Латеральная стенка верхнечелюстной пазухи (ВЧП) кровоснабжается из трех источников: задней верхней альвеолярной артерии, подглазничной артерии и одной из задних носовых латеральных артерий, которые в свою очередь являются ветвями верхнечелюстной и клиновидно-небной артерий [1]. Одна из конечных ветвей задней верхней альвеолярной артерии заходит в стенку верхнечелюстной пазухи и анастомозирует с передней или средней верхней альвеолярной артерией — конечными ветвями подглазничной артерии. Сосудистый анастомоз является постоянной структурой в составе боковой стенки верхнечелюстной пазухи, первое упоминание о нем датировано еще 1934 г. [2]. Ряд авторов [3—5] называют его альвеолоантральной артерией.
С помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в латеральной стенке ВЧП выявляется внутрикостный канал/борозда, в котором лежит сосудистый анастомоз. Частота идентификации этих структур с помощью КЛКТ варьирует от 38 [3, 4, 6] до 97,6% [5, 7, 8].
Цель исследования — определить распространенность, диаметр и особенности топографии внутрикостного сосудистого канала/борозды при наличии моляров верхней челюсти с учетом индивидуальных различий морфометрических параметров верхней челюсти.
Материал и методы
Настоящее ретроспективное обсервационное исследование получило одобрение Комитета по биомедицинской этике УО «Белорусский государственный медицинский университет» (протокол №3 от 25.01.21). Изучены данные КЛКТ 150 пациентов стоматологического профиля (294 верхнечелюстные пазухи), из них 69 (46%) мужчин и 81 (54%) женщина в возрасте от 15 до 67 лет (средний возраст 32,0±10,7 года). КЛКТ изображения получены на аппарате Galileos GAX5 («Sirona Dental Systems», Бенсхайм, Германия) с использованием стандартной программы исследования. Критерии включения в исследование: наличие премоляров и первого и второго моляра на верхней челюсти, отсутствие переломов в области переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи.
Положение сосудистого анастомоза было классифицировано как поверхностное (борозда на наружной поверхности переднелатеральной стенки пазухи), внутрикостное (внутрикостный канал) и подслизистое (борозда на внутренней поверхности стенки пазухи; рис. 1).
Рис. 1. Канал сосудистого анастомоза в стенке верхнечелюстной пазухи.
а — 3D-реконструкция (анастомоз выделен красным цветом, отрезок анастомоза между вертикальными линиями лежит частично внутрикостно, частично под слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи); б — КЛКТ, фронтальный срез, наружное расположение анастомоза (стрелка); в — КЛКТ, фронтальный срез, внутрикостное расположение анастомоза (стрелка); г — КЛКТ, фронтальный срез, подслизистое расположение анастомоза (стрелка). M2 — второй моляр; M1 — первый моляр; P2 — второй премоляр; P1 — первый премоляр.
Диаметр внутрикостного канала/борозды (далее «сосудистый анастомоз») измеряли на корональных срезах в проекции первого (M1) и второго (M2) моляров, а также двух премоляров (P1 и P2). По диаметру сосудистого анастомоза было выделено три группы пациентов: 1-я группа — диаметр анастомоза <1 мм; 2-я группа — диаметр анастомоза 1—2 мм и 3-я группа — диаметр анастомоза >2 мм. Толщину латеральной стенки ВЧП измеряли на корональных срезах на расстоянии 5 мм от дна пазухи в проекции M2, M1, P2 и P1. Расстояние от нижнего края сосудистого анастомоза до дна ВЧП и альвеолярного гребня [9] измеряли на корональных срезах в проекции моляров и премоляров.
Для статистического анализа полученных данных использовали программу Statistica 10.0. Описательная статистика для нормально распределенных показателей: среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD). Описательная статистика для показателей, имеющих отличное от нормального распределение: медиана (Me), нижний и верхний квартили [25-й процентиль; 75-й процентиль], минимальные и максимальные значения (min—max).
В работе использовали параметрические и непараметрические методы (сравнение независимых групп по Стьюденту для показателей, имеющих нормальное распределение, и по Манну — Уитни для показателей, имеющих отличное от нормального распределение). Для сравнения связанных групп использовали критерий Вилкоксона. Разность признавали статистически значимой при p<0,05.
Результаты и обсуждение
При анализе данных КЛКТ анастомоз ветвей задней верхней альвеолярной и подглазничной артерий в составе латеральной стенки ВЧП (рис. 2) был обнаружен в 87,8% случаев (258 из 294 пазух). У 16 (10,7%) человек из 150 сосудистый анастомоз визуализировался с одной стороны.
Рис. 2. КЛКТ, скорректированные сагиттальные срезы (I—III), демонстрирующие ход костного канала сосудистого анастомоза в латеральной стенке ВЧП (стрелки).
1 — подглазничный канал, 2 — внутрикостный канал передней верхней альвеолярной артерии, 3 — альвеолярное отверстие на подвисочной поверхности тела верхней челюсти.
На анатомических препаратах анастомоз выявляется в 100% случаев [10]. По данным литературы, выявляемость анастомоза с помощью КЛКТ варьирует от 38 до 97,6%. В определенной степени это связано с размером вокселя, который задается для получения объемного изображения, так как часто анастомоз имеет диаметр менее 0,5 мм. Кроме того, отсутствие костного канала или борозды на КЛКТ-сканах не исключает его существования снаружи или изнутри от костной стенки пазухи.
Диаметр сосудистого анастомоза варьировал от 0,3 до 2,18 мм (0,95±0,3 мм; табл. 1).
Таблица 1. Диаметр сосудистого анастомоза на протяжении
| Диаметр анастомоза, мм | M2 n (%) | M1 n (%) | P2 n (%) | P1 n (%) | Всего, n (%) |
| <1 | 139 (59,4) | 123 (56,7) | 128 (64,7) | 86 (72,9) | 476 (62,1) |
| 1—2 | 95 (40,6) | 93 (42,8) | 69 (34,8) | 32 (27,1) | 289 (37,6) |
| > 2 | 0 | 1 (0,5) | 1 (0,5) | 0 | 2 (0,3) |
Примечание. n — число синусов в табл. 1—4.
По данным литературы, анастомоз в 51,4—67,5% случаев имеет диаметр от 1 до 2 мм [3, 6, 11]. По нашим данным, чаще всего (62,1%) диаметр анастомоза не превышал 1 мм, а в 37,7% случаев этот параметр был в диапазоне 1—2 мм. При этом не обнаружено статистически значимых различий диаметра анастомоза на протяжении, т.е. на уровне разных зубов, что согласуется с данными литературы [5, 9]. Диаметр анастомоза, превышающий 2 мм, имеет клиническое значение, так как его повреждение во время операции открытого синус-лифтинга сопровождается обильным кровотечением, а в послеоперационном периоде может вызвать затруднение приживления костного трансплантата [5]. В проанализированной выборке такой крупный сосудистый анастомоз был выявлен только в 0,3% случаев.
Ряд авторов [4—6, 12] обнаружили, что диаметр анастомоза у мужчин превышает таковой у женщин. Полученные нами данные не подтверждают наличие гендерных различий по этому морфометрическому показателю.
M. Yusof и соавт. [13] установили, что при наличии боковых верхних зубов диаметр сосудистого анастомоза больше, чем при беззубых боковых участках верхней челюсти. Сопоставление наших данных (0,95±0,3 мм) с данными, полученными Ю.Г. Седовым и соавт. [4] (1,08±0,25 мм), свидетельствует об обратном.
Существует несколько вариантов расположения анастомоза относительно костной стенки верхнечелюстной пазухи. В большинстве случаев тип расположения сосудистого анастомоза относительно латеральной стенки ВЧП варьировал на протяжении (рис. 3). Гендерные различия по расположению сосудистого анастомоза относительно костной стенки верхнечелюстной пазухи не обнаружены.
Рис. 3. Варианты расположения сосудистого анастомоза относительно нижней стенки ВЧП на уровне первого и второго моляров (M1 и M2) и премоляров (P1 и P2).
Тип 1 — внутрикостное расположение сосудистого анастомоза; Тип 2 — подслизистое расположение сосудистого анастомоза; Тип 3 — поверхностное расположение сосудистого анастомоза; n — число пазух.
По данным литературы, в 48,8—73,2% случаев анастомоз на всем протяжении лежит во внутрикостном канале. Несколько реже (13—47,9%) выявляется его подслизистое расположение и только в 3,3—5,7% случаев анастомоз находится в борозде на наружной поверхности латеральной стенки пазухи [3, 11, 14]. Полностью внутрикостное расположение анастомоза обнаружено нами только в 9,5% пазух, в остальных же случаях он располагался частично внутрикостно, частично снаружи или изнутри относительно латеральной стенки ВЧП. При этом внутрикостное расположение артерии в 71,2% случаев выявлялось на уровне первого премоляра, в то время как ее подслизистая локализация превалировала на уровне первого и второго моляров (55,6% на уровне M2 и 73,7% на уровне M1). Это совпадает с данными V. Laovoravit и соавт. [5], которые обнаружили борозду под слизистой оболочкой ВЧП на протяжении от M2 до P1 более чем в 50% случаев.
Можно предположить, что тип расположения сосудистого анастомоза относительно костной стенки ВЧП зависит от ее толщины. Нами установлено, что на уровне боковых зубов этот морфометрический параметр варьирует от 0,41 до 5,50 мм (табл. 2).
Таблица 2. Толщина латеральной стенки верхнечелюстной пазухи
| Уровень | M±SD (n) | min | max |
| M2 | 1,37±0,55 (289) | 0,61 | 5,10 |
| M1 | 1,56±0,60 (274) | 0,45 | 3,92 |
| P2 | 1,17±0,45 (278) | 0,43 | 5,50 |
| P1 | 1,14±0,37 (240) | 0,41 | 2,45 |
На уровне первого и второго верхних моляров не обнаружено статистически значимых различий по толщине латеральной стенки верхнечелюстной пазухи при внутрикостном расположении анастомоза (тип 1) и его частично внутрикостной локализации (типы 2 и 3). Однако на уровне премоляров толщина латеральной стенки была больше при внутрикостном расположении сосуда (на уровне P1 при типе 1 — 1,24±0,36 мм, при типах 2 и 3 — 1,01±0,36 мм; на уровне P2 при типе 1 — 1,56±0,64 мм, при типах 2 и 3 — 1,17±0,36 мм; в обоих случаях p<0,05).
Расстояние от сосудистого анастомоза до дна ВЧП на уровне первого и второго моляра, а также премоляров представлено в табл. 3. Обнаружены статистически значимые различия по этому показателю между мужчинами и женщинами на уровне второго моляра и первого премоляра. Сведения о топографии сосудистого анастомоза относительно нижней стенки верхнечелюстной пазухи противоречивые. Па нашим данным, расстояние между ними составило 8,91±3,39 мм (min 1,68 мм; max 21,83 мм). При этом не обнаружено статистически значимых различий на уровне отдельных зубов, что соответствует данным T. Watanabe и соавт. [15]. В то же время E. Bedeloğlu и M. Yalcın [7] установили, что сосудистый анастомоз располагается выше всего относительно дна пазухи на уровне моляров. N. Shams и соавт. [16] также отмечают тенденцию к приближению сосудистого анастомоза к нижней стенке пазухи в направлении от моляров к премолярам. Напротив, L. Padovani и соавт. [12] обнаружили, что расстояние от анастомоза до дна ВЧП статистически значимо больше в его мезиальных отделах по сравнению с дистальными фрагментами.
Таблица 3. Расстояние от сосудистого анастомоза до дна верхнечелюстной пазухи, мм
| Уровень | Мужчины | Женщины | Всего |
| M2 | 8,85 [7,12; 11,04] 3,13—19,32 n=105 | 7,61 [5,93; 9,99] 2,31—15,08 n=128 | 8,60±3,15 n=233 |
| U=4970,000; Z= –3,41741; p=0,000632 | |||
| M1 | 9,35±3,41 n=97 | 8,51 [6,69; 10,72] 1,68—17,08 n=120 | 8,98±3,17 n=217 |
| P2 | 9,76±4,14 n=88 | 8,22 [5,82; 10,89] 2,74—17,06 n=110 | 9,09±3,69 n=198 |
| P1 | 9,58 [6,90; 12,14] 3,28—18,28 n=54 | 8,33±3,57 n=64 | 9,11±3,7 n=118 |
| U=4928,000; Z= –3,49945; p=0,000466 | |||
Примечание. Данные представлены в виде Me [25-й процентиль; 75-й процентиль], или min—max, или M±SD.
На уровне моляров расстояние до альвеолярного гребня составило 17,57±3,35 мм (различия между M1 и M2 статистически незначимы). На уровне P2 расстояние от анастомоза до альвеолярного гребня оказалось статистически значимо меньше, чем на уровне P1, и больше, чем на уровне M1 (табл. 4).
Таблица 4. Расстояние от сосудистого анастомоза до альвеолярного гребня
| Уровень | Мужчины | Женщины | Всего |
| M2 | 18,40 [16,29; 20,77] 11,55—29,02 n=106 | 16,40 [14,41; 18,45] 10,42—24,27 n=127 | 17,54±3,32 n=233 |
| U=4207,500; Z= –4,92431; p=0,000001 | |||
| M1 | 18,37 [15,77; 20,78] 10,53—28,51 n=96 | 16,75 [14,72; 19,08] 9,45—27,00 n=116 | 17,61±3,40* n=217 |
| U=4346,000; Z= –2,74745; p=0,006006 | |||
| P2 | 20,75±5,31 n=88 | 19,78±4,03 n=110 | 20,21±4,65* ** n=198 |
| P1 | 24,05 [19,80; 28,19] 12,74—36,68 n=54 | 22,17 [18,08; 24,80] 15,20—31,52 n=64 | 23,01 [18,85; 25,22]** 12,74—36,68 n=118 |
| U=1264,000; Z=2,503687; p=0,0012291 | |||
Примечание. Данные представлены в виде Me [25-й процентиль; 75-й процентиль] или min—max или М±SD. Различия статистически значимые * — на уровне M1 и P2; ** — на уровне P2 и P1.
Расстояние между сосудистым анастомозом и альвеолярным гребнем превышало 15 мм в 75,5% пазух на уровне M1, в 99,2% пазух на уровне P1. Расстояние от сосудистого анастомоза до альвеолярного гребня во многом определяется дентальным статусом [7]. По данным литературы, у пациентов при наличии верхних боковых зубов среднее расстояние между сосудистым анастомозом и альвеолярным гребнем в разных выборках варьирует от 11,25±2,99 до 18,00±4,90 мм [10, 11, 15].
Нами установлено, что сосудистый анастомоз чаще всего имел форму дуги, обращенной выпуклостью книзу, и его удаленность от альвеолярного гребня изменялась на протяжении. Ближе всего, на расстоянии 17,54±3,32 мм, анастомоз находился относительно альвеолярного гребня на уровне M2, и дальше всего — на уровне P1 — 23,01 (18,85—25,22) мм. Аналогичная закономерность локализации анастомоза была отмечена J. Kim и соавт. [17]. Хотя M. Hur и соавт. [18] утверждают, что анастомоз чаще всего (в 78,1% случаев) имеет вид прямой линии, реже — форму дуги.
По нашим данным, расстояние между сосудистым анастомозом и альвеолярным гребнем на уровне моляров и первого премоляра у женщин статистически значимо меньше, чем у мужчин. Вместе с тем A. Pandharbale и соавт. [9] не обнаружили гендерных различий по этому морфометрическому параметру.
При сопоставлении собственных и морфометрических данных и данных литературы относительно диаметра сосудистого анастомоза и его удаленности от анатомических ориентиров (альвеолярный гребень, дно ВЧП) не удалось выявить явных расово-этнических различий. Возможно, это связано не столько с их отсутствием, сколько с недостаточно большой по объему выборкой, которая анализировалась.
Заключение
Сосудистый анастомоз является реальной анатомической структурой в составе боковой стенки верхнечелюстной пазухи. Его диаметр и удаленность от основных анатомических ориентиров имеет выраженную индивидуальную вариабельность. Установление с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии точной локализации канала/борозды сосудистого анастомоза в стенке верхнечелюстной пазухи на этапе планирования открытого синус-лифтинга с латеральной остеотомией должно способствовать снижению вероятности ятрогенных осложнений этой операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.