Судебно-гистологический метод используется в Российской Федерации в большинстве судебно-медицинских исследований и экспертиз трупа. Публикации на эту тему посвящены в основном частным вопросам. Обобщающих работ мало, они представляют собой, как правило, учебную литературу по семиотике, т.е. по гистологическим признакам повреждений различных органов и тканей разными факторами. Общие вопросы использования данного метода для диагностики остаются почти неизученными.

Единой логической или математической модели диагностики в настоящее время не существует [1]. Имеется несколько различных путей диагностики:

1) проверка гипотезы о наличии определенной нозологической формы (в судебной медицине источником гипотезы обычно становятся сведения об обстоятельствах происшествия);

2) обнаружение симптомов, специфичных для определенного заболевания или повреждения;

3) использование методов математической статистики для отбора наиболее информативных признаков;

4) использование математического моделирования для комплексной оценки нескольких и даже многих признаков одновременно (нередко в рамках одной математической формулы);

5) дифференциальная диагностика (сравнение степени характерности признаков для каждого из конкурирующих заболеваний или повреждений);

6) метод исключения (на основе признаков, исключающих определенные диагнозы);

7) синдромная диагностика, при которой используют системный подход к диагностическому процессу, так как он основан на учете не только наличия и выраженности отдельных признаков, но и их взаимосвязей по патогенетическому принципу [2].

Цель статьи - на основе большого практического материала сформулировать основные принципы использования судебно-гистологического метода для установления судебно-медицинского диагноза и в первую очередь ввести понятие морфологического синдрома и обосновать эффективность синдромного подхода в судебной медицине.

Материалом для исследования послужили комплекты гистологических препаратов от 793 трупов лиц в возрасте от 0 до 98 лет (в том числе 53 плода новорожденных), скончавшихся скоропостижно либо от насильственных причин, и экспертная документация (акты судебно-медицинского исследования трупа или заключения экспертов). Они были из региональных бюро судебно-медицинской экспертизы РФ за период с 2000 по 2013 г. (табл. 1).

Судебно-гистологическое исследование проводили по стандартным методикам. Особенности исследования включали формализацию описания: была разработана база данных (на основе программы MS Office Access), в которую вносили условные коды обнаруженных признаков согласно разработанному нами стандартному перечню и стандартным определениям, требующим полуколичественного или количественного исследования. Это сделали ради полноты и унификации описания всех исследованных случаев [3, 4].

Получили следующие результаты.

1. Первоначальная экспертная гипотеза о причине смерти отсутствовала в 145 (18,2%) наблюдениях и оказалась ошибочной в 53 (6,7%).

Насколько неудачными могут быть попытки экспертов доказывать возникшую из обстоятельств дела гипотезу вместо собственно диагностики, показывает следующий пример.

Летом в неработающей котельной был обнаружен труп слесаря М., 62 лет. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружили признаки ишемической болезни сердца (ИБС), а также красного цвета трупные пятна, внутренние органы и кровь. Уровень карбоксигемоглобина в крови составил 77,4%, но химическое исследование воздуха показало его нормальный состав, а источников угарного газа на месте происшествия не обнаружено. Судебно-медицинский эксперт дал заключение, что смерть гр. М. наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности в результате ИБС.

После данного происшествия умер еще один работник данной котельной - оператор гр. К. При более детальном расследовании с мониторингом состава воздуха обнаружили периодические резкие выбросы угарного газа, что позволило следствию окончательно установить истинные обстоятельства несчастных случаев (рис. 1).

Таким образом, судебно-медицинский эксперт не должен идти на поводу у сомнительных обстоятельств дела, а должен использовать арсенал доступных ему методов и профессиональных знаний для выяснения истины.

2. Ни одного гистологического признака, который явился бы специфичным хотя бы для одного вида повреждений и никогда не встречался при других, установить не удалось.

Это утверждение противоречит некоторым данным литературы [5, 6] и устоявшимся представлениям, поэтому приводим доказывающие его факты (табл. 2).

3. Тот или иной вид статистической обработки данных имеется почти во всех крупных работах, однако применение его результатов на практике чаще всего затруднено. Это связано с тем, что большинство авторов лишь выявляют наиболее часто встречающиеся при изучаемом повреждении признаки или устанавливают наиболее характерную для них выраженность, что доказывается сравнением групп по критериям Стьюдента, &khgr;² и т.д. либо корреляционным анализом. В практике судебно-медицинского гистолога типичных случаев, имеющих полный набор характерных признаков, мало, а способов оценки остальных на базе подобных наборов нет.

4. Более удобны для диагностики регрессионный анализ, дискриминантный анализ и методы, основанные на теореме Байеса и расчетах диагностических коэффициентов для отдельного признака относительно каждого диагноза. Они реализуют комплексную оценку нескольких признаков одновременно и дают возможность перейти от констатаций наличия и количественных оценок признаков к вероятности того или иного диагноза. Именно в области судебно-медицинской гистологии эти методы почти не применяются.

Одна из причин такого положения состоит в том, что диагноз - понятие качественное, а не количественное, т.е. в формализованном виде это дискретная величина и регрессионнный анализ здесь неприменим.

Вычисления диагностических коэффициентов по Байесу-Вальду трудоемки, а программные продукты, автоматизирующие подобные расчеты, в настоящее время отсутствуют. Программы, реализующие дискриминантный анализ, имеются, но являются платными и дорогостоящими.

Еще одно возражение против указанных статистических методов наиболее серьезно. Оно заключается в том, что эти методы не учитывают взаимосвязей между признаками и позволяют отличать друг от друга только небольшое число разных повреждений. Именно поэтому эффективность их невелика.

Кроме того, попытка комплексного учета множества признаков сильно усложняет не только научную разработку математической модели диагностики, но даже ее применение в конкретных случаях. Между тем компьютерных программ, автоматизирующих подобные вычисления, практически нет. Для облегчения расчетов исследователи вынуждены отбирать из всего множества изученных ими признаков только самые информативные.

В результате часть информации теряется и получается очередная попытка опираться на специфические признаки, несостоятельность которой показана ранее.

5. Дифференциальная диагностика для судебной медицины в отличие от клинической разработана мало, поэтому и возможностей испытать ее на практике у нас почти не было. Признаки из других работ [6, 7] мы не можем подтвердить как эффективные на практике. Видимо, это связано с тем, что авторы предложили наборы признаков, никак не связанные друг с другом и оцениваемые лишь по наличию-отсутствию либо в баллах, что нельзя считать достаточно точным и объективным.

6. Гистологических признаков, надежно исключающих тот или иной спорный диагноз, также не удалось найти. Даже идеально нормальный образец ткани или органа может быть результатом не отсутствия повреждения этой ткани, а неправильного забора материала для гистологического исследования. Кроме того, любые заболевания и повреждения могут сочетаться, и тогда при наличии одного появляются признаки, вызванные вторым и для первого нехарактерные.

7. Наиболее эффективным на практике оказался синдромный подход. При таком подходе нет нужды в ограничении количества изучаемых признаков, все признаки по патогенетическому принципу группируются в синдромы. Из совокупности имеющихся синдромов составляют перечень диагнозов, возможных в данном случае. Затем проводят дифференциальную диагностику и используют метод исключения. Для этого необходимо производить дополнительные гистологические исследования, например, иммуногистохимические. Только иммуногистохимический метод позволяет обнаружить выход фибриногена в просветы альвеол - раннее проявление респираторного дистресс-синдрома, вызванного вдыханием газообразных продуктов горения с раздражающим действием (рис. 2).

Например, обстоятельства смерти неизвестны. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружены только признаки быстрой смерти и дряблость сердечной мышцы, при скрининговом судебно-химическом исследовании - только этанол, концентрация которого в крови и моче примерно соответствует слабой степени алкогольного опьянения.

Результаты судебно-гистологического исследования:

1) синдром острого нарушения кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность) в виде полнокровия, нарушений реологических свойств крови и небольшого отека стромы органов;

2) синдром острой некоронарогенной гипоксии миокарда с исходом в фибрилляцию желудочков (распространенные глыбчатый распад, волнообразная деформация и фрагментация кардиомиоцитов при малоизмененных сосудах и строме);

3) синдром хронического стресса в фазе истощения (делипоидизация, атрофия и аденоматоз коры надпочечников);

4) начальные проявления некротического нефроза в виде лизиса ядер клеток нефротелия.

Повреждения мозга, легких и печени незначительные.

В данном случае есть основания подозревать отравление веществом, действующим преимущественно на сердечно-сосудистую систему, с нефротоксическим эффектом и возможным психотропным действием. Наиболее вероятные варианты: антидепрессант (особенно амитриптилин), наркотик из группы психостимуляторов либо лекарственный препарат, возможно, принятый с целью суицида, действующий на сердечно-сосудистую систему, либо с холинолитическими свойствами.

Обнаружение в аналогичной ситуации кариолиза либо кариопикноза многих нервных клеток и мелкокапельной мультилокулярной жировой дистрофии печени с исходом в диссеминированные очажки некроза указало бы на отравление веществом, действующим преимущественно на нервную систему и печень, что наиболее характерно для органических растворителей.

Перечень морфологических синдромов, которые, по нашим данным, особенно важны для полного использования возможностей судебно-гистологического метода в установлении судебно-медицинского диагноза:

- катаральный, эрозивный, эрозивно-геморрагический и некротический гастрит, эзофагит, дуоденит, колит, ларингит и т.д.;

- синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности (острые нарушения гемоциркуляции с шоковой перестройкой почечного кровотока или без нее);

- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (микротромбы в сосудах 3 органов и более);

- синдром системной воспалительной реакции и его частное проявление - респираторный дистресс-синдром взрослых (повышенное количество лейкоцитов в капиллярах, особенно легких, выпадение в них фибрина, формирование из него гиалиновых мембран и выход лейкоцитов в просвет альвеол);

- синдром острого нарушения проходимости дыхательных путей (токсического, аллергического, механического или инфекционного генеза): спазм (особенно бронхов), отек и закупорка слизью, кровью или инородными телами и веществами;

- холестаз (в судебно-медицинской практике встречается его внутрипеченочный вариант при отравлениях некоторыми ядами);

- пигментный некротический нефроз без холестаза – при гемолизе и миолизе;

- синдром острого гипоксического повреждения миокарда с исходом в фибрилляцию желудочков (распространенные глыбчатый распад, волнообразная деформация и фрагментация кардиомиоцитов);

- синдром острой жировой дистрофии с исходом в жировой некроз (встречается в печени, редко в почках, при отравлениях гепато- и нефротропными ядами);

- гидропическая дистрофия и острое набухание с исходом в колликвационный некроз (в коже при ожогах горячими жидкостями и щелочами, в печени и почках при отравлениях гликолями, в печени также при вирусных гепатитах, в сердце в виде митоцитолизиса при отравлениях этанолом и техническими жидкостями, а также при хронических заболеваниях сердца, в мозге в виде набухания, хроматолиза, кариолиза и цитолиза нейронов при любой медленной мозговой смерти);

- гиалиново-капельная дистрофия и коагуляционный некроз (в коже при электротравме, термических ожогах и ожогах кислотами, в печени при вирусных и алкогольных гепатитах, в сердце в виде зернистого распада при гипоксии и фибрилляции желудочков, в мозге в виде сморщивания, кариопикноза и гиперхромии нейронов при любой быстрой мозговой смерти.

Использование этих синдромов для обобщения и упорядочения признаков позволяет определить для каждого случая любой сложности круг возможных диагнозов (в том числе не предполагавшихся на основании материалов дела или связанных с действием неизученных повреждающих факторов) и их приблизительную вероятность. Применение компьютерной техники и специальных программ обработки данных в будущем сделает вычисление вероятности возможных диагнозов точным.