Одним из наиболее распространенных методов лечения пациентов со скелетным сужением верхней челюсти в период постоянного прикуса является комбинированное ортодонто-хирургическое лечение с хирургически ассистированным быстрым небным расширением. Однако не все пациенты соглашаются на объемные хирургические вмешательства и не всем пациентам со скелетным сужением и деформацией верхней челюсти показано данное хирургическое вмешательство. Четкие возрастные рамки, рекомендованные для проведения хирургически ассистированного быстрого небного расширения, не всегда применимы, так как стадии формирования и степени созревания костных структур верхней челюсти индивидуальны и порой не совпадают с биологическим возрастом [1—3].
В связи с индивидуальными особенностями кости, степени наклона боковых зубов и минерализации верхнечелюстных швов расширение верхней челюсти на скелетном уровне с использованием только ортодонтических аппаратов с винтом типа Хайрекс не всегда достаточно. Могут возникнуть нежелательные побочные эффекты: избыточный наклон боковой группы зубов, костные дефекты в виде дегисценции и фенестрации, резорбция верхушек корней зубов, появление рецессий десны, выведение корней зубов за пределы кортикальной пластинки и т.п. [4, 5].
Нами был предложен способ лечения пациентов с сужением и деформацией верхней челюсти с использованием малоинвазивной методики лазерной трансгингивальной кортикотомии с помощью фракционного фототермолиза кортикальной пластинки в сочетании с активацией винта расширителя по предложенному протоколу. Процедура фракционного фототермолиза проводилась трансгингивально в межкорневых областях на уровне прикрепленной десны. Данная методика направлена на снижение плотности кости для проведения быстрого небного расширения с достижением расширения как на зубоальвеолярном, так и на костном уровне. На основании анализа данных анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов исследования пациента составляли план лечения.
Цель работы — разработка и обоснование методики малоинвазивного ортодонто-хирургического лечения пациентов с сужением и деформацией верхней челюсти в период постоянного прикуса с использованием трансгингивальной остеотомии Er,Cr:YSGG лазером с длиной волны 2,78 мкм и несъемной ортодонтической техники.
Материал и методы
Проведено клинико-рентгенологическое обследование и комплексное лечение 20 пациентов с сужением и деформацией верхней челюсти (средний возраст 24,5 года). Ортодонтическое лечение проводили с использованием системы пассивного самолигирования Damon («ORMCO», США); использовали систему ортодонтических мини-винтов VectorTAS, Bio-Ray; использовали небные расширители с назубным типом фиксации — аппарат Бидермана и внутрикостным типом фиксации — дистрактор фирмы «Конмет». Всем пациентам проводили КЛКТ-исследование черепа до и после проведенного расширения верхней челюсти.
Критериями включения были несимметричная деформация челюстей (верхняя ретромикрогнатия, нижняя промакрогнатия, нижняя ретрогнатия); перекрестная окклюзия зубных рядов; несоответствие ширины верхней челюсти относительно нижней челюсти не более 5 мм в трансверсальном направлении; мезиальная, дистальная окклюзия боковых зубов; пациенты с сужением и деформацией верхней челюсти в трансверсальной плоскости; подростки; взрослые пациенты; скелетный II класс по Энглю (ANB +3), >1 мм соотношения по первым молярам; скелетный III класс по Энглю (ANB-1), >1 мм соотношения по первым молярам.
Критерии исключения: пациенты, страдающие системными заболеваниями; патология костной ткани; врожденная адентия; неудовлетворительная гигиена; предшествующее ортодонтическое лечение.
По предложенному цефалометрическому анализу проводили оценку степени сужения верхней челюсти, состояния кортикальной пластинки, наклона боковой группы зубов, степени созревания верхнечелюстных швов и составляли индивидуализированный план лечения с планированием объема вмешательств для достижения стабильного расширения верхней челюсти в трансверсальной плоскости.
Оценку степени расширения верхней челюсти проводили на основании КЛКТ-исследования черепа пациента по следующим цефалометрическим параметрам:
Наружная ширина верхней челюсти:
NF — линия, проходящая параллельно нижней границе конусно-лучевой компьютерной томографии изображения по нижней границе носовых ходов;
HPE — линия, проходящая параллельно нижней границе конусно-лучевой компьютерной томографии изображения на уровне твердого неба;
BAB — линия, проходящая на уровне щечного альвеолярного гребня;
EWr, EWl — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей по поверхности между наиболее близкими точками по экватору коронок боковой группы зубов;
PFr, PFl — линия ширины внешней зубоальвеолярной дуги, проходящей на уровне между наиболее глубокими точками продольных фиссур боковых зубов;
Внутренняя ширина верхней челюсти:
HPI — ширина твердого неба;
ArAl — ширина между верхушками небных корней боковых зубов;
PAB — линия, проходящая на уровне небного альвеолярного гребня;
PWr, PWl — линия ширины внутренней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области небной поверхности боковой группы зубов;
BFr, BFl — вертикальная ось зуба, проходящая через область бифуркации корней и наиболее глубокие точки продольных фиссур боковых зубов;
Трансгингивальную кортикотомию методом фракционного фототермолиза проводили с помощью лазера iPlus с наконечником Gold Handpiece Tip-MX7 («Biolase», США). Трансгингивальный фракционный фототермолиз верхней челюсти осуществляли импульсным воздействием энергии эрбиевого лазера частотой 5 гц, мощностью 1—2 Вт, с водно-воздушным спреем 50/100. Это обеспечивало формирование в корковом слое микроколонн конусообразной формы, что снижало плотность кости в области микротравм и ускоряло перемещение зубов ортодонтическими аппаратами. Диаметр входного отверстия в кортикальной пластинке составлял 350—450 мкм. Глубина микроколонн регулировалась с помощью программирования количества импульсов лазерного излучения в зависимости от толщины кортикальной пластинки и поставленных задач при планировании ортодонтического лечения. Оценку состояния кортикального слоя в зоне фракционного фототермолиза проводили на 2-е сутки после процедуры по данным ультразвукового исследования на сканере MyLabTwice («Esaote», Италия) с использованием широкополосных линейных датчиков 3—13 МГц (рабочая частота 10—12 МГц) и 10—22 МГц (рабочая частота 18—20 МГц). Одной из задач нашего исследования было достижение стабильных результатов расширения у взрослых пациентов не только на дентальном, но и на скелетном уровне. Так как у пациентов в период постоянного прикуса костные структуры верхней челюсти уже сформированы, расширение посредством только лишь ортодонтических аппаратов может вызвать нежелательные побочные эффекты: чрезмерный щечный наклон боковых зубов, травма слизистой оболочки неба аппаратом в связи с большим приложением силы и давлением во время активации аппарата, появление множественных рецессий десны, резорбция корней опорных зубов и т.п. Во избежание таких осложнений необходимо снизить плотность кости и добиться корпусного перемещения зубов [6—8]. На сегодняшний день существуют различные методы ускорения перемещения зубов: кортикотомия, пьезокортикотомия и метод остеоперфораций. Данные методики предполагают обнажение альвеолярной кости путем отслаивания обширного слизисто-надкостничного лоскута с последующими многочисленными глубокими разрезами и перфорациями в кортикальный слой кости. Такие вмешательства, как правило, в послеоперационном периоде сопровождаются массивной воспалительной реакцией из-за значительной травмы мягких и твердых тканей, что исключает немедленное ортодонтическое лечение. Помимо этого, данные процедуры требуют длительного восстановления и не исключают таких побочных эффектов, как отек мягких тканей, гематомы в областях проведения операции, боли, дискомфорт в течение длительного периода времени [9—12]. Предложенная процедура обеспечивала создание небольших и неглубоких остеоперфораций, которые проводили в пределах прикрепленной десны с незначительными побочными эффектами и ограниченной болезненностью или дискомфортом. Эта процедура не требовала откидывания слизисто-надкостничного лоскута или какого-либо дополнительного разреза. Влияние эрбиевого лазера на ткани челюстно-лицевого комплекса изучали как на животных, так и на людях [13, 14]. Изучали влияние лазерной кортикотомии на расширение верхней челюсти на разных костных уровнях, сравнивая регенерацию костной ткани, полученную с помощью лазерного лечения и без него. Результаты исследований показали, что терапевтические эффекты лазера зависят от общей дозы, частоты и продолжительности лечения [15]. Низкая травматичность фракционного фототермолиза подтверждалась незначительными болевыми ощущениями во время процедуры, которые легко купировались аппликационной анестезией слизистой оболочки в области нанесения микроперфораций. Кроме того, у всех пациентов практически отсутствовали какие-либо явления послеоперационного дискомфорта (рис. 1, 2). Рис. 1. Состояние слизистой оболочки после фракционного фототермолиза. Видны небольшие окруженные коагуляционный ободком отверстия, через которые отмечается незначительное кровотечение. Кортикальная пластинка перфорирована, и верхушка конуса микроколонки достигла губчатого слоя верхнечелюстной кости, что и обеспечивает данное незначительное и самостоятельно прекращающееся кровотечение. Рис. 2. Техника проведения фракционного фототермолиза. Низкая болезненность при трансгингивальной остеотомии и отсутствие боли и отека в послеоперационном периоде объясняется особенностями взаимодействия излучения Er,Cr:YSGG лазера с тканями. В области бесконтактного нанесения операционной травмы указанным лазером исключено раздражение ноцицептивных нервных волокон, а раздражаются лишь терморецепторы мягких тканей прикрепленной слизистой оболочки. При этом возбудимость терморецепторов существенно снижается непрерывной подачей в область нанесения микроперфораций водно-воздушного спрея. Суть данного метода заключается в периодичном растяжении и компрессии швов верхней челюсти. Шов представляет собой остеогенную и остеолитическую ткань, которая допускает определенную степень расширения и сужения. В рамках биологических и физиологических ограничений расширение шва приводит к образованию кости, а компрессия — к резорбции кости. Это явление можно соотнести с дистракционным остеогенезом и остеолизом, что напоминает компрессионно-дистракционный остеосинтез длинной кости, предложенным профессором Г.А. Илизаровым. Для остеогенеза при дистракции в длинных костях было выявлено, что оптимальная (биологическая и физиологическая) скорость дистракции составляет 1 мм/сут, >1 мм/сут дистракции приводит к остеоартрозу, а <1 мм/сут — к преждевременной консолидации. Таким образом, 1 мм/сут — это биологическая, физиологическая и оптимальная скорость быстрого расширения верхнечелюстного шва [16—21]. После фиксации аппарата для расширения верхней челюсти пациенту после проведенной процедуры трансгингивальной лазерной кортикотомии рекомендовали активировать винт на расширение на 4 оборота в день процедуры и на 3 оборота в день после вмешательства в течение 10 дней. После этого пациент деактивировал винт для сужения на 3 оборота в день в течение 10 дней. Если после начальной недели активации диастема не образовалась, пациенту было необходимо деактивировать винт до изначальной позиции и пройти повторную процедуру фракционного фототермолиза, после чего протокол активации винта повторяли. После появления диастемы пациентам предлагали протокол активации небного расширителя, согласно которому пациенту необходимо было активировать винт 3 раза в день (2 раза вечером и 1 раз утром, на 0,675 мм/сут) в течение 10 дней; затем деактивировать винт 3 раза в день (2 раза вечером и 1 раз утром, на 0,675 мм/сут) в течение 10 дней; методику повторяли необходимое количество раз под контролем дополнительных методов исследования (табл. 1). Таблица 1. Протокол комплексного лечения пациентов с сужением верхней челюсти Этап комплексного лечения Наименование клинико-диагностической процедуры Этап диагностики и планирования Оформление медицинской документации. Сбор анамнеза. Осмотр. Оценка критериев включения/исключения Получение письменного информированного согласия Антропометрическое изучение диагностических моделей челюстей. КЛКТ черепа Постановка диагноза и разработка индивидуального плана лечения для каждого пациента Фотографирование (внешние фото, в полости рта) Снятие оттисков или цифровых моделей челюстей для изготовления аппарата для расширения верхней челюсти. Проведение УЗИ в предполагаемой области фракционного фототермолиза (ФФ) Повторный прием перед началом активного лечения Фиксация аппарата для расширения верхней челюсти. Ознакомление пациента с особенностями аппаратуры и выдача дневника активации аппарата Фотографирование (внешние фото, в полости рта) Во время проведения процедуры ФФ Фотографирование в полости рта Определение биотипа слизистой оболочки (прикрепленной и подвижной) Фотографирование операции Через 24 ч после операции Проведение УЗИ в области ФФ Активация аппарата согласно разработанному протоколу Через 7 дней после процедуры Клиническое обследование (визуальная оценка полости рта после начального периода активации аппарата) Рекомендации по протоколу активации аппарата Фотографирование в полости рта Через 2 нед после начала лечения Клиническое обследование (оценка степени достигнутого расширения верхней челюсти) Повторное назначение на процедуру ФФ Рекомендации по протоколу активации аппарата Фотографирование в полости рта Через 4 нед после начала лечения* Клиническое обследование (оценка степени достигнутого расширения верхней челюсти) Рекомендации по протоколу активации аппарата Повторное проведение процедуры ФФ по показаниям Планирование следующего этапа ортодонтического лечения — фиксации брекет-системы Фотографирование в полости рта Через 8 нед после начала лечения Клиническое обследование (оценка степени достигнутого расширения верхней челюсти) Рентгенологическое исследование Стабилизация аппарата Фотографирование в полости рта Примечание. *Повторное назначение процедуры ФФ и повтор протокола активации аппарата проводится необходимое количество раз для достижения оптимального расширения верхней челюсти. Рекомендовано повторять процедуру ФФ каждые 2 нед. Протокол комплексного лечения пациентов с использованием процедуры фракционного фототермолиза и активации аппарата для расширения верхней челюсти Алгоритм ортодонтического лечения пациентов с сужением верхней челюсти, отказавшихся от объемных хирургических вмешательств: 1. Фиксация несъемного аппарата для расширения верхней челюсти с назубным/гибридным/накостным типом фиксации. 2. Активация расширителя по предложенному протоколу на 3 оборота в сутки в течение 1 нед. 3. При наличии диастемы на верхней челюсти после 1 нед активации аппарата продолжить активацию расширителя по предложенному протоколу (попеременное расширение/сужение аппарата). 4. При отсутствии диастемы на верхней челюсти после 1 нед активации аппарата проведение контрольного рентгенологического исследования и хирургических манипуляций, направленных на снижение плотности костной ткани: 5. Проведение кортикотомии (пьезокортикотомии, лазерной кортикотомии*) для снижения плотности костной ткани в областях сопротивления верхней челюсти (в области перехода верхней челюсти в скуловую кость, между корнями зубов верхней челюсти). *Выбор методики хирургического вмешательства зависит от анализа качества, толщины костной ткани, степени минерализации верхнечелюстных швов, степени зубоальвеолярной адаптации боковых зубов верхней челюсти. 6. Активация расширителя по предложенному протоколу. 7. Повтор протокола необходимое количество раз для достижения оптимального расширения верхней челюсти. 8. Контрольное рентгенологическое исследование после завершения активного расширения верхней челюсти для оценки степени расширения. 9. Стабилизация расширяющего аппарата сроком на 6—8 мес для стабилизации достигнутого расширения. 10. Фиксация брекет-системы для нивелирования зубов с использованием круглых NiTi-проволочных дуг (0,014”, 0,016”), прямоугольных проволочных CuNiTi-дуг (0,014’’ х0,025”, 0,016” x0,022”, 0,018” x0,025”). 11. Нормализация окклюзии, создание множественных фиссуро-бугорковых контактов с использованием прямоугольных TMA-дуг, стальных проволочных дуг большого сечения, межчелюстных эластичных тяг. 12. Эстетическое реконтурирование бугров боковой группы зубов для снижения риска рецидива патологии и контрольное рентгенологическое исследование. 13. Ретенционный период с использованием несъемных ретейнеров и ретенционных аппаратов (эластокорректор/ретенционные пластинки). Ультразвуковое исследование позволило визуализировать и оценить изменение эхосигнала от поверхности кости в точках воздействия лазерного луча при фракционном фототермолизе, а также оценить выраженность реакции мягких тканей десны на данную процедуру. При ультразвуковом исследовании на 2-е сутки после фракционного фототермолиза определяли утолщение и понижение структурности прикрепленной десны, что связано с ее отеком и клеточной инфильтрацией. Толщина и эхогенность подкожной клетчатки над областью фракционного фототермолиза несколько увеличивались, что объясняется умеренно выраженным лимфостазом (рис. 3, а, б). В кортикальной пластине альвеолярного отростка определяли множественные очаги более глубокого проникновения ультразвуковых колебаний, указывающих на дефекты коркового слоя (рис. 4, а, б). Рис. 3. Пациент Б., 18 лет. Ультразвуковое исследование с использованием датчика 10—22 МГц. Исследование области зуба 3.4. а — до фракционного фототермолиза: хорошо видны толщина и структура десны и подкожной клетчатки; б — после фракционного фототермолиза: толщина десны и подкожной клетчатки увеличилась, структурность понизилась. Рис. 4. Пациент Б., 18 лет. Ультразвуковое исследование с использованием датчика 3—13 МГц. Исследование области зуба 3.6. а — до фракционного фототермолиза: корковый слой кости однородной толщины. Дефект поверхности кости — отображение отверстия нижней челюсти; б — после фракционного фототермолиза: в корковом слое кости (кортикальной пластине альвеолярного отростка) имеются множественные очаги более глубокого проникновения ультразвуковых колебаний, указывающих на наличие дефектов коркового слоя и их расположение. Пациентам также проводилась КЛКТ сразу после фракционного фототермолиза для определения воздействия лазера на кортикальную пластинку. В ходе нашего исследования были визуализированы участки снижения плотности кости у всех пациентов, но в связи с малой глубиной проникновения лазерного луча статистически достоверных результатов снижения плотности кости в участках, где проводилась процедура фракционного фототермолиза, не выявили (рис. 5). Рис. 5. Пациент Ш., 23 лет. Исследование КЛКТ в аксиальной плоскости после фракционного фототермолиза: в корковом слое кости (кортикальной пластине альвеолярного отростка) имеются множественные очаги более глубокого проникновения ультразвуковых колебаний, указывающих на наличие дефектов коркового слоя и их расположение. УЗИ является наиболее достоверным подтверждением влияния эрбиевого лазера на костную ткань, и дальнейшее исследование данной методики лечения необходимо. Результаты расширения верхней челюсти представлены в виде табл. 2. Таблица 2. Степень расширения верхней челюсти после комплексного лечения Признак Статистические оценки с 95% ДИ p-значение точное Средние значения в группах с 95% ДИ среднее значение средняя разность, MD стандартизированный эффект по Хеджесу до лечения, MB после лечения, MA NF_T_2 62,2563,7765,26 63,0764,6166,15 0,430,841,25 0,10,30,5 0,0002 HPE_T_2 59,3660,9662,61 61,6463,6365,64 1,072,674,27 0,30,81,3 0,0002 BAB_T_2 54,0655,4757,02 56,5758,5160,47 1,763,034,31 0,60,91,6 0,0005 EWr-EWI_T_2 50,6351,4352,23 55,8557,3758,88 4,655,947,23 1,82,53,3 0,0005 PFr-PFI_T_2 40,9942,5243,94 47,1048,8250,42 5,196,307,41 1,22,13,6 0,0002 HPI_T_2 21,8723,7025,46 24,8726,9229,06 1,753,224,69 0,50,81,2 0,0005 Ar-AI_T_2 30,5933,2936,05 33,1736,6940,50 1,863,404,93 0,30,50,7 0,0002 PAB_T_2 27,3928,3629,30 30,8232,7434,74 2,914,385,86 1,11,52,0 0,0002 PWr-PWI_T_2 29,0630,2331,44 35,0736,4837,83 5,176,247,32 1,52,53,9 0,0002 MSP-BFr_T_2 89,0892,3395,58 93,8397,42101,08 3,775,086,40 0,40,81,1 0,0005 MSP-BFI_T_2 89,9292,1794,33 94,6796,9299,42 2,404,757,10 0,31,11,8 0,004 P1T1_T_2 2,404,195,85 0,091,332,66 1,132,864,58 0,40,91,9 0,008 BF10=13 P2T2_T_2 2,043,925,68 0,382,033,78 –4,21–1,900,42 -1,4-0,60,1 0,090 P3T3_T_2 0,972,935,11 0,001,493,58 0,21,432,67 0,00,41,0 0,031 BF10=2,7 TR1-TL1_T_2 6,5511,5516,72 0,706,0511,32 –13,13–5,512,12 -1,4-0,50,3 0,142 TR2-TL2_T_2 3,987,8011,70 0,253,336,89 0,174,478,77 –1,5–0,60,0 0,051 TR3-TL3_T_2 0,573,757,69 0,002,536,57 –3,06–1,210,64 –1,0–0,40,2 0,188 V-PhP_T_2 10,5311,7512,92 11,4112,6813,90 0,150,921,70 –0,010,40,6 0,026 BF10=2,9 По данным цефалометрического анализа, после активного ортодонтического лечения произошли следующие изменения на уровне первых моляров: длина линии, проходящей на уровне щечного альвеолярного гребня, в среднем увеличилась на 3,03±2,01 мм; расстояние между наиболее выраженными точками по экватору коронок моляров — на 5,94±2,03 мм; расстояние между наиболее глубокими точками продольных фиссур боковых зубов — на 6,30±1,74 мм; ширина твердого неба — на 3,22±2,32 мм; расстояние между верхушками небных корней — на 3,40±2,41 мм; длина линии, проходящей на уровне небного альвеолярного гребня, — на 4,38±2,33 мм; ширина внутренней зубоальвеолярной дуги, проходящей по наиболее выраженной области небной поверхности, — на 6,24±1,69 мм; угол наклона вертикальной оси зуба 1.6 к сагиттальной плоскости — на 5,08±2,07°; угол наклона вертикальной оси зуба 2.6 к сагиттальной плоскости — на 4,75±3,70°. Томографическое исследование показало, что скелетное расширение у взрослых пациентов без хирургически ассистированного быстрого небного расширения возможно при индивидуализированном планировании ортодонтического лечения и использовании современных малоинвазивных технологий комплексного лечения. 1. Комплексное использование ортодонтических аппаратов и лазерной кортикотомии (фракционного фототермолиза) повышает эффективность ортодонтического лечения у пациентов с сужением и деформацией верхней челюсти в период постоянного прикуса. 2. Разработанная методика комплексного лечения взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями зубных рядов малотравматична и позволяет начинать ортодонтическое лечение в день проведения кортикотомии. 3. Фракционный фототермолиз обеспечивает возможность дозированного ослабления кортикальной пластинки путем дополнительного нанесения остеоперфораций в необходимых областях челюсти на любых этапах лечения. 4. Воздействие эрбиевого лазера на костную ткань возможно проследить с помощью ультразвуковой диагностики с использованием широкополосных линейных датчиков 3—13 МГц (рабочая частота 10—12 МГц) и 10—22 МГц (рабочая частота 18—20 МГц). 5. Индивидуальный подход к анализу диагностических параметров комплексного обследования взрослых пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями зубных рядов помогает составить индивидуальный план и провести оптимальное малоинвазивное комплексное лечение и достигнуть стабильных результатов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Результаты и обсуждение
Выводы и рекомендации