Топография септ верхнечелюстной пазухи по данным конусно-лучевой компьютерной томографии

Перегородки (септы) верхнечелюстной пазухи представляют собой костные гребни, выступающие в ее просвет на высоту 2,5 мм и более [1]. По данным литературы, септы встречаются внутри 14—58% пазух у 21,6—69% людей [2—4]. Чаще всего они локализуются в области дна верхнечелюстной пазухи на уровне первого и второго моляров [5]. По происхождению выделяют первичные, связанные с развитием верхней челюсти, и вторичные септы, возникающие при потере зубов [3]. Высота септ варьирует в широком диапазоне. Нередко костные гребни ограничивают в нижних отделах пазухи множественные углубления, так называемые альвеолярные бухты. Некоторые септы делят пазуху на практически полностью обособленные части [6, 7]. По ориентации выделяют вертикальные (корональные и сагиттальные) и горизонтальные септы [4, 5, 8]. Корональные септы лежат во фронтальной плоскости (В. Pommer и соавт. [10] назвали такие костные перегородки трансверзальными септами) [3, 5, 9]. Сагиттальные септы ориентированы в переднезаднем направлении (рис. 1).

Цель исследования — определение вариантов местоположения, ориентации и протяженности первичных костных перегородок (септ) верхнечелюстной пазухи.

Проанализированы данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) 100 пациентов, обращавшихся за помощью в стоматологические поликлиники Минска за период с 2012 по 2019 г. Средний возраст пациентов 37,6±15,4 года. Критериями включения в исследование были: 1) наличие премоляров и не менее 2 моляров на верхней челюсти; 2) отсутствие оперативных вмешательств в области верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рентгенологическое исследование было выполнено на аппаратах ProMax 3D Max («Planmeca Oy», Финляндия) в программе Planmeca Romexis и Galileos GAX5 («Sirona Dental Systems», Германия) в программе GALILEOS Viewer по стандартным программам для визуализации верхней челюсти.

Традиционная методика изучения томографических срезов в окне мультипланарной реконструкции дополнялась анализом изображений в произвольно построенных реформатах (скорректированных срезах), ориентированных соответственно обнаруженной септе, а также с использованием опции объемного рендеринга.

Наиболее информативными с точки зрения обнаружения вертикальных септ были аксиальные и сагиттальные срезы. Горизонтальные костные перегородки достоверно визуализировались на фронтальных и сагиттальных срезах. Использование произвольно построенных срезов было обусловлено тем, что положение септ, особенно верхних отделов синуса, редко соответствовало стандартным плоскостям.

При изучении сканов КЛКТ септы обнаружены у 37,2% пациентов (45,6% верхнечелюстных пазух). В одной пазухе число септ разной протяженности и направления варьировало от 1 до 4. В большинстве случаев септы обнаруживались с двух сторон и располагались симметрично (чаще корональные). Септы чаще выступали в полость пазухи на высоту от 2—3 до 8—14 мм. Ни одна из обнаруженных перегородок не образовывала полностью изолированные камеры в верхнечелюстной пазухе.

В 94,7% случаев костные перегородки ориентировались в медиально-латеральном направлении (корональные). Такие септы обычно имели небольшую высоту и располагались в области нижней стенки пазухи на уровне корней моляров и премоляров (рис. 2).

Реже обнаруживались вертикальные костные перегородки, которые ориентировались в переднезаднем направлении (сагиттальные септы) (рис. 3). Они составили 3,9% от общего числа септ.

Очень редко (1,4%) костные перегородки располагались в горизонтальной плоскости и выступали в полость синуса на небольшое расстояние (рис. 4).

В проанализированной выборке только корональные септы имели большую высоту, разделяя верхнечелюстную пазуху на переднюю и заднюю части (рис. 5). Следует отметить, что отображение вертикальной костной перегородки на фронтальном срезе в виде линейной поперечной тени обусловлено несовпадением стандартной плоскости с ходом септы: как видно на сагиттальном срезе, плоскость септы отклоняется в переднезаднем направлении, причем у некоторых пациентов степень отклонения септы от стандартной плоскости на разных уровнях могла быть выражена в различной степени.

Септы в верхних отделах пазухи располагались косо трансверзально и, как правило, были связаны с подглазничным каналом (рис. 6).

У одного пациента с одной стороны в нижних отделах пазухи было обнаружено несколько септ, имеющих различное направление, при этом их свободные концы контактировали друг с другом (рис. 7).

Наличие септ, по всей видимости, является вариантом нормы для верхнечелюстной пазухи. Причины появления костных перегородок давно дискутируются в научной литературе, но остаются до конца неясными. В 1910 г. А. Underwood [2] предположил, что причиной их появления служит перестройка костной ткани при прорезывании зубов верхней челюсти. В 1930 г. Н. Neivert [11, 12] выдвинул гипотезу о том, что септы образуются при формировании в эмбриогенезе нескольких выпячиваний слизистой оболочки полости носа в направлении закладки тела верхней челюсти. В последующем костные промежутки между полостями не рассасываются на различном протяжении.

G. Krennmair и соавт. [3] разделили септы верхнечелюстной пазухи на первичные и вторичные. По мнению этих авторов, первичные септы возникают в процессе развития верхней челюсти, а вторичные появляются в результате атрофии альвеолярной кости, связанной с потерей зубов. Резорбция костной ткани ведет к потере ее объема в вертикальном направлении и прогрессирующей пневматизации тела верхней челюсти. Из-за неодинаковой выраженности атрофии альвеолярного отростка в разных его отделах между двумя зонами интенсивной резорбции альвеолярной кости в верхнечелюстной пазухе формируются костные возвышения.

В настоящем исследовании большинство обнаруженных септ располагались медиолатерально, что соответствует результатам исследований других авторов [3, 9, 10].

По данным литературы, полные септы, разделяющие пазуху на части, являются редкой находкой [10]. Практически все септы, обнаруженные нами, выступали в просвет синуса на небольшую высоту — неполные септы. Только в 3 случаях были обнаружены костные перегородки, соединяющие верхнюю и нижнюю стенки пазухи и разделяющие ее полость на передний и задний отделы, широко сообщающиеся друг с другом. Следует отметить, что у одного пациента аналогичная вертикальная перегородка полностью ограничивала воздушную камеру, которая дренировалась в полость носа и поэтому была нами идентифицирована как крупная задняя ячейка решетчатой кости.

Считается, что высокие септы нарушают мукоцилиарный дренаж, что может способствовать развитию синусита [1, 13].

Септы в верхних отделах верхнечелюстных пазух, которые были ориентированы косо трансверзально и направлялись к ее медиальной стенке, содержали в своем составе подглазничный канал. А. Yenigun и соавт. [14] рассматривают протрузию подглазничного канала в верхнечелюстную пазуху как один из вариантов его хода и обнаружили ее в 25% случаев.

Согласно данным J. van den Bergh и соавт. [15] септы, расположенные в области дна верхнечелюстной пазухи, функционируют в качестве несущих опор, на которые передается механическая нагрузка, возникающая при жевании. С возрастом в связи с потерей зубов эти септы исчезают.

Таким образом, в большинстве случаев септы располагаются вертикально в области дна верхнечелюстной пазухи, выступая в ее полость на небольшую высоту. Место локализации таких костных перегородок необходимо учитывать при проведении открытого синус-лифтинга в связи с возможным развитием осложнений. Так, наличие костных септ в области нижней стенки пазухи увеличивает риск перфорации ее слизистой оболочки во время операции. В то же время наличие костного возвышения в зоне имплантации позволяет вставить имплантат непосредственно в основание септы [16], что требует дальнейшего исследования морфологии септ, в том числе толщины их основания.

Можно предположить, что наличие септ в верхних и задних отделах верхнечелюстной пазухи служит дополнительным препятствием для мукоцилиарного клиренса.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.