Введение

Анатомические особенности верхнечелюстной пазухи нередко включают специфические образования — септы. Эти структуры представляют собой костные выступы, которые проникают в полость пазухи, достигая высоты не менее 2,5 мм и выявляются более чем в 30% случаев. Характерная локализация септ преимущественно отмечается в нижней части верхнечелюстной пазухи. Наиболее часто они располагаются на уровне первых и вторых моляров, что имеет важное клиническое значение при проведении различных стоматологических и отоларингологических манипуляций [1, 2].

Наличие костных септ внутри верхнечелюстного синуса осложняет выполнение операции открытого синус-лифтинга. В ряде случаев анатомическое расположение септ повышает риск развития интраоперационных осложнений, таких как перфорации мембраны Шнайдера [3]. При открытом синус-лифтинге становится необходимым в данных условиях формировать два отдельных доступа в латеральной стенке верхнечелюстного синуса в обход септы, что осложняет техническое проведение операции и удваивает объем вмешательства [4]. Следовательно, костные септы внутри верхнечелюстного синуса имеют большое клиническое значение при проведении операций синус-лифтинга.

Таким образом, при лечении пациентов с использованием техники синус-лифтинга необходимо на этапе планирования операции исключить возникновение интраоперационных осложнений, таких как повреждение альвеоло-антральной артерии (внутреннего анастомоза между верхнезадней луночковой артерией и подглазничной артерией), которое встречается примерно в 10% случаев; наиболее распространенным является кровотечение в зоне установки имплантата, возникающее в 56% случаев; перфорация верхнечелюстной пазухи наблюдается в 28% случаев; реже всего, в 2% случаев, происходит перфорация дна полости [4, 5].

Цель исследования — разработка и апробирование методики синус-лифтинга с использованием персонализированного навигационного шаблона, обеспечивающего точный доступ к мембране Шнайдера, у пациентов со сложной анатомией верхнечелюстного синуса и возможностью одномоментной дентальной имплантации.

Клинический случай. Объект исследования — клинический случай пациента Н., характеризующийся наличием выраженной септы в области проекции зуба 1.5. Анатомические особенности представленного клинического случая включают значительную высоту септы, составляющую 7,7 мм, а также определенную толщину альвеолярного гребня в зоне планируемого вмешательства — 4,9 мм (рис. 1).

Рис. 1. Исходная ситуация пациента Н. (Компьютерные томограммы).

Настоящая методология представляет интерес в современной имплантологии, поскольку оптимизирует хирургический доступ и минимизирует риск развития интраоперационных осложнений у пациентов со сложной анатомией верхнечелюстной пазухи.

Анализ клинических данных выявляет ограничения классического открытого синус-лифтинга, связанные с повышенным риском развития осложнений и недостаточной точностью манипуляций.

В качестве альтернативы разработан подход с применением навигационного шаблона, обеспечивающего прецизионный доступ к мембране Шнайдера с использованием специальных инструментов для деликатной транспозиции мембраны. Это снижает травматизацию тканей и вероятность осложнений.

Методика открывает новые перспективы в реконструктивной хирургии верхнечелюстных синусов особенно при анатомически сложных случаях.

В рамках комплексной подготовки к хирургическому вмешательству, включающему открытый синус-лифтинг с одновременной установкой дентальных имплантатов, были применены визуализационные методики: рентгенологическая диагностика, включающая выполнение ортопантомограммы и серии прицельных рентгенограмм верхнечелюстного и нижнечелюстного отделов, а также томографическое исследование с использованием мультиспиральной компьютерной томографии для детальной оценки структур лицевого скелета.

Предоперационная подготовка включала санацию полости рта для снижения риска развития инфекционных осложнений. Проведенная диагностика позволила определить анатомические особенности и разработать хирургическую стратегию.

Было выполнено интраоральное сканирование, получены STL-файлы 3D-модели зубов и слизистой оболочки. В процессе цифрового моделирования данные STL и DICOM были объединены, что позволило создать 3D-реконструкцию зубочелюстного комплекса и проанализировать ткани, оценить топографию и потенциальные сложности.

На основе реконструкции выполнено виртуальное проектирование будущей ортопедической конструкции с учетом индивидуальной анатомии. Разработан алгоритм доступа к мембране Шнайдера с помощью виртуальной навигации. В ходе виртуальной операции смоделирована установка имплантатов в обоснованных позициях без риска повреждения структур. Определены параметры имплантационных систем (длина, диаметр, точка фиксации), что позволило смоделировать детальный хирургический план.

Полученные шаблоны обеспечили воспроизведение виртуального плана в реальных клинических условиях.

В результате планирования были получены два хирургических шаблона: первый — для обеспечения доступа к Шнайдеровой мембране (рис. 2), а второй — для точного позиционирования имплантата в трех плоскостях. Одновременно был подготовлен дентальный имплантат определенного диаметра и длины.

Рис. 2. STL-модель хирургического шаблона для создания доступа к Шнайдеровой мембране.

При планировании доступа к мембране Шнайдера в условиях наличия септы верхнечелюстного синуса был выбран дизайн назубно-надесневного хирургического шаблона. Этот выбор обусловлен необходимостью максимальной стабильности и точности позиционирования инструментов в ходе операции, что особенно важно при работе в анатомически сложной зоне с риском повреждения сосудисто-нервных структур и перфорации мембраны. Шаблон, фиксирующийся на сохранившихся зубах и слизистой оболочке, обеспечивает предсказуемую репозицию и исключает смещение в процессе препарирования.

В качестве альтернатив рассматривались шаблоны, опирающиеся только на слизистую оболочку, а также методики свободной руки или использование интраоперационной навигации в реальном времени. Однако мукозальные шаблоны могут обладать меньшей стабильностью, а системы динамической навигации требуют дорогостоящего оборудования и увеличения времени операции, что не всегда целесообразно в условиях стандартного клинического приема.

Предложенный метод имеет ряд технических ограничений. Его применение требует обязательного предоперационной конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и получения точных интраоральных сканов, что увеличивает время и стоимость подготовки. Эффективность методики также зависит от качества виртуального планирования и возможности технической реализации шаблона (точность 3D-печати). Кроме того, наличие выраженной подвижности зубов или недостаточного количества опорных зубов может снижать стабильность шаблона и потребовать модификации его дизайна.

Хирургическое вмешательство проводилось под местной анестезией.

Этапы хирургического вмешательства:

1. Инфильтрационная анестезия и формирование слизисто-надкостничного лоскута для доступа к латеральной стенке пазухи.

2. Установка назубно-надесневого хирургического шаблона. Формирование контура костного окна направляющим трепаном (рис. 3).

Рис. 3. Хирургический назубно-надесневой шаблон.

3. Препарирование кости трепаном со стоппером для сохранения 1 мм ткани над мембраной с последующей люксацией костного фрагмента (рис. 4).

Рис. 4. Препарирование костной ткани трепаном со стоппером.

4. Удаление оставшейся костной пластинки безопасным бором для обнажения мембраны Шнайдера.

5. Осторожная транспозиция (поднятие) мембраны Шнайдера кюретами. Введение остеопластического материала (Bio-Oss) в субантральное пространство.

6. Препарирование ложа под имплантат с использованием навигационного набора фрез через шаблон.

7. Установка дентального имплантата через шаблон в запланированном положении и контроль первичной стабилизации (рис. 5).

Рис. 5. Установка дентального имплантата через хирургический шаблон, измерение первичной стабилизации.

8. Адаптация и укладка аутогенного костного блока, полученного при формировании окна.

9. Наложение резорбируемой коллагеновой мембраны на операционное поле.

10. Репозиция и ушивание слизисто-надкостничного лоскута.

В послеоперационном периоде назначались локальная гипотермия, антибиотикотерапия (амоксициллин 875 мг + клавулановая кислота 125 мг, по 1 таб 2 раза в день, курс 5 дней) и противовоспалительная терапия: полоскание 0,05% раствором хлоргексидина, обработка раны мазью «Асепта» и щадящая диета в течение 10 дней. Швы сняты на 10-е сутки после эпителизации раны.

Через 4 мес после операции выполнена контрольная КЛКТ (рис. 6).

Рис. 6. Ситуация спустя 4 мес после хирургического вмешательства. (Компьютерная томограмма).

По прошествии 6 мес после хирургического вмешательства был установлен формирователь десневой манжеты.

Еще через 2 нед проведен ортопедический этап: была изготовлена постоянная цельнокерамическая ортопедическая конструкция.

Результаты

Послеоперационный период у представленного пациента протекал без осложнений. Рентгенологически через 6 мес после операции определялась новообразованная костная ткань в области субантрального пространства септа, с остеоинтеграцией дентального имплантата. При последующем клиническом наблюдении и рентгенологическом обследовании пациента П. отмечалось отсутствие признаков воспалительных явлений в области дентального имплантата, отсутствие его подвижности и подвижности ортопедической коронки, а также отсутствие клинических и рентгенологических признаков прогрессирующей резорбции костной ткани в области шейки имплантата. Исходя из этого, результаты лечения оценивались как положительные. Пациент удовлетворен функциональными и эстетическими результатами лечения.

Обсуждение

Полученные результаты демонстрируют эффективность применения хирургического навигационного шаблона при выполнении, открытого синус-лифтинга у пациентов со сложной анатомией верхнечелюстного синуса. В отечественной литературе подчеркивается высокая частота выявления костных септ (до 58% случаев) и связанные с этим риски развития интраоперационных осложнений, таких как перфорация мембраны Шнайдера или повреждение сосудистых структур [1]. Предложенный в представленном случае подход, основанный на объединении данных КЛКТ и цифрового моделирования, позволил минимизировать эти риски за счет прецизионного планирования доступа.

По сравнению с традиционной методикой открытого синус-лифтинга, где точность манипуляций во многом зависит от опыта хирурга, использование навигационного шаблона обеспечило контролируемое формирование костного окна и безопасную транспозицию мембраны даже при наличии септы высотой 7,7 мм. Это согласуется с данными исследований, посвященных применению CAD/CAM-технологий в челюстно-лицевой хирургии, в которых отмечается снижение частоты перфораций и сокращение времени операции [6, 7].

Успешная остеоинтеграция имплантата и формирование костного регенерата через 6 мес наблюдения соответствуют результатам зарубежных работ, в которых подчеркивается важность стабильности костнопластического материала и точности установки имплантата для долгосрочного прогноза [8—10].

В то же время в литературе описаны случаи осложнений при одномоментной имплантации после синус-лифтинга, особенно при анатомических аномалиях [4]. Отсутствие воспалительных явлений и признаков резорбции в нашем наблюдении может свидетельствовать в пользу эффективности комбинированного использования навигационного шаблона и современных остеопластических материалов.

Таким образом, представленная методика расширяет возможности реабилитации пациентов с дефицитом костной ткани и сложной анатомией верхнечелюстного синуса, что особенно актуально в контексте развития цифровой стоматологии и персонализированной хирургии. Дальнейшие исследования с большей выборкой пациентов позволят более объективно оценить воспроизводимость и долгосрочную эффективность указанного подхода.

Выводы

1. Применение хирургического навигационного шаблона позволяет точно и безопасно создать доступ к мембране Шнайдера в условиях индивидуальной анатомии.

2. Метод обеспечивает предсказуемость хирургического этапа.

3. Наблюдение в течение 6 мес подтверждает успешную остеоинтеграцию и отсутствие осложнений.

4. Предлагаемый подход может быть рекомендован для сложных анатомических случаев, но нуждается в дополнительных исследованиях на большей выборке для оценки долгосрочных результатов.

Практическое значение разработанного подхода заключается в расширении возможностей имплантологии и повышении качества помощи пациентам со сложной анатомией и дефицитом костной ткани в области верхнечелюстных пазух. Таким образом, методика представляет собой перспективное направление, позволяющее достигать высоких клинических результатов при минимальном риске развития осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Воронцов В.Л., Буланов С.И., Софронов М.В.

Сбор и обработка материала — Воронцов В.Л., Кузнецов М.В., Волков А.И.

Статистическая обработка — Воронцов В.Л.

Написание текста — Воронцов В.Л., Софронов М.В.

Редактирование — Воронцов В.Л., Софронов М.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Vorontsov V.L., Bulanov S.I., Sofronov M.V.

Data collection and processing — Vorontsov V.L., Kyznetsov M.V., Volkov A.I.

Statistical processing of the data — Vorontsov V.L.

Text writing — Vorontsov V.L., Sofronov M.V.

Editing — Vorontsov V.L., Sofronov M.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.