса имеет фундаментальное значение при определении связи хронического язвенного процесса^​7​᠎ на коже с объективными фактами ненадлежащего ухода за пожилыми людьми. Иногда кожные изменения «имитируют» пролежни, являясь на самом деле результатом совсем других патофизиологических процессов. Эти же авторы составили опросный лист^​8​᠎ для предварительного суждения о преднамеренной небрежности (халатность), связанной с ненадлежащим уходом за пролежнями у пожилых людей, включая совершение врачебной (медицинской) ошибки:

1. Где, когда и при каких обстоятельствах развиваются пролежни?

2. Включался ли Вами в расчет риск появления пролежней при поступлении данного пациента?

3. Какие внутренние и внешние факторы риска развития пролежней были выявлены у данного пациента?

4. Было ли адекватными профилактические меры, направленные на выявленные факторы риска?

5. Был ли пациент под постоянным медицинским контролем (патронажем) и были в области риска зарегистрированы изменения кожи?

6. Если было отмечено образование пролежней, было ли впоследствии проведено лечение?

7. Была ли полной ведомственная документация и было ли достаточно данных для окончательного обоснования выбранного плана лечения конкретного пациента?

Безусловно, с правовой точки зрения, следствию важно получить доказательства прямой (непосредственной) связи между смертью пожилого человека, например от сепсиса, с невылеченными у него пролежнями. В таких случаях задача по установлению преднамеренного ненадлежащего ухода или случайной медицинской ошибки, а также решение вопроса о роде смерти относятся исключительно к компетенции судебно-следственных органов.

Недоедание и алиментарное истощение пожилых пациентов может быть также результатом ненадлежащего ухода^​9​᠎. Недоедание обычно инициирует порочный круг, предрасполагающий к появлению длительно не заживающих пролежней, кожных язв и возникновению инфекций, особенно у пожилых и ослабленных людей. Снижение массы тела более чем на 40% может привести к летальному исходу. По мнению G. Neale [22], измерение содержания сывороточного альбумина — более специфичный признак для индикации факта недостаточного питания. На вскрытии в дополнение к стандартной оценке массы тела и внутренних органов судебно-медицинский эксперт должен задокументировать содержимое всего желудочно-кишечного тракта, а также исследовать микроскопические изменения в коре надпочечников, связанные с алиментарным стрессом. По данным L. Shields и соавт. [19], у некоторых умерших, которые считались жертвами ненадлежащего ухода, установили и классифицировали анорексию различной степени. В 36,4% наблюдений индекс массы тела составил менее 17,5 кг/м^​2​᠎ и почти в 40,9% в диапазоне 17,5—20 кг/м^​2​᠎.

Недоедание и, как следствие, недостаточной массе тела у пожилых людей могут способствовать старческая деменция и отсутствие зубов и/или наличие плохих протезов. Выраженные неврологические заболевания также способствуют неэффективному жеванию и глотанию пищи, что может потребовать от медицинского персонала (патронажа) осуществлять принудительное кормление таких пациентов. Судебно-медицинская практика свидетельствует, что в подобных случаях может развиться аспирационная пневмония, а также наступить смерть от обтурационной асфиксии [23].

При обезвоживании пожилых людей часто наблюдаются белково-калорийная недостаточность и общее похудение. Инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся диареей, а также лекарственные препараты, обладающие диуретической способностью, могут вызывать обезвоживание. Обезвоживание может быть также результатом ненадлежащего ухода при отсутствии мониторинга подачи и потребления жидкости пожилыми людьми.

Признаками (маркеры) обезвоживания на вскрытии являются впалые глаза, отсутствие тургора кожи, сухие слизистые и серозные оболочки внутренних органов, наличие сухих и плотных фекальных масс. Лабораторные исследования, помогающие диагностировать обезвоживание, включают судебно-химическое исследование стекловидного тела, а также выявление лекарственных веществ, усиливающих потерю жидкости и/или ухудшающих аппетит [13, 24].

Таким образом, в связи с продолжающимся увеличением числа пожилого населения не только в нашей стране, но и во всем мире вопросы повышения качества жизни людей преклонного возраста в современном обществе будут оставаться среди приоритетных задач. Наиболее острой задачей является решение проблемы качественного ухода за пожилыми людьми, имеющей в своей основе комплекс причин социального, финансово-экономического, медицинского и в первую очередь правового характера. Следует согласиться с Ю.В. Кеменевой и В.К. Филипповым [25], что для нашей страны существенным пробелом является отсутствие в Уголовном кодексе РФ специальной статьи, предусматривающей наказание за жестокое обращение с пожилыми людьми, в то время как прописана уголовная ответственность не только за жестокое обращение с несовершеннолетними детьми (ст. 156 УК РФ), но и за жестокое обращение с животными (ст. 245 УК РФ). Все это свидетельствует о том, что пока точно установить количество случаев жестокого обращения с пожилыми людьми в России, следовательно, оценить масштаб проблемы практически невозможно. Подобные преступления в большинстве случаев относятся к категории латентных и труднодоказуемых, так как люди преклонного возраста часто боятся заявлять о насилии в их семье и не верят в защиту своих прав.

В сложившейся ситуации особенно важная роль отводится медицинским работникам^​10​᠎ (врачи скорой помощи, участковый медицинский персонал и др.) и сотрудникам социальных органов и опеки, способным на ранних стадиях выявлять подобные факты. При наступлении летального исхода возможно проведение объективной судебно-медицинской диагностики, основанной на тщательном исследовании медицинских данных и следственных материалов с комплексным применением всего арсенала специальных и дополнительных методов исследования случаев ненадлежащего ухода за людьми пожилого возраста.

Демографическое старение населения, начавшееся еще во второй половине ХХ века, сопровождается постепенным увеличением числа лиц пожилого возраста как в России, так и во всем мире. Такой рост гериатрического населения повышает вероятность насилия^​11​᠎ и ненадлежащего ухода за пожилыми людьми в их семьях и в специальных учреждениях медико-социального профиля (больницы, дома престарелых, приюты, хосписы, интернаты и т. д.).

Зарубежные авторы выделяют 6 категорий насилия над пожилыми людьми: физическое, сексуальное, психологическое (эмоциональное), финансовая эксплуатация, подавление (ограничение прав и свобод), ненадлежащий уход (пренебрежение заботой). Ненадлежащий уход — наиболее распространенная форма насилия, поскольку результатом его в виде действия или бездействия являются высокая заболеваемость лиц пожилого возраста инфекционными болезнями и/или смертность от сепсиса, аспирационной пневмонии, обтурационной асфиксии и др.

Большинство людей пожилого возраста остаются в окружении родных и близких людей, осуществляющих за ними надзор и уход. Чаще всего правонарушителем является повзрослевший ребенок или супруг. В случаях летального исхода, помимо установления причины смерти, решение следственных вопросов направлено на установление связи между наступлением смерти и формами насилия, включающими ненадлежащий уход. Проявлениями ненадлежащего ухода являются плохая гигиена; неопрятная одежда (бытовая запущенность); выраженное обезвоживание (впалые глаза, отсутствие тургора кожи, сухие слизистые и серозные оболочки внутренних органов, наличие сухих и плотных фекальных масс); алиментарное истощение (низкий индекс массы тела, анемия); травмы и ожоги кожи, незаживающие кожные высыпания в аногенитальной и промежностной областях; плохая обработка пролежней с локализацией их в нетипичных областях (лицо, передняя поверхность туловища и конечностей).

Наиболее грозным осложнением пролежней у лиц преклонного возраста является сепсис, выступающий чаще других в качестве основной причины смерти. Такие летальные исходы квалифицируются как несчастные случаи, но иногда и как убийства. Судебно-медицинское заключение играет незаменимую роль в оценке обстоятельств наступления смерти, качества медицинской помощи, предоставленной пожилым людям, и имеет решающее значение в наиболее сложных гражданских и уголовных процессах.

По оценкам ВОЗ, масштаб проблемы жестокого обращения с пожилыми людьми будет возрастать в связи с увеличением численности людей преклонного возраста. Как показывает международная практика, решение данной проблемы в каждой стране требует принятия целенаправленных действий на государственном уровне. Только своевременное выявление таких преступлений, а также крупномасштабное финансирование и слаженное межведомственное взаимодействие государственных структур, общественных организаций и неправительственных объединений смогут повлиять на изменение ситуации в лучшую сторону.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ e-mail: shigeev@mail.ru; http://orcid.org/0000-0003-2219-5315;