В последнее десятилетие обеспечение благополучного и защищенного детства стало одним из основных национальных приоритетов России. Проводятся кампании по снижению детской смертности, улучшению здоровья детского населения и повышению качества оказания медицинской помощи детям [1]. Преступления в отношении несовершеннолетних стали объектом специального общественного, медико-социального и криминологического внимания, в связи с чем наблюдается неуклонный рост судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) в отношении детей. В большинстве случаев поводом для назначения таких экспертиз является подозрение на жестокое обращение.
Судебно-медицинская экспертиза в отношении детей является неотъемлемой частью повседневной экспертной практики. В настоящее время в отечественной судебно-медицинской литературе наблюдается дефицит профессиональной информации по вопросам методики проведения такого вида СМЭ. В практических руководствах особенностям экспертизы детей уделяется недостаточно внимания; рассматриваются в основном вопросы экспертизы трупов плодов и новорожденных, а также скоропостижной смерти детей. Между тем в зарубежной базе данных научной периодики PubMed содержится около 40 000 медицинских и биологических публикаций, посвященных жестокому обращению с ребенком (child abuse) и пренебрежению нуждами ребенка (child neglect). За рубежом активно развиваются экспертные направления в области «судебно-медицинской педиатрии», а также организованы курсы подготовки специалистов [2, 3].
Диагноз «синдром жестокого обращения с ребенком» входит в класс XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» МКБ-10 с подрубриками: Т74.0 — оставление без внимания или заброшенность (пренебрежение нуждами); Т74.1 — физическая жестокость; Т74.2 — сексуальная жестокость; Т74.3 — психологическая жестокость; Т74.8 — другие синдромы жестокого обращения (смешанные формы); Т74.9 — синдром неуточненного жестокого обращения. В последнее время этот диагноз все чаще используется в медицинских документах российскими детскими хирургами, травматологами и педиатрами. Официальная статистика детского травматизма и смертности не отражает в полной мере всего количества детей, пострадавших от жестокого обращения с ними [4]. Пренебрежение нуждами детей «маскируется» за набором иных диагнозов: гипотрофия, дерматит, стрептодермия, эксикоз и пр. Эти диагнозы не отражают истинных причин развития выявленных заболеваний и, следовательно, не дают оснований для реагирования соответствующих ведомств. Таким же образом в «невидимой зоне» остаются случаи ухудшения состояния здоровья несовершеннолетних в результате пренебрежения их законными представителями медицинской помощью (запущенные формы заболеваний, инвалидизация и пр.). Вследствие нормативно-правовой неопределенности в унификации таких диагнозов случаи ненадлежащего ухода и пренебрежения медицинской помощью со стороны законных представителей ребенка редко сообщаются медицинскими работниками [5]. В свете повышенного внимания к качеству оказания медицинской помощи населению этот пробел имеет отрицательные правовые последствия в первую очередь для самих медицинских работников и медицинских организаций.
Под пренебрежением основными потребностями ребенка (небрежное отношение к нему, заброшенность) понимают постоянное или периодическое неисполнение родителями или лицами, их заменяющими, своих обязанностей по удовлетворению потребностей ребенка в развитии и заботе, пище и крове, медицинской помощи и безопасности, приводящее к ухудшению состояния здоровья ребенка, нарушению его развития или получению травмы [6]. По данным тех стран [7—10], где ведется подробный статистический учет случаев пренебрежения нуждами детей, этот вид жестокого обращения встречается наиболее часто и напрямую связан с высоким уровнем заболеваемости и смертности детей. Безусловно, не все виды пренебрежения нуждами детей лежат в медицинской плоскости, но выявление некоторых из них возможно только в рамках проведения СМЭ, так как именно в компетенции судебного медика находится установление влияния условий внешней среды на состояние здоровья человека.
Судебно-медицинский эксперт при проведении экспертиз рассматриваемой категории сталкивается с трудностями по следующим причинам:
1) отсутствие в отечественной медицинской и юридической литературе общепринятого определения понятия, классификации и критериев диагностики пренебрежения нуждами детей;
2) отсутствие общепринятого алгоритма проведения такого вида СМЭ, поскольку не разработаны экспертные подходы и алгоритмы таких исследований;
3) отсутствие критериев оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в результате бездействия [11].
Уголовная ответственность за ненадлежащее исполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего, соединенное с жестоким обращением, предусмотрена статьей 156 УК РФ [12]. Несмотря на значительный период действия данной уголовно-правовой нормы, все еще встречаются ошибки в юридической квалификации и расследовании этих преступлений. Согласно исследованиям криминологов и нашему опыту взаимодействия с правоохранительными органами, сложности у правоприменителя возникают в следующих ситуациях:
1) при доказывании факта бездействия: непредоставление ребенку пищи, одежды, медицинской помощи и возможности для развития; необеспечение базовым уходом, образованием, вниманием, изоляция от общества и пр. (в отечественной судебной системе жестокое обращение часто отождествляется с физическим или сексуальным насилием, несмотря на разъяснение в п. 11 Постановления Пленума Верховного суда РФ № 10 от 27.05.98) [13];
2) при доказывании важного критерия объективной стороны преступления — систематичности (единичные эпизоды насилия и кратковременные случаи неудовлетворения отдельных потребностей и интересов несовершеннолетнего к данной категории преступлений не относятся) [14].
В результате отсутствия необходимой доказательной базы и высокой латентности преступлений рассматриваемой категории уголовные дела возбуждаются только в 20% случаев, а значительная их часть прекращается по различным основаниям на стадии предварительного расследования. Число осужденных по данной статье в целом по России ежегодно оказывается почти в 3 раза меньше числа зарегистрированных преступлений [14].
Перечисленные проблемы определили направление выполненной работы.
Цель исследования — разработка методов и критериев судебно-медицинской диагностики признаков пренебрежения нуждами детей (заброшенность).
Материал и методы
Изучили результаты выполненных 159 судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел, возбужденных по статье 156 УК РФ, проведенных в отделе сложных СМЭ Бюро судебно-медицинской экспертизы Оренбургской области за период 2012—2016 гг. Все экспертизы имели комплексный характер, в которых помимо судебных медиков принимали участие педиатры, детские психологи, психиатры, детские хирурги и патологоанатомы.
Девочек было несколько больше, чем мальчиков — 52,8 и 47,2% соответственно. В крупных городах Оренбургской области (Оренбург, Орск) проживали 36,5% детей, в средних и малых городах —10,7%, больше половины детей проживали в сельской местности — 52,8%.
Выделили группы детей в соответствии с социальной и возрастной периодизацией, не противоречащей биологической. Малочисленную группу новорожденных объединили с группой детей грудного возраста (до 1 года). Их оказалось 18,2%. Дети предшкольного возраста (1—3 года) составили 35,9%, дошкольного возраста (4—6 лет) — 15,1%, младшего школьного возраста (7—10 лет) — 18,2%, среднего и старшего школьного возраста (11—17 лет) — 12,6%.
Около половины (49,1%) несовершеннолетних проживали в многодетных семьях. Они были наиболее ценными объектами, так как пребывание в одинаково неблагоприятных условиях нескольких детей позволило установить изменения в состоянии здоровья детей из различных возрастных групп. Из материалов уголовных дел было известно, что 21,4% детей подвергались систематическому физическому насилию, в отношении 7,6% — были совершены преступления сексуального характера. В остальных случаях объективных доказательств физического и сексуального насилия не установили. Психологическому насилию подвергались 23,9% несовершеннолетних. Сведения о систематическом унижении и оскорблении детей содержались в материалах дел, а также их получили путем психологического обследования, проведенного в рамках комплексных экспертиз с участием детских психологов и психиатров.
На I этапе исследования из материалов уголовных дел выделили ведущие факторы бездействия со стороны родителя или лица, его заменяющего, свидетельствующие о ненадлежащем уходе и воспитании детей.
На II этапе изучали физическое развитие детей с помощью унифицированной антропометрической методики, стандартного инструментария и по данным медицинской документации [15]. По материалам дел оценивали соматометрические, физиометрические и соматоскопические показатели, а также признаки биологического развития детей. Для оценки физического развития использовали региональные возрастно-половые нормативы, разработанные на основании модифицированных шкал регрессии массы тела по его длине [16]. Недоношенные дети были исключены из исследования.
На III этапе определяли нервно-психическое здоровье детей при непосредственном наблюдении, по общепринятым в педиатрии методам оценки нервно-психического развития детей грудного и предшкольного возраста, а для остальных возрастных групп — с помощью психологических методик для выявления педагогической запущенности, психической депривации, оценки уровня учебных навыков, тревожности и эмоционального состояния [17, 18]. Для выявления девиантного (асоцильное) и делинквентного (антиобщественное) поведения, психосоматических расстройств и патологических привычных действий у детей использовали социологические методы (анкетирование несовершеннолетних и их законных представителей, учителей и воспитателей).
На IV этапе изучали распространенность заболеваний и функциональных отклонений за период пребывания детей в неблагоприятных условиях по сочетанию данных об обращаемости в медицинские учреждения (выкопировка из медицинской документации), результатам осмотров несовершеннолетних в рамках проведения СМЭ и по результатам исследования трупов.
Для обобщения результатов применяли методы описательной статистики, проводили расчет интенсивных и экстенсивных показателей, средних ошибок относительных величин. В формате Р±m, где P — значение показателя, m — ошибка репрезентативности.
Неблагоприятные факторы (виды бездействия). Анализ материалов дел и медицинской документации позволил выделить 7 ведущих факторов, неблагоприятно влияющих на детей.
Ненадлежащее питание установили у большинства несовершеннолетних: у 94,3±1,8% оно было нерегулярным, недостаточным и несбалансированным, при этом 21,5±3,3% детей не получали пищу более 12 ч.
Несоблюдение правил гигиенического ухода и санитарных норм отметили в месте проживания 89,3±2,5% детей: условия проживания были антисанитарными, отсутствовали необходимые средства личной гигиены (зубная щетка, полотенце, постельное белье), не был обеспечен базовый гигиенический уход и пр.
В должном объеме не были обеспечены медицинской помощью 86,8±2,7% детей, законные представители 16,7±3,2% детей несвоевременно обращались за медицинской помощью при заболеваниях средней тяжести, что ухудшало состояние ребенка и приводило к рецидивам болезней. В 16,7±3,2% случаях имели место отказы от госпитализации детей в случаях тяжелых заболеваний, угрожающих их жизни и здоровью.
Непредоставление адекватных условий проживания с нарушением организации пространства (беспорядок), отсутствием необходимой мебели (спальное место, стол для занятий, шкаф для одежды) и нарушением воздушно-теплового режима установили в месте проживания 86,2±2,7% детей.
Важнейшим фактором, оказывающим влияние на формирование личности ребенка и его нервно-психическое здоровье, является развивающая среда. Непредоставление развивающей среды в различных формах установили в 84,3±2,9% семьях, из них у 41,0±4,3% детей наблюдали отсутствие развивающей среды в домашних условиях (дефицит внимания со стороны взрослых, отсутствие соответствующих возрасту игрушек, игр, книг и пр.), а 35,1±4% несовершеннолетних не посещали дошкольное образовательное учреждение, 23,9±3,7% детей не посещали, несвоевременно начали посещать, нерегулярно посещали (без уважительных причин) школьное образовательное учреждение или учились по школьной программе, не соответствующей возрасту и уровню развития.
Отметили пренебрежение безопасностью 82,4±2,3% несовершеннолетнего, причем из них в 42±4,3% семьях имело место пренебрежение взрослыми надзором за детьми, наиболее часто это сочеталось с пренебрежением безопасностью окружающей среды (53,4±4,4%).
Не менее важным фактором, который способен оказывать существенное влияние на физическое развитие и нервно-психическое здоровье детей и подростков, является режим дня, обеспечивающий правильную организацию времени бодрствования, необходимую продолжительность сна и удовлетворение биологической потребности ребенка в активном движении. Выявили непредоставление режима 81,8±3,1% ребенку, при этом в 46,9±4,4% наблюдений это сопровождалось конфликтной обстановкой в семье.
Физическое развитие (ФР). Результаты исследования показали, что только у 22,6±3,3% детей ФР соответствовало возрастным нормам, у 72,3±3,6% детей оно было низким, при этом у 36,5±3,8% детей ФР было ниже среднего, а у 35,8±3,8% детей были выявлены крайне низкие показатели массы тела и роста. Повышенные и высокие показатели ФР наблюдались у 5±1,7% детей. Почти у половины несовершеннолетних детей (49,7±4%) ФР было дисгармоничным и резко дисгармоничным, при этом у 83,5±4,2% — за счет дефицита массы тела.
Нервно-психическое здоровье. У 74,8% несовершеннолетних выявили отклонения в нервно-психическом здоровье, из них 88,2±3,0% на момент проведения экспертизы отставали в нервно-психическом развитии, у 73,1±4,1% детей были расстройства речи. Нервно-психические нарушения у детей старше 3 лет проявлялись психическими, невротическими и поведенческими расстройствами неорганической природы, расстройствами социального функционирования (энурез, энкопрез, расстройства сна, учебных навыков и привязанностей). У детей школьного возраста выявили непродуктивные и разрушительные формы поведения: девиантное, аддиктивное, суицидальное, делинквентное.
Заболеваемость. Структура заболеваемости оказалась следующей: на первом месте болезни органов дыхания — 15,2% (класс X, МКБ-10), из них 45,5% бронхиты, 1/3 из которых обструктивные, и 12,7% пневмонии. Случаи острых заболеваний верхних дыхательных путей составили 44,1%. Структура заболеваемости в рассматриваемом классе заболеваний значительно отличается от региональных и общероссийских показателей, где количество острых заболеваний верхних дыхательных путей резко преобладает над всеми остальными нозологическими формами [19]. Анализ показал, что полученный результат обусловлен несвоевременным обращением за медицинской помощью (81,2±2,7%).
Второе место занимали заболевания крови — 14%, а именно анемии, связанные с недостаточным питанием (D50—D53). В 92,4±1,9% случаев анемия по материалам дел объяснялась ненадлежащим питанием детей.
На третьем месте оказались психические расстройства и расстройства поведения (класс V, МКБ-10), а также болезни органов пищеварения (класс XI, МКБ-10) — по 12,3%, среди последних преобладал кариес — 53,2%. Другие болезни этого класса представляли собой функциональные расстройства пищеварительного тракта, гастриты и стоматиты.
На четвертом месте оказались болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс IV, МКБ-10) — 10,2%. В 93% случаев это были болезни, связанные с недостаточностью питания (E40—Е64).
Пятое место занимали болезни кожи и подкожной основы (7,6%), из них 92,5% дерматиты, в том числе осложненные (L20—L30).
На шестом месте — травмы 7,5%, как правило, телесные повреждения от воздействия тупых твердых предметов (76,2%) и термические ожоги (10,5%).
Седьмое место занимали инфекционные и паразитарные болезни — 5,1% (класс I, МКБ-10), среди которых преобладали паразитарные (59,2%). Трем несовершеннолетним был установлен диагноз ВИЧ-инфекции. Все эти дети были заражены перинатальным путем от матерей, отказавшихся от химиопрофилактики во время беременности, высокая эффективность которой доказана [20]. У 5,7% детей был перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. У 5 детей были обнаружены микобактерии туберкулеза, 15,7% детей были тубинфицированы. Во всех случаях места проживания несовершеннолетних детей, больных туберкулезом, санитарно-эпидемиологическая обстановка была неблагоприятной, без выполнения требований врачей-фтизиатров и проведения необходимых профилактических мероприятий.
Восьмое место занимали врожденные аномалии (класс XVII, МКБ-10).
Выводы
По результатам исследования установили 8 ведущих неблагоприятных факторов, воздействие которых негативно отражается на здоровье детей, воспитывающихся законными представителями, обвиняемыми в совершении преступления, предусмотренного ст. 156 УК РФ.
Полученные данные отражают общие характеристики здоровья детей, чьими нуждами пренебрегают: отклонение в физическом развитии за счет дефицита массы тела и низкого роста; отставание в нервно-психическом развитии; особенности в структуре заболеваемости, свидетельствующие о недостаточности питания, несвоевременном обращении за медицинской помощью и неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях пребывания детей.
Дальнейшее исследование предполагает более детальное изучение влияния установленных неблагоприятных факторов на организм ребенка, выявлением особенностей физического и нервно-психического развития, структуры заболеваемости в каждой возрастной группе для научного обоснования методики индивидуальной оценки состояния здоровья рассматриваемой категории несовершеннолетних при производстве судебно-медицинских экспертиз.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.