Морфофункциональное состояние сердца при остром отравлении морфином на фоне хронической наркотической интоксикации

Немедицинское употребление наркотических средств является одной из актуальных социальных, медицинских и юридических проблем современности, распространенность которой в некоторых странах приобретает эпидемический характер [1]. Статистические данные смертности от отравления наркотическими средствами в Республике Казахстан характеризуются прогрессирующим числом летальных исходов преимущественно молодых лиц мужского пола [2]. Статистические показатели подтверждают актуальность исследований по совершенствованию судебно-медицинской диагностики отравлений наркотическими средствами [3—9]. Большое количество научных публикаций посвящено изучению морфологических изменений в органах [10—13] и нарушению метаболизма при острой и хронической интоксикации наркотическими средствами [14, 15]. При судебно-медицинской экспертизе умерших от отравления наркотическими средствами имеют значение не только результаты вскрытий, но и химико-токсикологических исследований органов и биологических жидкостей по качественному и количественному определению наркотических средств [16—19].

Одна из ведущих причин внезапной смерти при отравлениях наркотическими средствами — острое нарушение деятельности сердца. Важным показателем токсического поражения миокарда при отрицательном или слабоположительном результате химико-токсикологических исследований является содержание некоторых ферментов в перикардиальной жидкости. Маркерами повреждения кардиомиоцитов служат ферменты креатинфосфокиназа, аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза [20]. Важно углубленное изучение биохимических изменений в крови и перикардиальной жидкости с морфологическим исследованием миокарда.

Цель исследования — совершенствование судебно-медицинской диагностики наступления смерти от отравления морфином на основе результатов биохимического исследования крови и перикардиальной жидкости, а также морфологических изменений структур миокарда.

1. Определить наличие наркотических средств из группы опиатов в крови и перикардиальной жидкости.

2. Выявить количественные изменения ферментов аспартатаминотрансферазы (АсТ), аланинаминотрансферазы (АлТ) и креатинфосфокиназы (КФК) в крови и перикардиальной жидкости.

3. Изучить морфологические изменения структуры миокарда у лиц, умерших от острого отравления морфином на фоне хронической наркотической интоксикации.

Исследовали миокард, кровь и перикардиальную жидкость, взятые при вскрытии от 225 умерших в возрасте от 13 до 35 лет (120 умерли от интоксикации наркотическими средствами опийной группы (морфин, кодеин) — группа «Отравление», и 105 в результате дорожно-транспортных происшествий и повешения — группа «Контроль»).

Кровь и перикардиальную жидкость забирали в одноразовые стерильные контейнеры. Биохимическое определение ферментов проводили с помощью колориметрии, а для химико-токсикологического исследования наркотических средств опийной группы (морфин, кодеин) использовали тонкослойную хроматографию.

Для морфологических исследований миокарда и коронарных сосудов брали кусочки из различных отделов сердца: стенки желудочков — левого (ЛЖ) и правого (ПЖ), межжелудочковой перегородки (МЖП), а также коронарные артерии (КА) различного калибра. Применяли гистологические методы окраски: гематоксилином и эозином, по Ли, пикрофуксином по Ван-Гизону; использовали световую и поляризационную микроскопию.

В обеих группах проводили сравнение количественных показателей ферментов с патоморфологическими изменениями структур миокарда.

Полученные результаты статистически обрабатывали: определяли среднестатистический показатель (M) и среднеквадратичное отклонение (m) с использованием t-критерия Стьюдента.

В группе «Отравление» в 100% исследований в крови и перикардиальной жидкости обнаружили наркотические средства из группы опиатов (морфин и кодеин), при этом только морфин выявили в 119 (99,16%) наблюдениях; а сочетание морфина и кодеина — в 1 (0,84%) случае.

В группе «Контроль» наркотических средств не обнаружили; количественные показатели ферментов в крови и перикардиальной жидкости не превышали общепринятые нормальные показатели (табл. 1).

В группе «Отравление» выявили значительное повышение количества АсТ, АлТ и КФК в крови и перикардиальной жидкости по сравнению с нормой в крови (табл. 2).

При сравнительном анализе полученных данных установили увеличение содержания ферментов в группе «Отравление» по сравнению с нормой: АсТ в крови в 3,2  раза, в перикардиальной жидкости — в 3,61 раза; АлТ в крови — в 3,1 раза, в перикардиальной жидкости — в 3,32 раза; КФК в крови в 2,5 раза, в перикардиальной жидкости в 3,15 раза, тогда как в группе «Контроль» показатели оставались в пределах нормы.

При микроскопическом исследовании миокарда в группе «Отравление» отмечали очаги субсегментарных контрактур кардиомиоцитов, представляющих собой чередование мелких участков пересокращения и перерастяжения кардиомиоцитов (72±0,4%). С помощью поляризационной микроскопии обнаружили острые повреждения кардиомиоцитов в виде контрактур II—III степени и мелкоочаговый кардиомиоцитолизис (67±0,3%). Участки волнообразной деформации мышечных волокон (52±0,8%) являлись морфологическим маркером фибрилляции желудочков. Во всех случаях наблюдали очаги кардиосклероза в интерстиции, которые имели пери- и параваскулярную локализацию (82±0,5%). Очаги склероза иногда были диффузного характера, отмечались участки кардиосклероза, в которых просматривались «замурованные» гипертрофированные кардиомиоциты; наблюдали диффузный кардиосклероз (15±0,1%) с атрофией некоторых кардиомиоцитов. В миокарде ЛЖ и МЖП находили мелкие жировые капли в саркоплазме кардиомиоцитов, что расценивали как нарушение липидного обмена, обусловленное хроническим токсическим воздействием морфина и хронической гипоксией.

В подавляющем большинстве случаев выявили признаки острого расстройства кровообращения: полнокровие сосудов капиллярного и венозного типов с диапедезными кровоизлияниями, спазмом сосудов артериального типа (92±0,1%). Нарушение реологических свойств крови проявлялось в агрегации и адгезии форменных элементов, преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла, в виде так называемых монетных столбиков. Во многих наблюдениях расстройство кровообращения имело более выраженный характер: отмечались сладжирование и агглютинация форменных элементов крови, иногда с появлением микротромбов, плазматическое пропитывание стенок артериальных сосудов.

В артериях среднего калибра выявляли спазм и гофрированность внутренних эластических мембран, плазматическое пропитывание стенок, очаговую пролиферацию эндотелия (69±0,5%) и слабовыраженный липосклероз внутренней оболочки (17±0,9%) без сужения просветов артерий.

При микроскопическом исследовании миокарда и коронарных сосудов в группе «Контроль» патологических изменений стенок коронарных сосудов не было. Наблюдали спазм отдельных ветвей коронарных артерий (27±0,3%) и очаговые острые повреждения кардиомиоцитов в виде контрактур и фрагментации мышечных волокон (19±0,6%).

Сопоставление результатов биохимических и патоморфологических исследований миокарда позволили определить морфофункциональное состояние сердца при остром отравлении морфином на фоне хронической наркотической интоксикации [21]. При увеличении содержания АсТ, АлТ и КФК более чем в 3 раза в миокарде преобладали острые альтеративные повреждения кардиомиоцитов и эндотелия коронарных сосудов различного калибра, что свидетельствует о прямом кардиотоксическом действии морфина. Следовательно, при острой передозировке кардиотоксическое действие морфина приводит к развитию альтеративной недостаточности миокарда. При хронической интоксикации морфином в миокарде и коронарных артериях наблюдали компенсаторные репаративно-пластические процессы: участки мелкоочагового и диффузного кардиосклероза, гипертрофию и атрофию кардиомиоцитов, очаговую гиперплазию эндотелия сосудов.

Результаты сопоставления биохимических показателей в крови и перикардиальной жидкости с морфологическими изменениями миокарда при остром отравлении наркотическими средствами группы опиатов (морфин, кодеин) на фоне хронической наркотической интоксикации свидетельствуют о развитии альтеративной и репаративно-пластической недостаточности миокарда с угнетением процессов внутриклеточной регенерации в результате прямого кардиотоксического действия морфина, а также нарушений процессов кровообращения и метаболизма в миокарде [22, 23].

С помощью тонкослойной хроматографии в группе «Отравление» в крови и перикардиальной жидкости выявили наличие наркотических средств из группы опиатов — морфин и кодеин, преобладали случаи отравления морфином (99,16%). В группе «Контроль» ни в одном из исследованных объектов (кровь, перикардиальная жидкость) наркотических средств не обнаружили.

По результатам биохимического исследования в группе «Отравление» (при остром отравлении морфином) обнаружили трехкратное увеличение содержания ферментов в перикардиальной жидкости и в крови: АсТ — 180,5±4,5 и 160±3,6; АлТ — 132,5±2,4 и 125±1,8 и КФК 598,5±12,3 и 476±10,5 МЕ/л соответственно. В группе «Контроль» биохимические показатели ферментов АсТ, АлТ и КФК оставались в пределах нормы. Достоверность (р≥0,01) полученных результатов позволяет рекомендовать использование перикардиальной жидкости в качестве объекта экспертизы как для химико-токсикологических, так и для биохимических исследований при судебно-медицинской диагностике отравлений наркотическими средствами.

Патоморфологическое исследование миокарда и коронарных сосудов в группе «Отравление» выявило морфологические признаки, свидетельствующие о кардиотоксическом влиянии морфина. Установили морфологические признаки острых повреждений миокарда при остром отравлении морфином, проявляющиеся расстройством кровообращения и очагами альтерации кардиомицитов и эндотелия сосудов. Обнаружили также морфологические признаки хронического токсического действия морфина на ткани сердца в виде некоронарогенного кардиосклероза очагового и диффузного характера с компенсаторными изменениями миокарда — очаговой гипертрофией и атрофией кардиомиоцитов, очаговой гиперплазией эндотелия коронарных сосудов.

Конфликт интересов отсутствует.