Cовершенствование правовой обоснованности судебно-медицинских экспертиз по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг в общем виде состоит в определении целесообразной последовательности движения материалов экспертного исследования [1—4].

В ходе изучения заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных по гражданским делам «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Департамента здравоохранения Москвы с 2000 по 2011 г., методом случайной выборки для исследования было отобрано 144 из 1058 случаев.

Половозрастные и прочие характеристики истцов, как и география судебного рассмотрения дел, не имели значения для целей настоящего исследования.

В 70 (48,7%) случаях иски предъявлены к коммерческим организациям (преимущественно это общества с ограниченной ответственностью), в 12 (8,3%) — к физическим лицам (частнопрактикующие врачи), в 62 (43,1%)  — к государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (специализированные стоматологические и многопрофильные).

Поводы к обращению в суд, по которому были назначены судебно-медицинские экспертизы, указаны во всех заключениях по-разному. По формулировкам в экспертных заключениях их можно распределить на несколько групп.

1. О расторжении договора и возмещении материального и морального вреда (4); о расторжении договоров, возмещении материального и морального вреда, неустойки (3); о расторжении договора, взыскании убытков, компенсации морального вреда (2); о расторжении договора об оказании медицинских услуг, взыскании неустойки, понесенных убытков и компенсации морального вреда (3); о расторжении договора и взыскании неустойки (2); о признании договора оказания стоматологических услуг недействительным, возмещении материального ущерба, морального вреда (2) — всего 16 (11,2%).

2. О компенсации морального вреда (10) — всего 10 (6,9%).

3. О возмещении материального и морального вреда (17), материального и морального ущерба (15), материального ущерба и морального вреда (9), материального ущерба (7), морального вреда (5), вреда здоровью (2), вреда, причиненного здоровью (3), вреда (1), убытков (2), убытков и морального вреда (2), вреда, причиненного здоровью, и морального вреда (2), ущерба, компенсации морального вреда (2), ущерба, неустойки, компенсации морального вреда (3), ущерба (3) — всего 73 (50,7%).

4. О взыскании ущерба и морального вреда (12), неустойки и компенсации морального вреда (11), денежных средств (5), ущерба (5), ущерба, возмещении морального вреда (4), морального вреда (2), о взыскании (1) — всего 39 (27,1%).

5. О защите прав потребителей (4) — всего 4 (2,8%).

6. О признании лечения нерациональным и неправильным (2) — всего 2 (1,4%).

Ни в одном случае в 144 заключениях комиссионных судебно-медицинских экспертиз не приводятся нормы права, на которые истцы ссылаются в обосновании своих требований к ответчикам. В каждом случае в экспертных заключениях указываются сформулированные судом вопросы и даются на них ответы.

Обращает на себя внимание тот факт, что ответов в выводах экспертных комиссий существенно меньше, чем поставленных перед ними вопросов: так, на 876 вопросов получено 667 (76,1%) ответов. В среднем по каждому делу сформулировано 7,2 вопроса (от 2 до 21) и получено 5,3 ответа (от 1 до 19). Из 144 гражданских дел в каждом случае совокупность ответов всегда была приблизительно на 2 пункта меньше, чем совокупность вопросов.

В целом совпадение числа вопросов и ответов имело место лишь в 48 (33,4%) случаях — чуть более ¹/₃. В 2 (1,4%) случаях ответы были даны вообще произвольно, вне соответствия с поставленными вопросами. Иными словами, в 94 (65,2%) случаях экспертные комиссии ответили на вопросы, сформулированные в определении суда, в том количестве, как счел нужным председатель.

Причинно-следственная связь, исходя из поставленных в определении суда вопросов, подлежала экспертному установлению в 66 (45,8%) случаях. Прямая причинно-следственная связь установлена в 20 (30,3%) и не установлена в 34 (51,5%) случаях. В 8 (12,2%) случаях экспертные комиссии не смогли решить данный вопрос.

Причинно-следственную связь смогли установить всего в 62 (93,9%) случаях, или 43,1% от всего количества (144) отобранных экспертиз по врачебным делам. В 4 (6,1%) случаях причинно-следственную связь не установили, несмотря на поставленный о ней вопрос.

Примечательно, что в 1 (0,6%) случае по поводу причинно-следственной связи комиссия экспертов сочла невозможным ответить, несмотря на отсутствие вопроса о ней в определении суда.

В 78 (54,2%) случаях вопрос о причинно-следственной связи судами не поднимался.

Обращает на себя внимание и тот факт, что ни в одном из анализируемых случаев комиссии судебно-медицинских экспертов не приводят обоснования своих выводов. Только в 9 (6,2%) случаях приведены ссылки на доктринальные источники лишь как подтверждение положения на выходе, а не как операнды в процессе анализа. Иными словами, по меньшей мере в 93,8% случаев выводы экспертов, возможно, правильны, но однозначно голословны.

Также следует отметить, что комиссии судебно-медицинских экспертов нередко выходят за пределы своих полномочий и предмета судебной медицины.

В 5 (3,5%) случаях судебно-медицинские эксперты давали юридическую справку. Так, например, на вопрос, требуется ли, согласно действующим правилам, получение письменного согласия пациента на проведение лечения, согласовывается ли в письменном виде с пациентом план лечения, экспертами дан развернутый ответ: «в постановлении Правительства РФ № 27 от 13.01.96 «Об утверждении Правил предоставления платных услуг населению медицинскими учреждениями» указывается, что они «осуществляются в рамках договоров с гражданами…которыми регламентируются условия…права, обязанности и ответственность сторон…Пациент вправе своевременно расторгнуть в одностороннем порядке договор при обнаружении недостатков…». Согласно ст. 426 ГК РФ, необходимо заключить публичный договор между коммерческой организацией, устанавливающей ее обязанности по оказанию медицинских услуг в отношении каждого, кто к ней обратился. В Федеральном законе Российской Федерации №323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сказано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина» (ст. 32). При этом форма регистрации информированности этим законом не предусмотрена. Отказ от медицинского вмешательства (ст. 33) с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником».

В 4 (2,7%) случаях эксперты привели ссылку на ведомственный (в 1 случае регионального уровня) норматив (применительно к частным медицинским организациям). Особо популярной является фраза «медицинская карта стоматологического больного заполнена не по утвержденной форме 043/у» или «не соответствует требованиям к ее ведению, утвержденными действующими приказами Минздрава СССР № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 04.10.80 с последующими изменениями и дополнениями и №818 «О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм» от 09.06.86.

В 3 (2,1%) случаях судебно-медицинские эксперты готовы были дать и экономическую справку («сколько стоит»), но не дали лишь «за отсутствием методик расчета».

Помимо того, в экспертных выводах, хотя и редко (4 случая, или 2,7%), допускалась сослагательность и вероятностность суждений («могло привести»).

Анализ вопросов, поставленных перед судебно-медицинской экспертной комиссией, позволил распределить по группам в зависимости от того, в каком поле стороны пытались решить в суде свой спор.

Первая группа — 34 (23,7%) дела по вопросам, в которых явствовал юридический приоритет разрешения спора. Это, как правило, вопросы о том, что было предпринято и каковы результаты; имелись ли недостатки, какие и как подтверждаются; обусловлены ли последствия недостатками пособия; о влияющих факторах и сроках. Именно в этой группе вопросы в каждом случае касались причинно-следственной связи. В среднем в этой группе в каждом случае поставлено 5,4 вопроса и на них получено 3,7 ответа.

Вторая группа — 34 (23,7%) дела по вопросам медицинского характера. Кратко эту группу заключений можно было бы квалифицировать «о признании лечения нерациональным и неправильным». Это вопросы от кратких (соответствуют ли зубные протезы особенностям прикуса) до пространных [могло ли ортодонтическое лечение ограничиться исправлением положения и зубы при таких ограничениях встать в правильную позицию; может или нет искривление корней зуба быть причиной длительных застойных явлений в области верхушки корней зуба; как возможно достиж ение оптимального соотношения (окклюзии) между верхним и нижним зубными рядами и т.д.]. Понятно, что в этой группе вопросы о причинно-следственной связи просто не поднимались. В среднем в этой группе было поставлено 7,8 вопроса и на них получено 6,2 ответа.

Третья группа ²/₃ от общей совокупности. В среднем в этой группе в каждом случае поставлено 9,9 вопроса и на них получено 7,1 ответа.

Четвертая группа — 11 (7,4%) дел по вопросам о постановлении суда. Очевидно, что стороны состоят в каком-то вялом дежурном споре, без противостояния интересов и без стремления к победному разрешению дела. Вопросы о причинно-следственной связи в этой группе вообще не поднимались. В среднем в этой группе в каждом случае поставлено 3,3 вопроса и на них получено 2,7 ответа.

Таким образом, самой многочисленной, с наибольшим количеством вопросов и ответов стала группа, в которой очевидно противостояние сторон на разных (юридическом и медицинском) полях, а самой немногочисленной, с наименьшим количеством вопросов и ответов — группа, в которой противостояние сторон процесса практически незаметно.

Следует отметить и тот факт, что ни в одной из анализированных экспертиз по материалам дела не было отмечено соблюдение стандартов. Дефекты заполнения и ведения медицинской документации обнаружены в 95% случаев. Неправильный выбор стратегии лечения выявлен в 38% случаев. Диагностическая ошибка установлена в 49%, недостаточность привлечения специалистов смежных специальностей была установлена в 13% наблюдений.

В целом проведенное исследование вскрыло ряд проблем, возникающих в гражданском процессе по медицинским делам в связи с проведением судебно-медицинской экспертизы, свидетельствующих о невыполнении ею своего назначения [1—4].

Представленная картина убедительно свидетельствует о том, что суд по медицинским делам направляет материалы на судебно-медицинскую экспертизу, не определившись с предметом доказывания, не распределив бремя доказывания между сторонами, а значит, не выбрав применимую норму права, что в конечном счете происходит от того, что суд не разобрался в существе спора прежде, чем целенаправленно его разрешать [1, 2].

Суд полагается на судебно-медицинскую экспертизу и в том, что она представит заключение, необходимое в качестве процессуального доказательства, и в том, что комиссия экспертов предвосхитит потребности правоприменительной процедуры, разобравшись с медицинским существом дела. Иными словами, суд передоверяет судебно-медицинской экспертной комиссии сделать фактические выводы по делу, которые в дальнейшем можно будет интерпретировать в качестве правовой оценки.

Принимая заключение судебно-медицинской экспертизы в качестве возможного доказательства по делу, суд в своем постановлении не придает ему нужный вектор, удовлетворяющий потребности конкретной правовой процедуры. Суд смещает акценты с предварительной правовой квалификации правонарушения на основании искового заявления на выявление правонарушения (и его правовую квалификацию) после фактической оценки в результате судебно-медицинской экспертизы безотносительно предмета и основания иска.

Суд принимает исковое заявление, если в нем указано, в чем заключается нарушение либо угроза нарушения прав, свобод или законных интересов истца и его требования (п/п. 4 п.2 ст.131 ГПК РФ), а также приведены обстоятельства, на которых истец основывает свои требования, и доказательства, подтверждающие эти обстоятельства (п/п. 5 п.2 ст.131 ГПК РФ), без чего исковое заявление оставляют без движения (п.1 ст.136 ГПК РФ).

Если суд принимает исковое заявление при условии, что фактические обстоятельства определены как нарушение либо угроза нарушения прав, свобод или законных интересов истца (в сравнении с законодательной моделью соответствующих норм права) и его требований, то, очевидно, уже при приеме искового заявления дальнейшее движение (производство по делу) определяется правовой квалификацией правонарушения. Применительно к вопросам причинения вреда при оказании медицинских услуг выбор применимых норм права невелик: либо это генеральный деликт (ст.1064 ГК РФ), либо усеченный состав (ст. 1095, ст. 1079 ГК РФ) деликта (независимо от вины). Соответственно правовая квалификация правонарушения предваряет последующий сбор доказательств по делу, а не сбор таких доказательств приводит к правовой квалификации правонарушения. Изменение квалификации правонарушения в ходе процесса возможно в случае изменения иска. Если истец настаивает на применении норм права, которые не соответствуют фактическим обстоятельствам, суд приобретает возможность отказать в удовлетворении исковых требований по этим основаниям.

Таким образом, пренебрежение судом правовой квалификации правонарушения в соответствии с иском порождает неопределенность, с которой сталкивается судебно-медицинская экспертная комиссия при получении определения суда.

Из суда для проведения судебно-медицинской экспертизы поступают определения, в которых вопросы не приведены к потребностям правовой процедуры.

Из вопросов, сформулированных в определении суда, не вытекает, какие обстоятельства дела нуждаются в таком доказательстве, как заключение судебно-медицинской экспертизы, и какие факты подлежат доказыванию, чтобы суду убедиться в обоснованности позиции сторон.

Судебно-медицинская экспертная комиссия, с одной стороны, оказывается перед фактом несистематизированного, а часто сумбурного, невнятного и противоречивого формулирования вопросов сторонами, с другой — не проявляет необходимой инициативы, чтобы нивелировать ситуацию, достигнуть необходимой определенности в том, что конкретно необходимо суду по соответствующему делу.

Следует отметить, что комиссия судебно-медицинских экспертов не лишена необходимых для этого инструментов. Она может направить в суд запрос об уточнении вопросов, в том числе, например, и для элиминации тех вопросов, которые заведомо не относятся к компетенции судебно-медицинских экспертов или которые заведомо не требуют экспертной оценки и потому не найдут ответов у экспертов. Может попросить уточнить, какие обстоятельства дела нуждаются в экспертном подтверждении или опровержении в соответствии с предметом доказывания исходя из применимой нормы права, т.е. с просьбой структуризации вопросов в соответствии с потребностями конкретной правовой процедуры.

Неопределенность в том, что конкретно необходимо суду по соответствующему делу, создает условия для вольных или невольных злоупотреблений со стороны судебно-медицинской экспертной комиссии. Так, произвольное сокращение и объединение ответов на вопросы ставит стороны в процессе в затруднительное положение.

Заключение судебно-медицинской экспертизы является доказательством по делу для суда, а для сторон — инструментом, средством доказывания. Посредством использования экспертных выводов каждая из сторон обосновывает свою позицию и (или) опровергает позицию противоположной стороны. Если заключение судебно-медицинской экспертизы не предоставляет сторонам такой возможности, то нарушается принцип состязательности в процессе (ст. 12 ГПК РФ, ст. 15 УПК РФ).

Кроме того, судебно-медицинская экспертная комиссия делает выводы на медицинском поле, однако, поскольку эти выводы интерпретируются в последующем на правовом поле и не медиками, а юристами, медицинская терминология, присущая этим выводам, создает затруднения в их немедицинской интерпретации. Соответственно выводы, изложенные языком медицинских терминов, нуждаются в своего рода переводе — объяснении, толковании, уточнении смысла понятий на общеупотребимом языке. Это также затрудняет использование экспертных выводов в суде для процессуальных целей.

Наконец, судебно-медицинская экспертная комиссия не утруждает себя обоснованием своих выводов как в процессе, так и в результате их формулирования. Между тем в отсутствие писаных правил медицины, с одной стороны, и при том обилии научных школ в медицине — с другой, отсутствие необходимого обоснования ведет к волюнтаризму и профессиональной безответственности утверждений, что дискредитирует судебную медицину в целом.

Отсюда берет начало негативизм профессиональных представителей (процессуалистов) в отношении судебно-медицинской экспертизы. Заключение судебно-медицинской экспертизы пишется для суда, и стороны не имеют возможности использовать его в качестве инструмента, поэтому опытные процессуалисты переносят акцент доказывания с опоры на экспертные выводы на работу в процессе с другими доказательствами и доказательными фактами. Именно это обстоятельство чаще всего приводит к дополнительной необходимости допроса эксперта в заседании, назначения дополнительной или повторной экспертизы.