Одна из основных задач социально ориентированного государства — обеспечение граждан своевременной, доступной и качественной лечебно-диагностической и профилактической помощью. Оказываемая медицинская помощь (МП), однако, не всегда бывает правильной: может противоречить утвержденным стандартам, инструкциям и общепринятым в медицине правилам, сопровождаться различными недостатками и дефектами, что нередко приводит к неблагоприятным исходам для пациентов. Медицинская помощь, предоставленная «не в соответствии с общепринятыми порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи…», т. е. неправильная, оказанная не должным образом, называется ненадлежащей [1].

Проблема ненадлежащей МП становится достаточно острой для стран с высокотехнологичным уровнем развития медицинской отрасли, где выходит на ведущие позиции среди основных причин смертности населения. Не менее актуальна она и для стран постсоветского пространства [2—7]. В Российской Федерации выходит большое количество научных исследований по этой проблематике. Аналогичные изыскания судебных медиков в Украине за время ее независимости (с 1991 г.) практически не проводились или имели спорадический характер. С момента выхода в свет известных в отечественном экспертном сообществе монографий украинских ученых-юристов Ф.Ю. Бердичевского [8], В.А. Глушкова [9] и судебного медика (тогда профессора) Ю.Д. Сергеева [10] глубокий анализ, основанный на тщательном изучении достаточного объема судебно-следственных материалов по проблеме «врачебных дел», в Украине больше не проводился.

Цель исследования — изучение экспертных особенностей ненадлежащего оказания МП в Украине на примере материалов судебно-следственных дел, возбужденных против медицинских работников в случаях нарушения ими профессиональных обязанностей.

Изучили материалы комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз в случаях так называемых врачебных дел (в том числе различная сопутствующая судебно-следственная, медицинская и другая документация), выполненных в Тернопольском областном бюро судебно-медицинской экспертизы (ТОБСМЭ) в течение 2007—2016 гг., в областном бюро судебно-медицинской экспертизы Житомирского областного совета (ОБСМЭЖОС) за 2011—2015 гг. и в Черновицком областном бюро судебно-медицинской экспертизы (ЧОБСМЭ) за 2007—2016 гг. Все эти документы, а также отдельные тома и дополнительные материалы уголовных дел, предоставлены для изучения официально, в виде оригиналов или на соответствующих электронных носителях, в рамках научно-практического и делового сотрудничества между курсом судебной медицины ТГМУ, Главным управлением национальной полиции в Тернопольской области и указанными экспертными учреждениями. В общей сложности исследовали 350 дел, которые были возбуждены против лиц медицинского персонала 10 регионов Украины: Тернопольской, Хмельницкой, Житомирской, Волынской, Черновицкой, Винницкой, Львовской, Ровенской, Ивано-Франковской и Черниговской областей.

В 2001 г. в Украине введен в действие новый Криминальный кодекс (ККУ), который в отличие от предыдущего Уголовного кодекса 1960 г. предусматривает уголовную ответственность медицинских работников не только за два вида профессиональных правонарушений — незаконное производство аборта и неоказание помощи больному лицом медицинского персонала, а более чем за 20 преступлений со специальным субъектом. Законодатели предусмотрели также отдельную статью «Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником» (ст. 140 ККУ), про необходимость которой ратовали в своих фундаментальных трудах еще Ю.П. Эдель (1957), И.Ф. Огарков (1966) и др.

Анализ полученного материала показал, что подавляющее количество «врачебных дел» — 315 (90%) было возбуждено именно по этой статье. Иные составы преступлений со специальным субъектом (медицинский работник): ст. 139 ККУ «Неоказание помощи больному медицинским работником» — 4 (1,2%) дела; ст. 136 ККУ «Неоказание помощи лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии» — 1 (0,3%) дело. Еще несколько десятков уголовных дел возбуждено по ст. 325 ККУ «Нарушения правил борьбы с эпидемиями», экспертизы по которым проводились в 2009—2010 гг., в связи с последствиями масштабной эпидемии гриппа Н1N1 в Украине в этот период. Проведение судебно-медицинских экспертиз инициировалось следователями, как правило, на основании жалоб пациентов или их родственников в правоохранительные органы на различные дефекты медицинской помощи. Только единичные случаи были обусловлены доследственной проверкой, и ни одна такая экспертиза не была назначена на основании соответствующего направления руководителей органов здравоохранения. Все экспертизы проводились комиссионно или комплексно с обязательным привлечением соответствующих специалистов областных отделов здравоохранения либо ведущих клиник региона. Большинство (312, 94,9%) экспертиз были первичными, 10 (2,8%) — дополнительными и 8 (2,3%) — повторными. В 7 случаях заключение экспертной комиссии предоставлено не было либо вследствие физического отсутствия такого заключения в силу каких-то технических причин, либо невозможности заключения в связи с выявленной и подтвержденной следственным путем фальсификацией медицинских документов. Таким образом, полными оказались материалы 343 дел из общего числа, причем в 247 (72%) судебно-медицинскими экспертными комиссиями установлены различные нарушения и дефекты в оказании МП и в 96 (28%) случаях нарушения не выявлены.

Чаще всего медицинские работники допускали различные упущения во время оказания экстренной М.П. Дефекты возникали на госпитальном этапе предоставления МП (61,2%), как правило непосредственно в стационарах (94,1%), реже — в приемных отделениях лечебных учреждений. На догоспитальном этапе ошибочная МП допускалась реже (37,6%), в основном во время обращения пациентов в поликлиники (70%). Остальные случаи неправильной МП на догоспитальном этапе были обусловлены ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинским персоналом бригад экстренной медицинской помощи и фельдшерско-акушерских пунктов (или сельских врачебных амбулаторий) — по 15% от всех случаев. Нередко М.П. с дефектами оказывалась одновременно как на догоспитальном, так и на госпитальноим этапе. Это потенциировало общее негативное влияние на пациентов и, как правило, заканчивалось летально. На этапе реабилитации ошибочную МП выявили лишь в 3 (1,2%) случаях. Таким образом, результаты выявления ненадлежащей МП в Украине на госпитальном этапе и в первую очередь в стационарных отделениях лечебных учреждений аналогичны данным по РФ [11, 12] и в целом соответствуют общемировому тренду [2].

Медицинскую помощь недолжным образом, с нарушениями профессиональных обязанностей, правил и должностных инструкций обычно оказывали специалисты с высшим медицинским образованием — представители 25 различных врачебных специальностей. Каждый десятый случай — неправильные профессиональные действия средних медицинских работников: фельдшеров, медицинских сестер и акушерок. Опубликован топ-лист наиболее рискованных в Украине врачебных специальностей в плане совершения ошибок во время исполнения профессиональных обязанностей и последующих юридических последствий таких действий или бездействия [13]. Возглавляют его врачи анестезиологи-реаниматологи (33,2%), далее идут акушеры-гинекологи (23,9%), терапевты (21,0%), хирурги (16,9%) и педиатры (9,3%). Следует отметить, что если нахождение в этом рейтинге акушеров-гинекологов и хирургов нельзя признать неожиданным (это подтверждается многочисленными и многолетними данными большинства отечественных [4, 14] и зарубежных исследователей [15, 16]), то доминирующее положение анестезиологов заметно отличает существующую реальность в случаях медицинских происшествий в Украине от сложившейся действительности в мире [3, 17]. Необходимо разъяснить, что в любом случае экстренной медицинской помощи (травма, остро развившееся заболевание или его осложнение, патологическое состояние, сопровождающееся значительными нарушениями жизненных функций, неясность диагноза и т. п.) больной, как правило, подлежит госпитализации в палаты интенсивной терапии или реанимационные отделения больниц. Именно анестезиологи в первую очередь предоставляют квалифицированную медицинскую помощь таким пациентам, нередко в объективно неблагоприятных условиях, что иногда приводит к негативным исходам и служит впоследствии основанием для жалоб на качество оказанной медицинской помощи.

Данные анализа материалов следственных дел свидетельствуют, что во время оказания украинским гражданам ненадлежащей МП, различные дефекты в диагностике были установлены экспертными комиссиями среди 179 (72,4%) таких случаев, а лечебно-тактические ошибки выявлены в материалах 162 (65,6%) врачебных дел. Недостатки во время производства профилактических или реабилитационных мероприятий пациентам подтверждены в 3 (1,2%) случаях. Кроме того, установлены также и другие существенные недочеты: недостатки в составлении медицинской документации — 128 (51,8%) дел; организационные упущения — 88 (35,6%) дел; нарушения деонтологических принципов — 45 (18,2%) дел.

Указанные числовые значения являются абсолютными и не дают математически корректной картины степени распространенности того или иного вида ненадлежащей МП, поэтому нами произведен расчет удельного веса каждого такого дефекта относительно абсолютного числа (602) всех установленных во время судебно-медицинской экспертизы ошибок медицинских работников.

Так, 29,7% всей ненадлежащей МП приходилось на диагностические ошибки, 26,9% — на дефекты во время выполнения лечебных мероприятий, 21,3% сопряжены с неправильным заполнением врачами медицинской документации, еще 14,6% связаны с недостатками в организации и управлении лечебно-диагностическим процессом и 7,5% обусловлены деонтологическими нарушениями.

Дополнительно необходимо отметить, что оказываемая медицинским персоналом украинских лечебных учреждений ненадлежащая МП редко была однотипной. Разные ее виды, как правило, ассоциировались между собой: например, ошибочность в диагностике вызвала неправильное лечение. Чаще всего судебно-медицинские экспертные комиссии отмечали 2 или 3 таких дефекта одновременно. Наличие в каждом отдельном случае 4 или всех 5 видов, ненадлежащей МП, заканчивалось для пациентов обычно летальным исходом и свидетельствовало о глубоких и системных нарушениях организации и оказания лечебно-диагностической помощи в конкретном лечебном учреждении.

Недостатки диагностики: недостаточное или неполное общеклиническое, лабораторное и инструментальное исследования; недооценка клинической картины, необоснованность клинического диагноза, невыполнение показанных специальных дополнительных методов исследования и диагностики. Лечебно-тактические дефекты: ошибочность медикаментозных назначений, а именно: превышение доз препаратов, недостаточный или избыточный объем инфузий, необоснованное назначение многих лечебных средств одновременно (полипрагмазия). Другие лечебно-тактические дефекты: отсутствие показаний к оперативному лечению, технические ошибки при выполнении операции, недостаточность или отсутствие данных мониторингового наблюдения за больным, недооценка его состояния, непредвидение развития осложнений, неверный прогноз. Недостатки в оформлении медицинской документации включали 5 основных видов: незаполнение необходимых граф; небрежность и неграмотность врачебных записей; противоречивость записей; исправления, дописки и подчистки; фальсификация историй болезни. Чаще всего медицинские работники лечебных учреждений Украины допускали следующие конкретные упущения при составлении историй болезни: отсутствие показателей гемодинамики, поверхностное описание объективного статуса, отсутствие информированного согласия пациента на лечение, несоответствие клинического диагноза действующей МКБ-Х, шаблонность записей ежедневных врачебных осмотров, непоследовательность или неполнота эпикриза и т. п. Отдельно следует отметить, что упущения в составлении медицинской документации, как правило, сопровождались другими недостатками профессиональной деятельности медицинского персонала, однако не всегда фиксировались в экспертных заключениях.

Организационные ошибки в оказании МП: несозывание консилиума, непрофильная госпитализация пациента, отсутствие преемственности в предоставлении МП, нарушение правил транспортировки больного, отсутствие или неисправность медоборудования, недостаточный контроль администрации медицинского учреждения за состоянием лечебно-диагностичекого процесса. Деонтологические ошибки: некорректное поведение медицинского персонала в отношении пациента или его родственников; утаивание больным данных анамнеза и особенностей заболевания.

Таким образом, чаще всего врачи допускали диагностические и лечебно-тактические ошибки, что соответствует данным Г.А. Пашиняна и соавт. [12] и отличается от результатов Д.В. Тягунова [18], который среди допускаемых врачами сибирского региона ошибок установил доминирование организационных дефектов.

Проанализирована также структура дефектной МП относительно ее качественных особенностей (непредоставление МП, несвоевременное и неправильное оказание МП и оказание МП в недостаточном объеме). Впервые анализ ненадлежащей МИ приведен в докторской дисертации белорусского ученого П.П. Щеголева [19], но, по мнению автора, это не утратило свою актуальность. Так, по данным судебно-медицинских экспертных комиссий, обнаруживших какие-либо нарушения в оказании украинским гражданам лечебно-диагностической или лечебно-профилактической помощи, более половины (54,3%) ненадлежащей МП обусловлено недостаточным объемом ее оказания, 27% — нарушением временны́х норм, принятых в клинической практике и указанных в действующих стандартах, т. е. несвоевременным оказанием МП. В структуре ненадлежащей МП 14,4% составили неправильно предоставленная МП и 4,3% — непредоставление М.П. Около 1/3 таких дефектов МП однотипные. Как правило, ненадлежащая МП одному и тому же пациенту состояла из нескольких дефектов одновременно, чаще всего она была недостаточной и несвоевременной или неправильной.

Необходимо отметить, что полученные данные практически не отличаются от результатов анализа врачебных дел в Украине, проведенного в конце 80-х годов прошлого столетия Ю.Д. Сергеевым [10]. Превалирование в случаях медицинских происшествий диагностических и лечебно-тактических ошибок, а также преимущественная недостаточность и несвоевременность ненадлежащим образом оказанной МП сохраняются, таким образом, и в условиях современной Украины. Аналогичная картина характерна для Российской Федерации, о чем свидетельствуют многочисленные работы Главного специалиста по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России проф. А.В. Ковалева, основателя и президента Национальной ассоциации медицинского права акад. Ю.Д. Сергеева, известных ученых — профессоров В.И. Акопова, В.И. Витера, Г.А. Пашиняна, В.В. Колкутина, В.А. Клевно, С.В. Ерофеева, И.В. Ившина, О.В. Леонтьева и др.

Среди объективных причин ненадлежащего оказания МП в Украине экспертными комиссиями установлены следующие: тяжесть состояния пациента или наличие у него сопутствующей патологии (32,1%); запоздалое обращение за МП или быстрое течение патологического процесса (21,4%); трудности диагностики или нетипичное течение болезни (13,4%); отказ больного от госпитализации (8%); нарушение пациентом лечебного режима (2,7%). Субъективные причины, т. е. связанные с личностными особенностями врача, его профессионализмом и исходящие от его действий, выявлены в 44 (17,8% исследованных врачебных дел) случаях: экспертные комиссии установили неквалифицированные, с грубыми нарушениями профессиональных обязанностей или должностных инструкций действия врачей и средних или младших медицинских работников. Различные нарушения стандартов МП или протоколов лечения как один из важнейших признаков виновности медицинского работника обнаружены судебно-медицинскими экспертными комиссиями в 83 (33,6%) случаях.

Таким образом, более 80% случаев дефектной МП в современной Украине обусловлено объективными, т. е. не зависящими от действий медперсонала, причинами. Каждый пятый такой случай был вызван ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей. Выявленные недостатки в оказании МП практически всегда сопровождались тяжкими последствиями для больных (летальный сход, причинение тяжкого или средней тяжести телесного повреждения, инвалидизация). Прямая причинно-следственная связь между неправильными действиями медицинского персонала, выразившимися в ненадлежащем оказании МП, и негативными исходами для пациентов выявлена экспертными комиссиями при исследовании 32 (12,9%) врачебных дел.

1. Различные проявления ненадлежащего оказания МП выявлены судебно-медицинскими экспертными комиссиями в 72% «врачебных дел», возбужденных против медицинских работников лечебно-профилактических учреждений Украины.

2. Недостатки чаще всего отмечались во время предоставления экстренной МП, на госпитальном этапе, в стационарных отделениях больниц. Неправильная М.П. оказывалась украинским гражданам во время диагностики и производства лечебных мероприятий. Основные качественные проявления ненадлежащей МП — недостаточность ее объема и несвоевременность.

3. Большинство случаев МП с дефектами обсусловлено объективными причинами. Каждый пятый такой случай был вызван ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.