Клинико-рентгенологическая оценка резорбции альвеолярной кости вокруг дентальных имплантатов у пациентов с различными методами аугментации

Успешное функционирование дентальных имплантатов в отдаленные сроки зависит от наличия достаточного объема костной ткани в зоне установки [1, 2]. Атрофия альвеолярной кости после удаления зубов является закономерным процессом, усугубляющимся травмами, воспалительными заболеваниями пародонта и анатомическими особенностями [3, 4]. Дефицит ширины гребня (менее 4—5 мм) делает невозможной установку имплантата стандартного диаметра без риска перфорации кортикальных пластинок, что негативно отражается на первичной стабильности и долгосрочном прогнозе [5, 6].

Для восстановления объема костной ткани в горизонтальной плоскости разработано несколько подходов: методы заместительной аугментации (направленная костная регенерация, аутокостная пластика) и методы перераспределения имеющегося объема (межкортикальная остеотомия). Традиционная аутокостная пластика монокортикальными блоками сопряжена с необходимостью формирования дополнительного операционного поля, риском развития осложнений в донорской зоне и непредсказуемой резорбцией трансплантата [7—9].

Альтернативой служит метод межкортикальной остеотомии (расщепления альвеолярного гребня), который позволяет увеличить ширину гребня с сохранением кровоснабжения мобилизованного фрагмента [10—13]. Важным преимуществом метода является возможность одномоментной установки имплантатов при достаточной первичной стабильности [14, 15]. Применение ультразвуковой хирургии позволяет выполнять прецизионные распилы с минимальной травмой костной ткани [16—18].

Успех межкортикальной остеотомии зависит от тщательного отбора пациентов. Минимально допустимая ширина гребня для выполнения расщепления составляет не менее 3 мм, что связано с необходимостью сохранения целостности мобилизуемого фрагмента [19—21].

В систематических обзорах показано, что методика расщепления является надежной альтернативой более травматичным реконструктивным вмешательствам [13, 22]. Результаты исследований подтверждают, что горизонтальная аугментация методом расщепления демонстрирует стабильные результаты в отношении прироста ширины кости и выживаемости имплантатов, превышающей 95% [15, 16]. Однако большинство работ фокусируются на конечных точках и не уделяют должного внимания динамике резорбции альвеолярной кости вокруг имплантатов в процессе остеоинтеграции.

Одним из ключевых критериев успешной интеграции имплантата является его стабильность, объективно оцениваемая с помощью резонансно-частотного анализа (ISQ) [23, 24]. Значения ISQ выше 65—70 ед. рассматривают как достаточные для ранней нагрузки [20, 22]. В то же время остается недостаточно изученной динамика соотношения резорбции и изменения стабильности между собой при различных методах аугментации [1, 25].

Цель исследования: сравнительная клинико-рентгенологическая оценка резорбции альвеолярной кости вокруг дентальных имплантатов после различных методов горизонтальной аугментации.

Дизайн исследования и этические аспекты. Исследование выполнено на базе отделения хирургической стоматологии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России в период с 2022 по 2025 г. Дизайн работы представлял собой проспективное когортное исследование. От всех пациентов получено письменное информированное согласие на участие в исследовании, проведение хирургических вмешательств и обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных». Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом института.

Критерии включения: пациенты старше 18 лет с частичной или полной вторичной адентией, осложненной атрофией альвеолярной кости в зоне планируемой дентальной имплантации; наличие показаний к горизонтальной аугментации альвеолярного гребня (исходная ширина кости от 2,0 до 4,0 мм по данным предоперационной конусно-лучевой компьютерной томографии — КЛКТ); отсутствие острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и околоносовых пазух на момент операции; компенсированное состояние соматического здоровья, позволяющее проводить плановые хирургические вмешательства; подписанное информированное согласие.

Критерии исключения: системные заболевания скелета и нарушения минерального обмена (остеопороз, остеомаляция, гиперпаратиреоз); неконтролируемый сахарный диабет (уровень гликированного гемоглобина более 7,5%); острые и хронические воспалительные заболевания в зоне предполагаемого вмешательства (периимплантит, пародонтит в стадии обострения); онкологические заболевания в анамнезе с проведением лучевой терапии в области челюстно-лицевой зоны; курение более одной пачки сигарет в день; прием лекарственных препаратов, влияющих на костный метаболизм (бисфосфонаты, кортикостероиды в системной терапии); беременность и период лактации; тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации [5, 20].

Распределение пациентов по группам. В исследование включены 95 пациентов с дефицитом ширины альвеолярной кости, которым было установлено в общей сложности 193 дентальных имплантата. В зависимости от метода хирургической подготовки к имплантации пациенты были разделены на 4 группы (табл. 1). В 1-й группе (n=26; 11 мужчин, 15 женщин; возраст 47,3±9,8 года) выполнена аутокостная пластика монокортикальными блоками (42 имплантата). Во 1-й группе (n=24; 11 мужчин, 13 женщин; возраст 48,1±8,9 года) — аутокостная пластика с использованием Transfer Control (48 имплантатов). В 3-й группе (n=24; 15 мужчин, 9 женщин; возраст 46,8±10,2 года) выполнена межкортикальная остеотомия с отсроченной имплантацией через 4—6 мес (54 имплантата). В 4-й группе (n=21; 14 мужчин, 7 женщин; возраст 54,3±7,6 года) проведена межкортикальная остеотомия с одномоментной установкой имплантатов (49 имплантатов из 51, два удалены из-за периимплантита). Все группы сопоставимы по исходным параметрам [6, 18].

Таблица 1.Распределение пациентов по группам, виду хирургического вмешательства, полу и возрасту

Всем пациентам выполняли КЛКТ на аппарате Planmeca ProMax 3D (90 кВ; 10 мА; толщина среза 0,2—0,3 мм). Анализ включал измерение ширины альвеолярной кости на трех уровнях, плотности костной ткани, толщины вестибулярной пластины и высоты кости. При планировании остеотомии дополнительно оценивали язычный наклон альвеолярной части. Виртуальное планирование имплантации проводили в программе Planmeca Romexis [1, 23].

Все вмешательства выполнены под местной анестезией. Доступ осуществляли через разрез по вершине гребня с формированием полнослойного лоскута.

В 1-й группе проводили забор монокортикальных блоков из внутриротовых донорских зон, фиксацию минивинтами, заполнение зоны реконструкции ксеногенным гидроксиапатитом и укрытие коллагеновой мембраной. Имплантаты устанавливали через 6—8 мес после контрольной КЛКТ [7, 8].

Во 2-й группе использовали систему Transfer Control для прецизионного забора цилиндрических блоков с последующей остеоперфорацией (3—6 каналов) в целях улучшения реваскуляризации. Остальные этапы — как в 1-й группе [9, 17].

В 3-й группе с помощью аппарата Piezosurgery выполняли горизонтальный и два вертикальных распила с последующим вестибулярным смещением кортикального фрагмента до ширины не менее 6 мм. Дефект заполняли ксеногенным материалом и укрывали мембраной. Имплантаты устанавливали через 4—6 мес после контрольной КЛКТ [10—12].

В 4-й группе методика остеотомии аналогична таковой в 3-й группе, но после смещения фрагмента одномоментно устанавливали имплантаты; в ряде случаев применяли набор Crest-Control. После заполнения дефекта и укрытия мембраной проводили ушивание раны без натяжения [2, 14, 15].

КЛКТ выполняли через 6 и 12 мес после установки имплантатов. Измеряли высоту резорбции на мезиальной и дистальной поверхностях как расстояние от плеча имплантата до апикальной точки контакта кость—имплантат. Классификация степени выраженности резорбции: отсутствие (0), начальные признаки (<0,5 мм), умеренная (0,6—1,0 мм), выраженная (1,1—1,5 мм), резко выраженная (>1,6 мм). Измерения проводили два независимых рентгенолога, коэффициент внутриклассовой корреляции 0,94 [3, 4, 18].

Статистический анализ. Обработка полученных данных выполнена в программах Statistica 12.0 и IBM SPSS 26.0. Рассчитывали средние значения (M) и стандартные отклонения (SD). Нормальность распределения проверяли критерием Шапиро—Уилка. Для сравнения групп использовали ANOVA с тестом Тьюки, для частот резорбции — критерий χ². Различия считали статистичеаки значимыми при p<0,05. Данные деперсонализированы перед анализом [16, 22].

Динамика резорбции альвеолярной кости по высоте в области имплантатов оценивали через 6 и 12 мес после установки имплантатов. Результаты для каждой группы представлены в табл. 2—5.

Таблица 2.Изменение степени резорбции альвеолярной костной ткани по высоте в области имплантатов у пациентов 1-й группы (n=42)

Таблица 3.Изменение степени резорбции альвеолярной костной ткани по высоте в области имплантатов у пациентов 2-й группы (n=48)

Таблица 4.Изменение степени резорбции альвеолярной костной ткани по высоте в области имплантатов у пациентов 3-й группы (n=54)

Таблица 5.Изменение степени резорбции альвеолярной костной ткани по высоте в области имплантатов у пациентов 4-й группы (n=49)

При сопоставлении групп между собой выявлены следующие закономерности. Через 6 мес наиболее высокая доля начальной резорбции зафиксирована во 2-й группе (50,0%), а наиболее низкая — в 3-й группе (31,3%) и 4-й группе (32,6%; p<0,05 для сравнения 2-й с 3-й и 4-й группами). Доля умеренно выраженной резорбции через 6 мес, напротив, была максимальной в 3-й группе (55,4%) и минимальной во 2-й группе (35,4%; p<0,05). Через 12 мес различия сохранились: во 2-й группе доля начальной резорбции оставалась высокой (48,0%), тогда как в 3-й и 4-й группах снизилась до 20,3 и 22,4% соответственно (p<0,01). Умеренно выраженная резорбция через 12 мес преобладала в 3-й (64,8%) и 4-й (63,3%) группах, уступая таковой в 1-й (59,5%) и особенно во 2-й (45,8%) группах (p < 0,05 для 2-й против 3-й и 4-й групп). Частота выраженной и резко выраженной резорбции через 12 мес была сопоставима во всех группах и не превышала 10,1 и 4,2% соответственно, что указывает на отсутствие клинически значимой деструкции костной ткани вокруг имплантатов при всех изученных методах аугментации.

Таким образом, межкортикальная остеотомия (3-я и 4-я группы) ассоциируется с более быстрым переходом резорбции из начальной стадии в умеренную, что отражает более активные репаративные процессы в костной ткани после расщепления гребня по сравнению с аутокостной пластикой. В группах аутокостной пластики (1-я и 2-я группы) процесс резорбции протекает медленнее, особенно во 2-й группе, где доля начальной резорбции через 12 мес остается высокой, что может свидетельствовать о затянувшемся ремоделировании трансплантата. Выживаемость имплантатов в 4-й группе за первый год составила 96,1% (из 51 установленного удалено 2 имплантата ), что сопоставимо с данными литературы и подтверждает клиническую эффективность метода межкортикальной остеотомии с одномоментной имплантацией при строгом отборе пациентов [15, 16].

Полученные данные демонстрируют, что метод межкортикальной остеотомии с одномоментной установкой имплантатов (4-я группа) характеризуется наиболее благоприятной динамикой резорбции: доля начальных признаков резорбции (менее 0,5 мм) через 12 мес составила 22,4%, а умеренно выраженная резорбция (0,6—1,0 мм) — 63,3%, что сопоставимо с показателями 3-й группы и превосходит результаты 1-й и 2-й групп. При этом частота выраженной (1,1—1,5 мм) и резко выраженной (более 1,6 мм) резорбции во всех группах не превышала 10,1 и 4,2% соответственно, что указывает на клиническую приемлемость всех изученных методов при условии строгого отбора пациентов. Важно отметить, что в 4-й группе, несмотря на самые низкие значения первичной стабильности имплантатов, конечные показатели резорбции через 12 мес не отличались от таковых 3-й группы, а выживаемость имплантатов за первый год составила 96,1%, что согласуется с данными систематических обзоров о высокой выживаемости имплантатов при использовании метода расщепления гребня [15, 16].

Сравнение полученных результатов с данными литературы показывает их соответствие работам, в которых также отмечается активное ремоделирование костной ткани после межкортикальной остеотомии с достижением стабильных показателей краевой резорбции в пределах 0,5—1,0 мм к 12 мес наблюдения [10—12]. В систематическом обзоре T.Starch-Jensen, J.Becktor (2019) [13] показано, что метод расщепления гребня обеспечивает предсказуемый прирост ширины кости (в среднем 3,5—4,0 мм) и низкую резорбцию в отдаленные сроки. Наши данные подтверждают это: в 4-й группе исходная ширина кости 3,5±0,1 мм увеличилась до 7,1±0,1 мм после операции, а усадка регенерата за 4—6 мес не превысила 3%. В группах аутокостной пластики (1-я и 2-я группы) динамика резорбции оказалась иной. Во 2-й группе доля начальных признаков резорбции через 12 мес оставалась высокой (48,0%), что статистически значимо выше, чем в 3-й и 4-й группах (p<0,05), и может свидетельствовать о более длительном ремоделировании трансплантата и замедленном переходе минимальной резорбции в умеренную. Указанное наблюдение согласуется с данными литературы о непредсказуемой резорбции аутотрансплантатов, которая может достигать 20—30% в течение первого года, и более длительных сроках интеграции [7—9]. Вместе с тем выраженная резорбция в группах аутокостной пластики не превышала 7,1%, что свидетельствует о достаточной эффективности метода при правильном выполнении.

Важным результатом исследования является обнаруженная зависимость динамики резорбции от метода аугментации. В 3-й и 4-й группах (межкортикальная остеотомия) наблюдался более активный переход из начальной степени резорбции в умеренную за период с 6 по 12 мес: в 3-й группе 6 имплантатов сменили категорию, в 4-й группе — 4, в то время как в 1-й группе — 5, а во 2-й группе — только 1. Это может отражать более активные репаративные процессы в костной ткани после расщепления гребня, что объясняется сохранением кровоснабжения мобилизованного кортикального фрагмента и созданием оптимальных условий для остеоинтеграции [2, 14]. Напротив, в группе аутокостной пластики с перфорацией (2-я группа) процессы ремоделирования протекают медленнее, что может быть связано с необходимостью полной перестройки трансплантата и его реваскуляризации. Полученные данные согласуются с результатами исследований, в которых модифицированные методики аутокостной пластики не всегда демонстрируют преимущества перед стандартными в отношении динамики резорбции [1, 22].

Ограничениями настоящего исследования являются относительно небольшой размер выборки в каждой группе (от 21 до 26 пациентов), что не позволяет проводить стратифицированный анализ по факторам, влияющим на резорбцию (возраст, пол, курение, сопутствующие заболевания). Кроме того, срок наблюдения ограничен 12 мес, поэтому оценка долгосрочной динамики резорбции и стабильности краевой костной ткани требует продолжения исследования. Перспективным направлением является анализ отдаленных результатов через 24—36 мес для выявления возможной прогрессии резорбции и оценки влияния функциональной нагрузки на костную ткань вокруг имплантатов, установленных различными методами. Кроме того, следует учитывать, что рентгенологическая оценка резорбции проводилась на мультипланарных реконструкциях КЛКТ, что обеспечило высокую точность измерений (коэффициент внутриклассовой корреляции 0,94), однако возможны индивидуальные особенности анатомии пациентов, которые могли повлиять на результаты.

Полученные данные позволяют объективно охарактеризовать динамику резорбции альвеолярной кости в зависимости от метода горизонтальной аугментации. Метод межкортикальной остеотомии с одномоментной установкой имплантатов, несмотря на низкую первичную стабильность, обеспечивает благоприятную динамику резорбции с быстрым переходом из начальной стадии в умеренную и достижением показателей, сопоставимых с отсроченной имплантацией. Высокая выживаемость имплантатов (96,1% в 4-й группе) и низкая частота выраженной резорбции подтверждают клиническую эффективность метода при строгом отборе пациентов. Полученные результаты могут служить основой для выработки клинических рекомендаций по выбору метода горизонтальной аугментации в зависимости от клинической ситуации.

Проведенное клинико-рентгенологическое исследование показало, что все рассмотренные методы горизонтальной аугментации альвеолярной кости (аутокостная пластика стандартными и модифицированными блоками, межкортикальная остеотомия с отсроченной и одномоментной установкой имплантатов) обеспечивают приемлемые показатели краевой резорбции через 12 мес наблюдения. Однако динамика резорбции существенно различается в зависимости от выбранной хирургической тактики. Наиболее благоприятная динамика с активным переходом из начальной степени резорбции (менее 0,5 мм) в умеренную (0,6—1,0 мм) и низкой долей выраженной резорбции (не более 10,1%) отмечена в группах межкортикальной остеотомии, особенно при одномоментной установке имплантатов. В группах аутокостной пластики процесс резорбции протекает медленнее, а модифицированная методика с перфорацией (2-я группа) не продемонстрировала преимуществ перед стандартной в отношении динамики резорбции, сохраняя высокую долю начальных признаков (48,0%) через 12 мес.

Метод межкортикальной остеотомии с одномоментной установкой имплантатов (4-я группа) характеризуется наиболее быстрым переходом резорбции из начальной стадии в умеренную, что отражает активные репаративные процессы в костной ткани после расщепления гребня. Выживаемость имплантатов в этой группе за первый год составила 96,1%, а частота выраженной и резко выраженной резорбции не превышала 10,1 и 4,2% соответственно, что сопоставимо с результатами отсроченной имплантации после остеотомии. Полученные данные подтверждают, что низкая первичная стабильность при одномоментной имплантации не является прогностически неблагоприятным фактором для долгосрочной стабильности костной ткани.

Результаты работы подтверждают, что ключевым условием успеха при всех методах служит строгий отбор пациентов на основании данных конусно-лучевой компьютерной томографии с оценкой исходной ширины альвеолярной кости, толщины кортикальных пластин и анатомических особенностей. Использование стандартизированной рентгенологической оценки резорбции дает возможность объективно контролировать процессы ремоделирования и определять оптимальные сроки функциональной нагрузки. Полученные данные могут служить основой для выработки клинических рекомендаций по выбору метода горизонтальной аугментации в зависимости от клинической ситуации, а также для планирования дальнейших исследований, направленных на оценку долгосрочной стабильности результатов лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.