Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ковалев А.В.

Красноярский филиал ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России

Кеменева Ю.В.

Бюро судебно-медицинской экспертизы Оренбургской области, Оренбург, Россия, 460000;
ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, Москва, Россия, 125284

Судебно-медицинская экспертиза в случаях пренебрежения нуждами несовершеннолетних

Авторы:

Ковалев А.В., Кеменева Ю.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 978

Загрузок: 37


Как цитировать:

Ковалев А.В., Кеменева Ю.В. Судебно-медицинская экспертиза в случаях пренебрежения нуждами несовершеннолетних. Судебно-медицинская экспертиза. 2017;60(3):4‑8.
Kovalev AV, Kemeneva IuV. Forensic medical expertise in the cases of neglect of the exigencies of the juveniles. Forensic Medical Expertise. 2017;60(3):4‑8. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/sudmed20176034-8

Рекомендуем статьи по данной теме:
Пра­во­вые и су­деб­но-ме­ди­цин­ские проб­ле­мы пос­мер­тно­го до­норства. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(3):5-9
При­чин­но-следствен­ные свя­зи в су­деб­ной ме­ди­ци­не в слу­ча­ях ос­трых ки­шеч­ных ин­фек­ций. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(3):19-23
Диаг­нос­ти­чес­кие кри­те­рии при­чи­ны смер­ти от действия низ­кой тем­пе­ра­ту­ры на воз­ду­хе и в во­де, ус­та­нав­ли­ва­емые с по­мощью тра­ди­ци­он­ных ме­то­дов эк­спертно­го ис­сле­до­ва­ния. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(3):29-33
Ят­ро­ген­ная па­то­ло­гия или ред­кая бо­лезнь?. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(3):45-49
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская ха­рак­те­рис­ти­ка слу­ча­ев утоп­ле­ния в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции с 2013 по 2022 год. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):11-15
Ин­но­ва­ции в су­деб­ной ме­ди­ци­не: дос­то­вер­ность, до­ка­за­тель­ность и эф­фек­тив­ность про­во­ди­мых эк­спер­тиз в ус­ло­ви­ях чрез­вы­чай­ной си­ту­ации при мас­со­вой ги­бе­ли лю­дей. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):22-26
Ана­лиз де­фек­тов ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи де­тям по ма­те­ри­алам ко­мис­си­он­ных су­деб­но-ме­ди­цин­ских эк­спер­тиз, вы­пол­нен­ных в Рес­пуб­ли­ке Уз­бе­кис­тан. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(5):15-18
О со­вер­шенство­ва­нии нор­ма­тив­но­го ре­гу­ли­ро­ва­ния под­го­тов­ки кад­ров спе­ци­алис­тов в сфе­ре го­су­дарствен­ной су­деб­но-ме­ди­цин­ской де­ятель­нос­ти. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(5):62-66
О не­об­хо­ди­мос­ти раз­ра­бот­ки ме­ди­цин­ских кри­те­ри­ев при­чин­но-следствен­ной свя­зи по де­лам о не­над­ле­жа­щем ока­за­нии ме­ди­цин­ской по­мо­щи. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(6):5-11
Из­ме­не­ния в нор­ма­тив­ном ре­гу­ли­ро­ва­нии су­деб­но-ме­ди­цин­ской эк­спертной де­ятель­нос­ти в 2024 го­ду и что при этом не­об­хо­ди­мо знать вра­чам — анес­те­зи­оло­гам-ре­ани­ма­то­ло­гам, учас­тву­ющим в про­ве­де­нии ком­плексных су­деб­но-ме­ди­цин­ских эк­спер­тиз. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(6):104-109

В последнее десятилетие обеспечение благополучного и защищенного детства стало одним из основных национальных приоритетов России. Проводятся кампании по снижению детской смертности, улучшению здоровья детского населения и повышению качества оказания медицинской помощи детям [1]. Преступления в отношении несовершеннолетних стали объектом специального общественного, медико-социального и криминологического внимания, в связи с чем наблюдается неуклонный рост судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) в отношении детей. В большинстве случаев поводом для назначения таких экспертиз является подозрение на жестокое обращение.

Судебно-медицинская экспертиза в отношении детей является неотъемлемой частью повседневной экспертной практики. В настоящее время в отечественной судебно-медицинской литературе наблюдается дефицит профессиональной информации по вопросам методики проведения такого вида СМЭ. В практических руководствах особенностям экспертизы детей уделяется недостаточно внимания; рассматриваются в основном вопросы экспертизы трупов плодов и новорожденных, а также скоропостижной смерти детей. Между тем в зарубежной базе данных научной периодики PubMed содержится около 40 000 медицинских и биологических публикаций, посвященных жестокому обращению с ребенком (child abuse) и пренебрежению нуждами ребенка (child neglect). За рубежом активно развиваются экспертные направления в области «судебно-медицинской педиатрии», а также организованы курсы подготовки специалистов [2, 3].

Диагноз «синдром жестокого обращения с ребенком» входит в класс XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» МКБ-10 с подрубриками: Т74.0 — оставление без внимания или заброшенность (пренебрежение нуждами); Т74.1 — физическая жестокость; Т74.2 — сексуальная жестокость; Т74.3 — психологическая жестокость; Т74.8 — другие синдромы жестокого обращения (смешанные формы); Т74.9 — синдром неуточненного жестокого обращения. В последнее время этот диагноз все чаще используется в медицинских документах российскими детскими хирургами, травматологами и педиатрами. Официальная статистика детского травматизма и смертности не отражает в полной мере всего количества детей, пострадавших от жестокого обращения с ними [4]. Пренебрежение нуждами детей «маскируется» за набором иных диагнозов: гипотрофия, дерматит, стрептодермия, эксикоз и пр. Эти диагнозы не отражают истинных причин развития выявленных заболеваний и, следовательно, не дают оснований для реагирования соответствующих ведомств. Таким же образом в «невидимой зоне» остаются случаи ухудшения состояния здоровья несовершеннолетних в результате пренебрежения их законными представителями медицинской помощью (запущенные формы заболеваний, инвалидизация и пр.). Вследствие нормативно-правовой неопределенности в унификации таких диагнозов случаи ненадлежащего ухода и пренебрежения медицинской помощью со стороны законных представителей ребенка редко сообщаются медицинскими работниками [5]. В свете повышенного внимания к качеству оказания медицинской помощи населению этот пробел имеет отрицательные правовые последствия в первую очередь для самих медицинских работников и медицинских организаций.

Под пренебрежением основными потребностями ребенка (небрежное отношение к нему, заброшенность) понимают постоянное или периодическое неисполнение родителями или лицами, их заменяющими, своих обязанностей по удовлетворению потребностей ребенка в развитии и заботе, пище и крове, медицинской помощи и безопасности, приводящее к ухудшению состояния здоровья ребенка, нарушению его развития или получению травмы [6]. По данным тех стран [7—10], где ведется подробный статистический учет случаев пренебрежения нуждами детей, этот вид жестокого обращения встречается наиболее часто и напрямую связан с высоким уровнем заболеваемости и смертности детей. Безусловно, не все виды пренебрежения нуждами детей лежат в медицинской плоскости, но выявление некоторых из них возможно только в рамках проведения СМЭ, так как именно в компетенции судебного медика находится установление влияния условий внешней среды на состояние здоровья человека.

Судебно-медицинский эксперт при проведении экспертиз рассматриваемой категории сталкивается с трудностями по следующим причинам:

1) отсутствие в отечественной медицинской и юридической литературе общепринятого определения понятия, классификации и критериев диагностики пренебрежения нуждами детей;

2) отсутствие общепринятого алгоритма проведения такого вида СМЭ, поскольку не разработаны экспертные подходы и алгоритмы таких исследований;

3) отсутствие критериев оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в результате бездействия [11].

Уголовная ответственность за ненадлежащее исполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего, соединенное с жестоким обращением, предусмотрена статьей 156 УК РФ [12]. Несмотря на значительный период действия данной уголовно-правовой нормы, все еще встречаются ошибки в юридической квалификации и расследовании этих преступлений. Согласно исследованиям криминологов и нашему опыту взаимодействия с правоохранительными органами, сложности у правоприменителя возникают в следующих ситуациях:

1) при доказывании факта бездействия: непредоставление ребенку пищи, одежды, медицинской помощи и возможности для развития; необеспечение базовым уходом, образованием, вниманием, изоляция от общества и пр. (в отечественной судебной системе жестокое обращение часто отождествляется с физическим или сексуальным насилием, несмотря на разъяснение в п. 11 Постановления Пленума Верховного суда РФ № 10 от 27.05.98) [13];

2) при доказывании важного критерия объективной стороны преступления — систематичности (единичные эпизоды насилия и кратковременные случаи неудовлетворения отдельных потребностей и интересов несовершеннолетнего к данной категории преступлений не относятся) [14].

В результате отсутствия необходимой доказательной базы и высокой латентности преступлений рассматриваемой категории уголовные дела возбуждаются только в 20% случаев, а значительная их часть прекращается по различным основаниям на стадии предварительного расследования. Число осужденных по данной статье в целом по России ежегодно оказывается почти в 3 раза меньше числа зарегистрированных преступлений [14].

Перечисленные проблемы определили направление выполненной работы.

Цель исследования — разработка методов и критериев судебно-медицинской диагностики признаков пренебрежения нуждами детей (заброшенность).

Материал и методы

Изучили результаты выполненных 159 судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел, возбужденных по статье 156 УК РФ, проведенных в отделе сложных СМЭ Бюро судебно-медицинской экспертизы Оренбургской области за период 2012—2016 гг. Все экспертизы имели комплексный характер, в которых помимо судебных медиков принимали участие педиатры, детские психологи, психиатры, детские хирурги и патологоанатомы.

Девочек было несколько больше, чем мальчиков — 52,8 и 47,2% соответственно. В крупных городах Оренбургской области (Оренбург, Орск) проживали 36,5% детей, в средних и малых городах —10,7%, больше половины детей проживали в сельской местности — 52,8%.

Выделили группы детей в соответствии с социальной и возрастной периодизацией, не противоречащей биологической. Малочисленную группу новорожденных объединили с группой детей грудного возраста (до 1 года). Их оказалось 18,2%. Дети предшкольного возраста (1—3 года) составили 35,9%, дошкольного возраста (4—6 лет) — 15,1%, младшего школьного возраста (7—10 лет) — 18,2%, среднего и старшего школьного возраста (11—17 лет) — 12,6%.

Около половины (49,1%) несовершеннолетних проживали в многодетных семьях. Они были наиболее ценными объектами, так как пребывание в одинаково неблагоприятных условиях нескольких детей позволило установить изменения в состоянии здоровья детей из различных возрастных групп. Из материалов уголовных дел было известно, что 21,4% детей подвергались систематическому физическому насилию, в отношении 7,6% — были совершены преступления сексуального характера. В остальных случаях объективных доказательств физического и сексуального насилия не установили. Психологическому насилию подвергались 23,9% несовершеннолетних. Сведения о систематическом унижении и оскорблении детей содержались в материалах дел, а также их получили путем психологического обследования, проведенного в рамках комплексных экспертиз с участием детских психологов и психиатров.

На I этапе исследования из материалов уголовных дел выделили ведущие факторы бездействия со стороны родителя или лица, его заменяющего, свидетельствующие о ненадлежащем уходе и воспитании детей.

На II этапе изучали физическое развитие детей с помощью унифицированной антропометрической методики, стандартного инструментария и по данным медицинской документации [15]. По материалам дел оценивали соматометрические, физиометрические и соматоскопические показатели, а также признаки биологического развития детей. Для оценки физического развития использовали региональные возрастно-половые нормативы, разработанные на основании модифицированных шкал регрессии массы тела по его длине [16]. Недоношенные дети были исключены из исследования.

На III этапе определяли нервно-психическое здоровье детей при непосредственном наблюдении, по общепринятым в педиатрии методам оценки нервно-психического развития детей грудного и предшкольного возраста, а для остальных возрастных групп — с помощью психологических методик для выявления педагогической запущенности, психической депривации, оценки уровня учебных навыков, тревожности и эмоционального состояния [17, 18]. Для выявления девиантного (асоцильное) и делинквентного (антиобщественное) поведения, психосоматических расстройств и патологических привычных действий у детей использовали социологические методы (анкетирование несовершеннолетних и их законных представителей, учителей и воспитателей).

На IV этапе изучали распространенность заболеваний и функциональных отклонений за период пребывания детей в неблагоприятных условиях по сочетанию данных об обращаемости в медицинские учреждения (выкопировка из медицинской документации), результатам осмотров несовершеннолетних в рамках проведения СМЭ и по результатам исследования трупов.

Для обобщения результатов применяли методы описательной статистики, проводили расчет интенсивных и экстенсивных показателей, средних ошибок относительных величин. В формате Р±m, где P — значение показателя, m — ошибка репрезентативности.

Неблагоприятные факторы (виды бездействия). Анализ материалов дел и медицинской документации позволил выделить 7 ведущих факторов, неблагоприятно влияющих на детей.

Ненадлежащее питание установили у большинства несовершеннолетних: у 94,3±1,8% оно было нерегулярным, недостаточным и несбалансированным, при этом 21,5±3,3% детей не получали пищу более 12 ч.

Несоблюдение правил гигиенического ухода и санитарных норм отметили в месте проживания 89,3±2,5% детей: условия проживания были антисанитарными, отсутствовали необходимые средства личной гигиены (зубная щетка, полотенце, постельное белье), не был обеспечен базовый гигиенический уход и пр.

В должном объеме не были обеспечены медицинской помощью 86,8±2,7% детей, законные представители 16,7±3,2% детей несвоевременно обращались за медицинской помощью при заболеваниях средней тяжести, что ухудшало состояние ребенка и приводило к рецидивам болезней. В 16,7±3,2% случаях имели место отказы от госпитализации детей в случаях тяжелых заболеваний, угрожающих их жизни и здоровью.

Непредоставление адекватных условий проживания с нарушением организации пространства (беспорядок), отсутствием необходимой мебели (спальное место, стол для занятий, шкаф для одежды) и нарушением воздушно-теплового режима установили в месте проживания 86,2±2,7% детей.

Важнейшим фактором, оказывающим влияние на формирование личности ребенка и его нервно-психическое здоровье, является развивающая среда. Непредоставление развивающей среды в различных формах установили в 84,3±2,9% семьях, из них у 41,0±4,3% детей наблюдали отсутствие развивающей среды в домашних условиях (дефицит внимания со стороны взрослых, отсутствие соответствующих возрасту игрушек, игр, книг и пр.), а 35,1±4% несовершеннолетних не посещали дошкольное образовательное учреждение, 23,9±3,7% детей не посещали, несвоевременно начали посещать, нерегулярно посещали (без уважительных причин) школьное образовательное учреждение или учились по школьной программе, не соответствующей возрасту и уровню развития.

Отметили пренебрежение безопасностью 82,4±2,3% несовершеннолетнего, причем из них в 42±4,3% семьях имело место пренебрежение взрослыми надзором за детьми, наиболее часто это сочеталось с пренебрежением безопасностью окружающей среды (53,4±4,4%).

Не менее важным фактором, который способен оказывать существенное влияние на физическое развитие и нервно-психическое здоровье детей и подростков, является режим дня, обеспечивающий правильную организацию времени бодрствования, необходимую продолжительность сна и удовлетворение биологической потребности ребенка в активном движении. Выявили непредоставление режима 81,8±3,1% ребенку, при этом в 46,9±4,4% наблюдений это сопровождалось конфликтной обстановкой в семье.

Физическое развитие (ФР). Результаты исследования показали, что только у 22,6±3,3% детей ФР соответствовало возрастным нормам, у 72,3±3,6% детей оно было низким, при этом у 36,5±3,8% детей ФР было ниже среднего, а у 35,8±3,8% детей были выявлены крайне низкие показатели массы тела и роста. Повышенные и высокие показатели ФР наблюдались у 5±1,7% детей. Почти у половины несовершеннолетних детей (49,7±4%) ФР было дисгармоничным и резко дисгармоничным, при этом у 83,5±4,2% — за счет дефицита массы тела.

Нервно-психическое здоровье. У 74,8% несовершеннолетних выявили отклонения в нервно-психическом здоровье, из них 88,2±3,0% на момент проведения экспертизы отставали в нервно-психическом развитии, у 73,1±4,1% детей были расстройства речи. Нервно-психические нарушения у детей старше 3 лет проявлялись психическими, невротическими и поведенческими расстройствами неорганической природы, расстройствами социального функционирования (энурез, энкопрез, расстройства сна, учебных навыков и привязанностей). У детей школьного возраста выявили непродуктивные и разрушительные формы поведения: девиантное, аддиктивное, суицидальное, делинквентное.

Заболеваемость. Структура заболеваемости оказалась следующей: на первом месте болезни органов дыхания — 15,2% (класс X, МКБ-10), из них 45,5% бронхиты, 1/3 из которых обструктивные, и 12,7% пневмонии. Случаи острых заболеваний верхних дыхательных путей составили 44,1%. Структура заболеваемости в рассматриваемом классе заболеваний значительно отличается от региональных и общероссийских показателей, где количество острых заболеваний верхних дыхательных путей резко преобладает над всеми остальными нозологическими формами [19]. Анализ показал, что полученный результат обусловлен несвоевременным обращением за медицинской помощью (81,2±2,7%).

Второе место занимали заболевания крови — 14%, а именно анемии, связанные с недостаточным питанием (D50—D53). В 92,4±1,9% случаев анемия по материалам дел объяснялась ненадлежащим питанием детей.

На третьем месте оказались психические расстройства и расстройства поведения (класс V, МКБ-10), а также болезни органов пищеварения (класс XI, МКБ-10) — по 12,3%, среди последних преобладал кариес — 53,2%. Другие болезни этого класса представляли собой функциональные расстройства пищеварительного тракта, гастриты и стоматиты.

На четвертом месте оказались болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс IV, МКБ-10) — 10,2%. В 93% случаев это были болезни, связанные с недостаточностью питания (E40—Е64).

Пятое место занимали болезни кожи и подкожной основы (7,6%), из них 92,5% дерматиты, в том числе осложненные (L20—L30).

На шестом месте — травмы 7,5%, как правило, телесные повреждения от воздействия тупых твердых предметов (76,2%) и термические ожоги (10,5%).

Седьмое место занимали инфекционные и паразитарные болезни — 5,1% (класс I, МКБ-10), среди которых преобладали паразитарные (59,2%). Трем несовершеннолетним был установлен диагноз ВИЧ-инфекции. Все эти дети были заражены перинатальным путем от матерей, отказавшихся от химиопрофилактики во время беременности, высокая эффективность которой доказана [20]. У 5,7% детей был перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. У 5 детей были обнаружены микобактерии туберкулеза, 15,7% детей были тубинфицированы. Во всех случаях места проживания несовершеннолетних детей, больных туберкулезом, санитарно-эпидемиологическая обстановка была неблагоприятной, без выполнения требований врачей-фтизиатров и проведения необходимых профилактических мероприятий.

Восьмое место занимали врожденные аномалии (класс XVII, МКБ-10).

Выводы

По результатам исследования установили 8 ведущих неблагоприятных факторов, воздействие которых негативно отражается на здоровье детей, воспитывающихся законными представителями, обвиняемыми в совершении преступления, предусмотренного ст. 156 УК РФ.

Полученные данные отражают общие характеристики здоровья детей, чьими нуждами пренебрегают: отклонение в физическом развитии за счет дефицита массы тела и низкого роста; отставание в нервно-психическом развитии; особенности в структуре заболеваемости, свидетельствующие о недостаточности питания, несвоевременном обращении за медицинской помощью и неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях пребывания детей.

Дальнейшее исследование предполагает более детальное изучение влияния установленных неблагоприятных факторов на организм ребенка, выявлением особенностей физического и нервно-психического развития, структуры заболеваемости в каждой возрастной группе для научного обоснования методики индивидуальной оценки состояния здоровья рассматриваемой категории несовершеннолетних при производстве судебно-медицинских экспертиз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.