Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Березовский Д.П.

ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет"

Шатов Д.В.

"Бюро судебно-медицинской экспертизы" Ростовской области

Ковалев Б.В.

"Бюро судебно-медицинской экспертизы" Ростовской области

Додохова М.А.

Кафедра судебной медицины с курсом правоведения Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону

Паненко Е.С.

Кафедра судебной медицины с курсом правоведения Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону

Корниенко И.В.

ФГАОУ "Южный федеральный университет", Ростов-на-Дону

Исследование посттравматических осложнений в практике производства судебно-медицинских экспертиз живых лиц

Авторы:

Березовский Д.П., Шатов Д.В., Ковалев Б.В., Додохова М.А., Паненко Е.С., Корниенко И.В.

Подробнее об авторах

Прочитано: 785 раз


Как цитировать:

Березовский Д.П., Шатов Д.В., Ковалев Б.В., Додохова М.А., Паненко Е.С., Корниенко И.В. Исследование посттравматических осложнений в практике производства судебно-медицинских экспертиз живых лиц. Судебно-медицинская экспертиза. 2012;55(6):9‑12.
Berezovskiĭ DP, Shatov DV, Kovalev BV, Dodokhova MA, Panenko ES, Kornienko IV. Investigations into post-traumatic complications in the practice of forensic medical expertiseof living people. Forensic Medical Expertise. 2012;55(6):9‑12. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская ха­рак­те­рис­ти­ка слу­ча­ев утоп­ле­ния в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции с 2013 по 2022 год. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):11-15
Ин­но­ва­ции в су­деб­ной ме­ди­ци­не: дос­то­вер­ность, до­ка­за­тель­ность и эф­фек­тив­ность про­во­ди­мых эк­спер­тиз в ус­ло­ви­ях чрез­вы­чай­ной си­ту­ации при мас­со­вой ги­бе­ли лю­дей. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):22-26
Ана­лиз де­фек­тов ока­за­ния ме­ди­цин­ской по­мо­щи де­тям по ма­те­ри­алам ко­мис­си­он­ных су­деб­но-ме­ди­цин­ских эк­спер­тиз, вы­пол­нен­ных в Рес­пуб­ли­ке Уз­бе­кис­тан. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(5):15-18
О со­вер­шенство­ва­нии нор­ма­тив­но­го ре­гу­ли­ро­ва­ния под­го­тов­ки кад­ров спе­ци­алис­тов в сфе­ре го­су­дарствен­ной су­деб­но-ме­ди­цин­ской де­ятель­нос­ти. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(5):62-66
О не­об­хо­ди­мос­ти раз­ра­бот­ки ме­ди­цин­ских кри­те­ри­ев при­чин­но-следствен­ной свя­зи по де­лам о не­над­ле­жа­щем ока­за­нии ме­ди­цин­ской по­мо­щи. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(6):5-11
К воп­ро­су о це­ле­со­об­раз­нос­ти ис­сле­до­ва­ния внут­рен­них ор­га­нов на на­ли­чие в них ди­ато­мо­во­го план­кто­на при утоп­ле­нии в мо­ре. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(6):48-51
Опыт су­деб­но-ме­ди­цин­ской эк­спер­ти­зы в ар­бит­раж­ном су­доп­ро­из­водстве. (Слу­чай из прак­ти­ки). Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(6):52-55
Ус­пеш­ное ле­че­ние прок­си­маль­но­го тром­бо­за глу­бо­ких вен ниж­них ко­неч­нос­тей на фо­не син­дро­ма Мея-Тер­не­ра эн­до­вас­ку­ляр­ны­ми тех­но­ло­ги­ями. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):99-105
Из­ме­не­ния в нор­ма­тив­ном ре­гу­ли­ро­ва­нии су­деб­но-ме­ди­цин­ской эк­спертной де­ятель­нос­ти в 2024 го­ду и что при этом не­об­хо­ди­мо знать вра­чам — анес­те­зи­оло­гам-ре­ани­ма­то­ло­гам, учас­тву­ющим в про­ве­де­нии ком­плексных су­деб­но-ме­ди­цин­ских эк­спер­тиз. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(6):104-109
Ана­лиз фак­то­ров рис­ка, ас­со­ци­иро­ван­ных с ише­ми­чес­ким ин­суль­том на фо­не Ph-не­га­тив­ных ми­елоп­ро­ли­фе­ра­тив­ных за­бо­ле­ва­ний. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(1):50-56

Несмотря на значительные успехи медицины, анализ современных представлений и взглядов на патогенез тромботических осложнений при травматической болезни, проведенных оперативных вмешательствах по поводу травмы или заболевания свидетельствует о сохраняющейся актуальности данного вопроса и необходимости дальнейших научных изысканий в этом направлении [1—4].

По данным А.В. Скороглядова [5], частота встречаемости фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата достигает 25%. При эндопротезировании коленного сустава тромботические осложнения встречаются у 23,6% всех прооперированных [6]. В практике судебно-медицинского эксперта-танатолога смерть от ТЭЛА варьирует от 0,5 до 0,75% от общего количества судебно-медицинских исследований трупа [7]. Случаи с тромботическими осложнениями встречаются не только у экспертов танатологического отдела, но и у экспертов отдела экспертизы живых лиц (ОЭЖЛ). В частности, в средствах массовой информации (но не в научной литературе) широко обсуждались такие случаи с военнослужащими и гражданскими лицами [8—10], у которых после длительного нахождения в вынужденном положении либо после выполненной медицинской манипуляции возникли тромботические осложнения.

Анализ доступной научной литературы позволяет утверждать, что систематизированные сведения о характере тромботических осложнений, особенностях проведения судебно-медицинской экспертизы в отношении потерпевших граждан в ОЭЖЛ Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) отсутствуют, это и определило цели и задачи данного исследования.

Цель исследования — на основании фактического материала систематизировать и охарактеризовать тромботические осложнения у лиц, проходивших судебно-медицинское освидетельствование в ОЭЖЛ БСМЭ.

Материал и методы

Были изучены акты судебно-медицинского освидетельствования живых лиц и и экспертные заключения за период с 2004 по 2010 г. Анализу были подвергнуты все экспертные случаи артериального и венозного тромбоза, верифицированные инструментальными методами исследования (по данным предоставленной медицинской документации) либо подтвержденные морфологически при исследовании биопсийного материала.

За анализируемый период в ОЭЖЛ Ростовского БСМЭ всего было проведено 203 555 освидетельствований и судебно-медицинских экспертиз: в 2004 г. — 22 369 (10,9%), в 2005 г. — 30 782 (15,1%), в 2006 г. — 32 124 (15,8%), в 2007 г. — 31 198 (15,3%), в 2008 г. — 29 559 (14,5%), в 2009 г. — 29 178 (14,3%), в 2010 г. — 28 345 (13,9%).

Из всего объема экспертиз (исследований), проведенных за анализируемые годы, в соответствии с требованиями, обозначенными в разделе «Материал и методы», было отобрано 14 случаев артериальных и/или венозных тромбозов, подтвержденных клинико-инструментальными методами. При этом в 13 (92,86%) случаях имел место венозный тромбоз и в 1 (7,14%) — артериальный. Распределение количества экспертиз (исследований) по годам и доля артериальных и венозных тромбозов в общем объеме тромботических осложнений представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Распределение экспертиз с тромботическими осложнениями, проведенных в 2004—2010 гг. (а), и соотношение артериальных и венозных тромбозов (б).

В целом за анализируемый период частота встречаемости тромботических осложнений среди всех экспертных случаев по отношению ко всем выполненным экспертизам (исследованиям) составила 0,007%.

Из 14 отобранных экспертиз 9 (64,29%) проводились у потерпевших мужчин и 5 (35,71%) — у женщин, гендерная асимметрия составила приблизительно 2:1. Средний возраст потерпевших 39,14±3,0 года (мужчин и женщин — соответственно 38±2,67 и 43,3±11,41 года).

В 13 случаях повреждения, вызвавшие в дальнейшем тромботические осложнения, были получены в результате воздействия твердых тупых предметов и в 1 случае — вследствие действия колюще-режущего предмета. Из 13 эпизодов нанесения повреждений тупыми предметами в 1 случае повреждения были причинены вследствие многократных ударов тупым предметом, в остальных 12 случаях повреждения были причинены в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП): в 2 случаях имел место переезд колесами автомобиля, в 5 случаях травма была получена внутри салона автомобиля, в остальных 5 случаях имел место наезд автомобиля на пешехода. Распределение случаев тромботических осложнений при различных механических травмах представлено на рис. 2.

Рисунок 2. Частота тромботических осложнений при различных механических травмах.

По срокам формирования тромбоза у потерпевших были получены следующие данные. В одном случае тромбоз подколенной артерии возник непосредственно после причинения повреждений в течение первых 3 ч с момента госпитализации пострадавшего в лечебное учреждение и был диагностирован в момент выполнения оперативного вмешательства. При этом у потерпевшего имел место закрытый оскольчатый перелом медиального мыщелка большеберцовой кости со смещением костных отломков и повреждением интимы подколенной артерии. В другом случае причинения торакоабдоминального ранения колюще-режущим предметом тромбоз селезеночной вены у потерпевшего был установлен при выполнении оперативного вмешательства на 6-е сутки после причинения повреждения. Во всех остальных анализируемых случаях тромботические осложнения механических травм проявили себя в сроки 43,75±7,4 сут после травмы (медиана 43,5 сут). Распределение экспертных случаев в соответствии с установленным клиническим диагнозом представлено в таблице.

Статистика привлечения судебными медиками клинических специалистов к проведению экспертиз (исследований) в отношении живых лиц с тромботическими осложнениями свидетельствует о том, что лишь в 2 (14,29%) случаях в состав экспертной комиссии был включен хирург, в остальных 14 (85,71%) случаях экспертизы были выполнены исключительно судебно-медицинскими экспертами.

В исследовательской части экспертных заключений необходимые лабораторные данные, характеризующие систему гемостаза, были указаны в 2 (14,29%) заключениях, при этом семейный анамнез не был указан ни в одном из анализируемых случаев.

Ходатайство судебно-медицинского эксперта о предоставлении гистологических препаратов удаленного сосуда с тромбом имело место в 1 (7,14%) случае, но оно не было удовлетворено правоохранительными органами без указания причин.

При установлении причинно-следственных связей между имевшимися повреждениями и возникшим тромботическим осложнением в 1 (7,14%) случае экспертами было обоснованно отвергнуто наличие прямой причинной связи между причиненными повреждениями и тромбозом; в 1 (7,14%) случае была установлена прямая причинная связь; в 5 (36,71%) случаях эксперты отказались от решения данного вопроса, мотивируя это недостаточностью информации в предоставленной медицинской документации либо тем, что потерпевший не явился для очного освидетельствования. В остальных 7 (50%) случаях, несмотря на то что в медицинской документации имелись сведения, подтверждающие наличие у пострадавших посттравматических тромботических осложнений, эксперты в своих выводах вообще не решали данный вопрос.

Обсуждение

Судебно-медицинская оценка тромботических осложнений в экспертной практике имеет определенные трудности [11]. Анализ судебно-медицинских экспертиз (исследований), проведенных в ОЭЖЛ Ростовского областного БСМЭ, показывает, что количество случаев с повреждениями и последовавшим артериальным или венозным тромбозом, возникшим сразу после травмы, либо после выполненного оперативного вмешательства, составляет около 0,007% от общего количества выполненных экспертиз (исследований). В танатологическом отделе примерно за тот же анализируемый период (2004—2008) количество случаев с артериальным и венозным тромбозом в среднем составило 0,28% от общего числа экспертиз (исследований) [12]. В анализируемых 14 случаях тромботическим осложнениям предшествовала преимущественно механическая травма от воздействия тупых предметов (13 (92,86%) случаев), в 1 (7,14%) случае это осложнение было достоверно исключено как прямое следствие механического воздействия. В половине случаев экспертами не была дана соответствующая судебно-медицинская оценка тромботических осложнений, несмотря на наличие медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (пункт 6.2.8 и пункт 43 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека) [13]. Примечательно, что правоохранительными органами конкретный вопрос об установлении связи между причиненными повреждениями и последовавшим тромботическим осложнением не задавался.

Обоснованное и достоверное решение вопроса о наличии прямой причинно-следственной связи между травмой и последовавшим тромбозом удается найти далеко не во всех случаях. Для этого судебно-медицинский эксперт должен располагать исчерпывающей и достоверной информацией о времени (дате) и характере перенесенной травмы, особенностях произведенного оперативного вмешательства, использованного анестезиологического пособия, имеющейся у пострадавшего патологии сердечно-сосудистой и других систем организма, состоянии свертывающей и противосвертывающей систем, результатах гистологического исследования. Значительно чаще экспертами устанавливается косвенная, опосредованная причинная связь, когда тромбоз развивается в результате неблагоприятного сочетания ряда факторов.

По классическим представлениям Р. Вирхова, причиной тромбоза может быть патология сосудистой стенки, уменьшение кровотока и патология свертывающей системы крови. Первые две причины могут иметь место при травме опорно-двигательного аппарата и/или вынужденного нахождения потерпевшего длительное время в лежачем положении. В то же время судебно-медицинскими экспертами при исследовании медицинских документов не предпринималась в большинстве случаев (91,67%) какая-либо попытка проанализировать имеющиеся показатели системы гемостаза.

Помимо классической триады, в настоящее время к причинам тромбофилии относят наличие мутаций и полиморфизмов в генах-кандидатах наследственной предрасположенности [2, 3, 14, 15]. Однако ни в одном из экспертных случаев с тромботическими осложнениями экспертами не была предпринята попытка сбора семейного анамнеза, не говоря уже о проведении дополнительного молекулярно-генетического исследования [16].

Проведенный анализ экспертных заключений позволяет утверждать, что:

— тромботические осложнения в практике судебно-медицинского эксперта ОЭЖЛ встречаются крайне редко и составляют около 0,007% от общего количества выполненных экспертиз;

— в большинстве случаев тромботическим осложнениям предшествовала механическая травма, нанесенная тупыми предметами в условиях дорожно-транспортных происшествий;

— среди потерпевших преобладают лица мужского пола, средний возраст которых 39,8±5,46 года;

— в подавляющем большинстве случаев эксперты не уделяют должного внимания лабораторным показателям системы свертывания крови;

— среди анализируемых экспертных заключений лишь в 50% случаев экспертами решался вопрос о наличии причинно-следственной связи между причиненными повреждениями и последовавшими тромботическими осложнениями.

Таким образом, разработка единого научно-методического подхода к производству данного вида экспертиз в практике работы подразделений БСМЭ (ОЭЖЛ) целесообразна и в дальнейшем требует своего развития.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.