Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Надеев А.П.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Жукова В.А.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Агеева Т.А.

Автономная некоммерческая организация «Региональный центр высоких медицинских технологий», Новосибирск, Россия;
Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск, Россия

Дробинская А.Н.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Травин М.А.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Карпов М.А.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Савченко С.В.

Кафедра судебной медицины Новосибирского государственного медицинского университета

Чикинев Ю.В.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия

Полякевич А.С.

кафедра факультетской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Минздрава России, Новосибирск, Россия, 630091

Эмболия амниотической жидкостью как причина материнской смерти

Авторы:

Надеев А.П., Жукова В.А., Агеева Т.А., Дробинская А.Н., Травин М.А., Карпов М.А., Савченко С.В., Чикинев Ю.В., Полякевич А.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1713

Загрузок: 33


Как цитировать:

Надеев А.П., Жукова В.А., Агеева Т.А., и др. Эмболия амниотической жидкостью как причина материнской смерти. Судебно-медицинская экспертиза. 2015;58(6):44‑45.
Nadeev AP, Zhukova VA, Ageeva TA, et al. Amniotic fluid embolism as a cause of maternal death. Forensic Medical Expertise. 2015;58(6):44‑45. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/sudmed201558644-45

Рекомендуем статьи по данной теме:
Пра­во­вые и су­деб­но-ме­ди­цин­ские проб­ле­мы пос­мер­тно­го до­норства. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(3):5-9
При­чин­но-следствен­ные свя­зи в су­деб­ной ме­ди­ци­не в слу­ча­ях ос­трых ки­шеч­ных ин­фек­ций. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(3):19-23
Диаг­нос­ти­чес­кие кри­те­рии при­чи­ны смер­ти от действия низ­кой тем­пе­ра­ту­ры на воз­ду­хе и в во­де, ус­та­нав­ли­ва­емые с по­мощью тра­ди­ци­он­ных ме­то­дов эк­спертно­го ис­сле­до­ва­ния. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(3):29-33
Ят­ро­ген­ная па­то­ло­гия или ред­кая бо­лезнь?. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(3):45-49
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская ха­рак­те­рис­ти­ка слу­ча­ев утоп­ле­ния в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции с 2013 по 2022 год. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):11-15
Ин­но­ва­ции в су­деб­ной ме­ди­ци­не: дос­то­вер­ность, до­ка­за­тель­ность и эф­фек­тив­ность про­во­ди­мых эк­спер­тиз в ус­ло­ви­ях чрез­вы­чай­ной си­ту­ации при мас­со­вой ги­бе­ли лю­дей. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):22-26
Ана­лиз де­фек­тов ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи де­тям по ма­те­ри­алам ко­мис­си­он­ных су­деб­но-ме­ди­цин­ских эк­спер­тиз, вы­пол­нен­ных в Рес­пуб­ли­ке Уз­бе­кис­тан. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(5):15-18
О со­вер­шенство­ва­нии нор­ма­тив­но­го ре­гу­ли­ро­ва­ния под­го­тов­ки кад­ров спе­ци­алис­тов в сфе­ре го­су­дарствен­ной су­деб­но-ме­ди­цин­ской де­ятель­нос­ти. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(5):62-66
О не­об­хо­ди­мос­ти раз­ра­бот­ки ме­ди­цин­ских кри­те­ри­ев при­чин­но-следствен­ной свя­зи по де­лам о не­над­ле­жа­щем ока­за­нии ме­ди­цин­ской по­мо­щи. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(6):5-11
Из­ме­не­ния в нор­ма­тив­ном ре­гу­ли­ро­ва­нии су­деб­но-ме­ди­цин­ской эк­спертной де­ятель­нос­ти в 2024 го­ду и что при этом не­об­хо­ди­мо знать вра­чам — анес­те­зи­оло­гам-ре­ани­ма­то­ло­гам, учас­тву­ющим в про­ве­де­нии ком­плексных су­деб­но-ме­ди­цин­ских эк­спер­тиз. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(6):104-109

Показатель материнской смерти при эмболии амниотической жидкостью (ЭАЖ) (по МКБ — О 88.1, ранее — эмболия околоплодными водами) отличается большими колебаниями: в мировой практике ее частота составляет 2—8 случаев на 100 000 беременных; умирают 11—44% пациенток [1]. В России частота ЭАЖ составляет 1:20 000—80 000 родов, летальность 80—90%. В структуре материнской смертности данная патология занимает 3—4-е место [2—5]. Диагностируют ЭАЖ при родовом акте, кесаревом сечении, а также во II триместре беременности, в течение 48 ч послеродового периода [6].

Клиническая картина ЭАЖ включает развитие острой гипотензии или внезапную остановку сердца, диспноэ или остановку дыхания, а также возможное массивное кровотечение, связанное с синдромом ДВС [1]. К факторам риска возникновения ЭАЖ относят зрелый возраст, повторные роды, аномалии родовой деятельности, введение окситоцина, преждевременное излитие околоплодных вод [5]. Главный патогенетический механизм ЭАЖ  — чрезвычайно агрессивный чужеродный состав околоплодной жидкости, содержащей мукопротеиды с большим количеством углеводов и липидов, а также значительные концентрации белка и биологически активных веществ. Наиболее часто околоплодные воды проникают в кровоток матери по многочисленным венозным коллекторам в составе плацентарного ложа матки в случаях, если происходит краевая отслойка плаценты, а также по сосудам шейки матки при ее разрыве [2, 7].

Патологоморфологическая верификация ЭАЖ основана на обнаружении в просвете мелких артерий и капилляров легких умерших женщин ШИК-позитивной слизи, жировых эмболов, сквамозного эпителия, волосков или бронхиальных слущенных клеток, частичек мекония [4].

В судебно-медицинской и патологоанатомической практике диагностика ЭАЖ является сложной и трудоемкой. Приводим наблюдение смерти родильницы.

Женщина 32 лет, поступила в роддом с жалобами на нерегулярные тянущие боли внизу живота. Диагноз при поступлении: «беременность 2, 39—40 нед. Роды 1. Продольное положение, головное предлежание плода. Анемия беременной легкой степени тяжести. Наследственная тромбофилия. Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Крупный плод». На протяжении всей беременности высокие показатели фибриногена (6,1—8,0 г/л). В 1.00 ч развилась регулярная родовая деятельность. В 6 ч 50 мин произошло раннее излитие светлых околоплодных вод; в 15 ч 30 мин — самопроизвольные срочные роды девочкой массой 4350 г. Первый период родов составил 13 ч 50 мин, 2-й — 40 мин, 3-й период — 20 мин. Выявили гематому влагалища по правой боковой стенке размером 10×7 см в средней трети с распространением до верхней трети. Провели опорожнение и ушивание гематомы. Общая кровопотеря составила 850 мл. В 16 ч 45 мин (через 1 ч 15 мин) на фоне инфузионно-трансфузионной программы резко ухудшилось состояние: потрясающий озноб, затрудненное дыхание, цианоз лица, кистей, стоп, тахипноэ, снижение сатурации, гипотония (артериальное давление 70/45 мм рт.ст.), тахикардия до 130 в 1 мин, гипертермия 38,3 °С. Диагноз: «Ранний послеродовый период. Острая патологическая кровопотеря. Анемия тяжелой степени. Амниотическая эмболия. Кардиопульмональный шок. ТЭЛА?». Проводили противошоковые мероприятия. В 17 ч 30 мин наступила стабилизация состояния, однако в 21 ч 50 мин появились симптомы ДВС-синдрома: кровяные выделения из половых путей в объеме 300 мл и 350 мл при массаже матки, гематурия. В 22 ч наблюдали прогрессивное ухудшение состояния пациентки, в 22 ч 50 мин констатирована биологическая смерть.

Морфологическое исследование: кожный покров бледный, серовато-синюшного цвета; на лице, шее, в местах инъекций, под серозными оболочками — множественные мелкоточечные кровоизлияния. Гистологическое исследование: в сосудах легочных артерий различного калибра — элементы околоплодных вод: чешуйки эпителия, слизь (окраска ШИК-реактивом положительная); в сосудах микроциркуляторного русла в большом количестве симпластические многоядерные почки, в отдельных участках с полным закрытием просвета сосудов микроциркуляторного русла, тромбоз мелких сосудов с образованием микроинфарктов. Иммуногистохимическое исследование: PanCytokeratin — реакция положительная в чешуйках эпителия, хориальном и амниотическом эпителии (рис. 1). Во внутренних органах (легкие, сердце, почки, печень) гистологически выявили признаки развития шокового состояния: расстройство кровообращения с перераспределением крови, лейкостазы в сосудах микроциркуляторного русла, дистрофические и некротические изменения паренхиматозных клеток. В области плацентарного ложа матки, в просвете маточно-плацентарных артерий, — чешуйки эпителия (рис. 2), хориальный эпителий, в базальном слое эндометрия — терминальные ворсины. Морфология плаценты соответствовала компенсированной хронической плацентарной недостаточности с расстройствами кровообращения различной степени давности и микроочагами отслойки. Очаговый продуктивный базальный децидуит.

Рис. 1. Иммуногистохимическая реакция с применением моноклонального антитела PanCytokeratin, докраска гематоксилином. Плоский эпителий в просвете легочной артерии. Ув. 100 (а) и 400 (б).

Рис. 2. Чешуйка эпителия в просвете маточно-плацентарной артерии в плацентарной площадке. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100 (а) и 400 (б).

На основании проведенного исследования сформулирован диагноз: основное заболевание О 88.1. Эмболия амниотической жидкостью при сроке гестации 39—40 нед: чешуйки эпителия, ШИК-позитивная слизь в просвете сосудов легких. Фоновое заболевание: раннее излитие околоплодных вод. Относительное приращение плаценты. Крупный плод. Спонтанный надрыв слизистой оболочки средней трети правой боковой стенки влагалища. Наследственная тромбофилия. Продленная ИВЛ. Осложнение: кардиопульмональный шок. Острый ДВС-синдром, 3-я фаза: мелкопятнистые кровоизлияния в коже, местах инъекции, под серозные и слизистые оболочки, в паренхиму внутренних органов. Гематома влагалища. Операция: вскрытие, дренирование гематомы влагалища. Кольпорафия. Эпизиорафия. Массивная кровопотеря (1500 мл). Острая постгеморрагическая анемия. Геморрагический шок: «шоковые почки», «шоковое легкое», лейкостазы в сосудах микроциркуляторного русла. Клиническая смерть. Реанимация. Острая сердечная недостаточность. Сопутствующее заболевание. Послеродовой период 6 ч 45 мин.

Таким образом, при морфологическом исследовании установлена ЭАЖ, что подтверждалось наличием элементов околоплодных вод (чешуйки эпителия, ШИК-позитивная слизь) в просвете сосудов легких различного калибра. Аналогичные элементы обнаружили в просвете маточно-плацентарных артерий плацентарной площадки. Способствовали ЭАЖ преждевременное излитие околоплодных вод, приращение плаценты и крупный плод. Последний явился причиной спонтанного надрыва слизистой оболочки влагалища в средней трети. ЭАЖ привела к развитию кардиопульмонального шока, острому ДВС-синдрому с массивной кровопотерей (общая кровопотеря составила до 1500 мл), геморрагическому шоку, острой постгеморрагической анемии, а в дальнейшем, учитывая шок смешанного генеза (его морфологические эквиваленты — «пустое» сердце, лейкостазы, «шоковые почки», «шоковое легкое»), к острой сердечной недостаточности, что явилось непосредственной причиной смерти.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.