При судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, одним из важных доказательств является комиссионное судебно-медицинское заключение.

В настоящее время актуально изучение профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи населению (широко применяемой в нашей стране для лечения полной и частичной адентии^​1​᠎), так как количество жалоб и гражданских исков пациентов по этому поводу ежегодно стабильно увеличивается и занимает одно из ведущих мест среди других видов оказания медицинской помощи [1—6].

Обобщая исследования многочисленных авторов [7—13] по проблеме ошибок и осложнений при проведении дентальной имплантации, можно выявить следующие причины их возникновения:

— недостаточный рентгенологический контроль с использованием ортопантомографии, компьютерной томографии, прицельной рентгенографии, по которым можно оценить структуру костной ткани в зоне дефектов зубного ряда, подлежащих замещению, высоту альвеолярной части нижней челюсти по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала, высоту костной ткани альвеолярного гребня в области верхнечелюстной пазухи, состояние пародонта вокруг сохранившихся зубов;

— недостаточно полное клинико-лабораторное обследование пациентов;

— пренебрежение медицинскими специалистами данных о наличии у больных сопутствующей соматической патологии;

— отсутствие подробного и комплексного плана лечения и реабилитации больных;

— необоснованное расширение показаний к стоматологическому имплантологическому лечению;

— пренебрежение стоматологами-имплантологами наличия у пациентов в ряде случаев общих и частных факторов риска, без учета которых возможны врачебные ошибки, приводящие к неблагоприятным последствиям имплантологического лечения.

Факторы риска осложнений:

— эстетические (десневые, дентальные, костные);

— биомеханические (геометрические, окклюзионные, технологические, факторы, обусловленные состоянием кости и имплантата);

— общие (несоблюдение правил гигиены полости рта, табакокурение).

Указанные факторы риска должны быть тщательно проанализированы при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы по поводу неблагоприятных последствий оказания стоматологической имплантологической помощи.

Приводим случай из практики специалистов отдела повторных, сложных судебно-медицинских экспертиз Российского центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава России. Из определения суда о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы стало известно, что истица гр-ка К., 74 года, обратилась в суд с гражданским иском к ответчику^​2​᠎ о расторжении договора возмездного оказания медицинских услуг в области стоматологии, компенсации морального вреда, взыскании денежных средств по договору и причиненным убыткам, включающим расходы на предстоящее лечение и судебные издержки. Мотивируя свои требования к стоматологической клинике (далее Клиника), истица К. указала, что ей ненадлежащим образом произведено оказание медицинских стоматологических услуг в виде удаления 9 зубов с установлением 4 имплантатов на передней части нижней челюсти. В результате лечения у гр-ки К. возникли болезненные ощущения и выраженные нарушения жевательной функции.

Данные объективного обследования зафиксированы в медицинской карте на имя гр-ки К. в день обращения в Клинику. Внешний осмотр: носогубные складки выражены, уголки рта опущены; поднижнечелюстные, подподбородочные, шейные лимфатические узлы не пальпируются. Осмотр полости рта: прикус ортогнатический; слизистая оболочка рта, десен, альвеолярного отростка и альвеолярной части неба бледно-розовая, умеренно увлажненная. Состояние зубов: отсутствуют зубы 15, 16, 18, 26, 27, 32, 34, 36–38, 44, 46 и 48; ранее лечены зубы 12, 17, 23, 24, 33, 35, 45 и 47; штифтовые конструкции выявлены на зубах 24, 35 и 47; несъемные ортопедические конструкции на зубах 24, 25, 35 и 45; подвижность 3-й степени зубов 31, 33, 35, 41–43, 45, 47; горизонтальная деформация зубов 31, 41, 42. На рентгенограмме определяется разрежение костной ткани на ½ длины корня зубов 14—11, 21, 22, 33—35; разрежение костной ткани более ½ длины корня зубов 17, 35, 33, 31, 41—43, 45, 47. Фасетки стирания выявлены на всех зубах верхней и нижней челюстей. Снижение высоты нижнего отдела лица 2 мм. Нарушение целостности корня зуба 24 сопровождалось выраженной болезненностью при перкуссии.

Ортопантомограмма (ЛПТГ), выполненная в Клинике до операции (рис. 1): вторичная адентия зубов 15, 16, 18, 26—28, 32, 34—38, 44, 46 и 48 с резорбцией верхушек зубов 31 и 41; дефект в области штифта зуба 24. Рентгенологические признаки хронического генерализованного пародонтита 2—3-й степени выражались в виде неравномерного снижения высоты костных пластинок на обеих челюстях.

Таким образом, обследование позволило врачам Клиники поставить гр-ке К. следующий диагноз: 1. Частичное вторичное отсутствие зубов: на верхней челюсти: II класс 1-й подкласс по Кеннеди^​3​᠎. На нижней челюсти: II класс 4-й подкласс по Кеннеди. 2. Хронический генерализованный пародонтит средней степени зубов 14—11; 21—23; 34, 35 и пародонтит тяжелой степени зубов 17, 35, 33, 31, 41—43; 45, 47. 3. Повышенное стирание зубов верхней и нижней челюсти (вертикальная 1-й степени). 4. Перелом ½ длины корня зуба 24.

Проведенное обследование гр-ки К. в Клинике предусматривало проведение следующих оперативных вмешательств (план лечения):

1. Удаление зубов 24, 31, 33, 35, 41—43; 45 и 47.

2. Постановка 4 имплантатов на нижнюю челюсть для изготовления условно-съемного протеза с опорой на дентальные имплантаты.

3. Постановка имплантата в проекции удаленного зуба 24 для изготовления несъемной ортопедической коронки с опорой на дентальный имплантат.

Общее состояние зубов у больной К. признано удовлетворительным. В этот же день (в день обращения в Клинику) пациентке под инфильтрационной анестезией 1,7 мл раствора ультракоина 1:100 000 произведен разрез по вершине альвеолярной части нижней челюсти, откинут лоскут слизистой оболочки и последовательно удалены зубы 24, 31, 33, 35, 41—43, 45 и 47 с формированием ложа под имплантаты. Затем были установлены имплантаты Nobel Replace Conical Connection размером 4,3×10,0 мм в область зуба 36; Nobel Replace Conical Connection размером 3,5×10,0 мм в область зуба 34; Nobel Replace Conical Connection размером 3,5×10,0 мм в область зуба 44; Nobel Replace Conical Connection размером 4,3×8,0 мм в область зуба 46. Операционная рана ушита викрилом. Через 11 дней после операции произведено снятие швов. По данным записи в медицинской карте стоматологического больного на имя гр-ки К., пациентка на момент окончания лечения жалоб не предъявляла, общее состояние ее было расценено как удовлетворительное.

Со слов пациентки, процесс удаления 9 зубов и установки 4 имплантатов на нижней челюсти, который продолжался 1 ч 30 мин, протекал крайне болезненно. Жалобы пациентки на сильную непроходящую боль в десне после оперативного вмешательства лечащим врачом проигнорированы, в связи с чем гр-ка К. была вынуждена обратиться в другое лечебное учреждение — «Стоматологический центр», где ей (через 1 мес после операции) выполнены повторная ОПТГ и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) зубочелюстного аппарата. От стоматологической помощи в указанном центре пациентка отказалась.

На ОПТГ гр-ки К. (рис. 2): вторичная адентия зубов 15, 16, 24, 26—28; 31—38; 41—48; имплантаты в области зубов 33, 35, 44, 47; неравномерное снижение высоты костных пластинок на верхней челюсти; отсутствие материала в канале зуба 11; периапикально незначительное расширение пространства периодонтальной связки до 0,35 мм в области верхушки; отсутствие вестибулярной кортикальной пластинки на всем протяжении зуба 11.

Данные КЛКТ (рис. 3): имплантат зуба 44 располагается вне костной ткани с вестибулярной стороны, его ось отклонена орально, вестибулярная кортикальная пластинка разрушена на всю длину имплантата.

Спустя 1 год после операции по установке имплантатов гр-ка К. обратилась в суд с гражданским иском к клинике о расторжении договора возмездного оказания медицинских услуг в области стоматологии, взыскании денежных средств по договору, взыскании убытков, компенсации морального вреда, взыскании расходов на предстоящее лечение и судебных расходов. Суд определил назначить по настоящему делу комиссионную судебно-медицинскую экспертизу.

В процессе производства комиссионной экспертизы проведен стоматологический осмотр гр-ки К. При осмотре гр-ка К предъявила жалобы на нарушение функции жевания и болевые ощущения в правой половине нижней челюсти. Общее состояние удовлетворительное.

Объективно: конфигурация лица не изменена, носогубные складки выражены, углы рта опущены, поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Прикус не фиксируется. Зубная формула: 18 — отсутствует; 17 — отсутствует; 1 — выдвинут, феномен Попова—Годона^​4​᠎; 15 — отсутствует; 12 — пломба; 13 — пломба; 14 — пломба; 24 — отсутствует; 25 — пломба; 26 — отсутствует; 27 — отсутствует; 28 — отсутствует. Реставрации представлены прямыми винирами.

Из анамнеза заболевания: функция жевания в течение года с момента выполнения операции не обеспечена из-за отсутствия съемного протеза.

При осмотре на нижней челюсти определяется полное отсутствие прикрепленной десны; в сегменте 3 — резкая неравномерная атрофия альвеолярной части, узкий гребень. В области зуба 43 слизистая оболочка тонкая, просвечивает металл заглушки имплантата. Болезненность при пальпации в зоне зубов 43—44. Слизистая оболочка гипертрофирована в области зуба 33 с болезненной пальпацией указанной области.

Диагноз: частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти, осложненное генерализованным пародонтитом верхней челюсти и апекальным периодонтитом зуба 17, состояние после имплантации на нижней челюсти в зоне зубов 33, 35, 44 и 47.

В результате анализа медицинских документов гр-ки К. из стоматологической клиники и изучения компьютерных томограмм (перед и после операции) члены экспертной комиссии установили дефекты.

I . Дефекты диагностики:

— недооценка общего состояния зубочелюстной системы на момент проведения оперативного вмешательства. Наличие у гр-ки К. возрастной атрофии альвеолярной части нижней челюсти создавало риск возникновения послеоперационных осложнений, не допускающих проведения ей имплантации в день обращения. Такое состояние пациентки требовало проведения предшествующей аугментации (наращивание) костной ткани, особенно в зоне зуба 44. Допущенный врачами клиники дефект диагностики привел к принятию неправильного решения о проведении оперативного вмешательства (установка имплантатов) в день обращения гр-ки К. в клинику;

— неполноценное клиническое обследование перед операцией:

а) несмотря на наличие показаний в виде резкой атрофии альвеолярной части нижней челюсти, гр-ке К. не была произведена КТ-диагностика с использованием навигационного хирургического шаблона. Этот дефект диагностики не позволил специалистам клиники непосредственно перед операцией смоделировать установку имплантатов в оптимальной позиции (строго внутри альвеолярной части) и использовать полученные данные непосредственно в ходе проведения операции;

б) в медицинской карте стоматологического больного на имя гр-ки К. отсутствуют сведения о прохождении пациенткой общепринятого обследования перед плановым оперативным вмешательством, а именно отсутствует исследование крови на содержание глюкозы.

II. Дефекты лечения:

— неправильная техника проведения операции (неправильная установка имплантата в области зуба 44) повлекла расположение имплантата вне костной ткани (с вестибулярной стороны) с отклонением его оси в оральную сторону. В результате вестибулярная кортикальная пластинка альвеолярной части нижней челюсти была разрушена по всей длине имплантата и закономерно привела к хроническим болевым ощущениям и длительному нарушению жевательной функции у пациентки К.;

— неправильная тактика проведения послеоперационного лечения: отсутствие ортопедического промежуточного временного протезирования, обеспечивающего жевательную функцию до установки постоянной конструкции.

III. Дефекты оформления медицинской документации:

— в медицинской карте стоматологического больного на имя гр-ки К. отсутствуют сведения о согласовании плана лечения с пациенткой; нет добровольного информированного согласия пациентки на проведение оперативного вмешательства; не представлен альтернативный план лечения с учетом возможных осложнений; отсутствует запись о количестве рентген-доз, полученных пациенткой в момент проведения ей рентгенографии.

Между дефектами диагностики и лечения, допущенными при оказании медицинской стоматологической помощи в клинике, и наступившими неблагоприятными последствиями в виде длительного нарушения жевательной функции у гр-ки К. имеется прямая причинно-следственная связь.

Повторное экспертное обследование гр-ки К. и анализ членами экспертной комиссии предоставленных судом медицинских документов не выявили каких-либо объективных факторов, являющихся причиной допущенных дефектов при оказании медицинской помощи пациентке К. в стоматологической клинике. При правильном оказании медицинской помощи неблагоприятных последствий в виде выраженных болезненных ощущений и длительного нарушения жевательной функции у гр-ки К. можно было избежать.

В ходе прошедшего судебного заседания выводы экспертной комиссии были признаны обоснованными и убедительными и легли в основу судебного решения в пользу истицы.

Таким образом, экспертная комиссия установила, у пациентки К. перед проведением операции по установке имплантатов в клинике имелось противопоказание к немедленной имплантации, а именно: резкое изменение морфологии альвеолярной части нижней челюсти (атрофия альвеолярного гребня). Указанные особенности обусловлены наличием у гр-ки К. хронического пародонтита и пожилым возрастом (74 года). Все это объективно препятствовало проведению имплантации в день обращения в Клинику и требовало предварительной аугментации альвеолярной части нижней челюсти (особенно в зоне зуба 44). Имевшиеся у гр-ки К. возрастные изменения нижней челюсти указывали на риск возникновения у нее послеоперационных осложнений (риск средней степени). Кроме того, пациентка К. нуждалась в дополнительной КТ-диагностике зубочелюстной системы с использованием навигационного хирургического шаблона, который позволил бы смоделировать установку имплантатов до операции, и с помощью которого можно было бы оптимально позиционировать имплантаты (строго внутри альвеолярной части) непосредственно в ходе проведения операции. Указанный навигационный хирургический шаблон, целесообразность применения которого определялась сложной анатомией нижней челюсти пациентки (резкая атрофия альвеолярной части нижней челюсти), не был использован специалистами клиники.

Экспертная комиссия установила, что при оказании имплантологической помощи гр-ке К. в клинике допущены дефекты диагностики и лечения. Они включали недооценку общего состояния зубочелюстной системы пациентки на момент проведения ей оперативного вмешательства; неполноценное обследование перед операцией; неправильную технику проведения оперативного вмешательства при установке имплантатов. Допущенные дефекты привели к закономерным осложнениям в виде длительного нарушения жевательной функции у гр-ки К. (в течение года с момента операции), сопровождающегося выраженными болезненными ощущениями. Помимо этого экспертная комиссия отметила, что неправильно проведенная установка имплантатов осложняет дальнейшее ортопедическое лечение гр-ки К. Для установки временных протезов и создания оптимальных условий для протезного ложа пациентке требуется удаление имплантата в области зуба 44. Полноценное восстановление жевательной функции у гр-ки К. потребует проведения ей повторного оперативного вмешательства в следующем объеме: удаление как минимум 3 из 4 поставленных имплантатов, выполнение костной пластики с последующей установкой 3 имплантатов и завершение лечения условно-съемной (ортопедическая) конструкцией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.