Введение

Формирование соустья с верхнечелюстной пазухой (ВЧП) через нижний носовой ход (ННХ) — «инфратурбинальный доступ» (ИТД), формирование «инфратурбинального окна» — исторически являлось частью радикальной операции на пазухе по Caldwell—Luc [1, 2], которая включала также прямой доступ в ВЧП через ее переднюю стенку. Основным показанием для этой операции был хронический синусит, а инфратурбинальное окно формировали для улучшения дренирования пазухи [3].

В 80-е годы прошлого столетия возникла и была повсеместно признана концепция, разработанная W. Messerklinger [4], в которой было обосновано дренирование пазухи через естественное или расширенное естественное соустье. Это привело к популяризации и широкому распространению техники функциональной эндоскопической синусохирургии (functional endoscopic sinus surgery, FESS), которая предполагала формирование окна в среднем носовом ходе (СНХ), и операция по Caldwell—Luc была практически забыта. Согласно Международному консенсусу [5], показанием для радикальной операции с дренажным окном является только синусит на фоне муковисцидоза и цилиарной дискенезии. Привыкнув работать через СНХ, хирурги стали использовать эту технику не только для восстановления дренажа из пазухи, но и для доступа в сами пазухи при наличии показаний [6].

Однако многие патологические состояния пазухи не связаны с плохой работой остиометатального комплекса. В этих случаях представляется не совсем оправданным нарушать нормальную анатомию решетчатой воронки, провоцировать избыточную вентиляцию пазухи, нарушать нормальный газообмен и менять концентрацию оксида азота [6, 7]. Кроме того, достаточно часто патологический процесс локализуется в далеких передненижних отделах пазухи. Доступ к ним через СНХ затруднен и требует формирования слишком широкой антростомы [6, 8].

Указанные причины привели к возобновлению интереса хирургов к доступу в пазуху через ННХ, который в настоящее время используют не как обеспечивающее дренаж дополнение к радикальной операции, а как изолированный путь в пазуху для устранения имеющихся патологий, например, для удаления грибковых, инородных тел, ретенционных кист, антрохоанальных полипов и других патологических состояний ВЧП.

Сегодня существуют две основные концепции ИТД. Первая из них — прямой доступ в пазуху через слизистую оболочку ННХ и костную стенку пазухи. Вторая концепция, наиболее физиологичная, — это мукопластический ИТД.

В литературе описывается способ формирования прямого костного окна долотом. Первоначально производят медиализацию нижней носовой раковины (ННР). Затем, отступя 0,8 см от переднего конца ННР и 0,5 см от дна полости носа, долотом формируют костное окно в медиальной стенке ВЧП. Далее антростомическое отверстие расширяют кзади щипцами Blakesley до носослезного канала и кпереди при помощи обратного выкусывателя, не доходя до места прикрепления переднего конца ННР к латеральной стенке полости носа. При использовании данной техники антростомическое отверстие не закрывается [9].

В описании R. Landsberg и соавт. [6] техника прямого ИТД выглядит следующим образом: после анемизации ННХ выполняют осторожную медиализацию ННР. Идентифицируют отверстие носослезного протока (НСП), или клапана Hasner. Примерно на 5 мм позади клапана медиальную стенку ВЧП пунктируют 3-миллиметровой изогнутой аспирационной канюлей. Это небольшое отверстие затем расширяют с помощью режущих щипцов кзади и кпереди, стараясь не повредить НСП. Формируют 8—10-миллиметровую антростому. Для осмотра задней стенки пазухи используют эндоскоп 0°, а затем эндоскоп 45° для контроля бокового и переднего отделов пазухи. Для доступа к соответствующим областям применяют прямые и изогнутые инструменты, включая шейверы. После санации пазухи ННР возвращается в исходное положение. Тампонада не применяется. Стойкое окно в ННХ, к сожалению, остается.

К преимуществам «прямой» методики можно отнести относительную простоту выполнения по сравнению с другими альтернативными и расширенными техниками, низкий риск осложнений, сохранение ННР и НСП, минимальное удаление костной ткани при формировании окна [6], а также возможность осуществления вмешательства в амбулаторных условиях под местной анестезией [10]. Среди недостатков метода можно отметить узкое пространство под ННР, что снижает маневренность работы инструментами и степень визуализации. С целью расширения хирургического коридора была предложена временная конхотомия ННР [11].

Одним из нежелательных послеоперационных явлений данной методики является вероятность формирования стойкого нефизиологичного отверстия в ННХ. Несмотря на то что его роль в развитии феномена рециркуляции слизи остается недоказанной [12], имеются публикации, в которых авторы при выполнении расширенных вмешательств на ВЧП у пациентов с рецидивирующим верхнечелюстным синуситом объединяют нижнюю и срединную антростомы для купирования состояния [13]. Также имеются данные о феномене патологической аэрации пазухи при наличии антростомического отверстия в ННХ более 1 см [14]. При изолированных поражениях ВЧП авторы рекомендуют закрывать костное окно для избегания формирования стойкого сообщения [15, 16]. В то же время в случаях тяжелых микотических, полипозных процессов и гравитационно-зависимых синуситах хирурги намеренно оставляют дополнительное антростомическое отверстие с целью улучшения дренажной функции пазухи [10, 17].

Повышенный риск повреждения НСП при данном варианте доступа по сравнению с классической антростомой остается предметом дискуссии, при том что в одном исследовании была выявлена прямая зависимость между ИТД и возникновением стойкой эпифоры [18]. Среди так называемых «малых» осложнений самым распространенным является формирование синехий в ННХ или между ННР и перегородкой носа [19—21].

Развитие эндоскопической хирургии васкуляризованных лоскутов [22] предоставило возможность выполнять мукопластический временный доступ в ВЧП через ННХ. Техника более сложна, по сравнению с простым формированием инфратурбинального окна, требует владения навыками диссекции внутриносовых мукопериостальных доступов и наложения внутриносовых швов, однако обладает существенными преимуществами, главным из которых является восстановление анатомической целостности медиальной стенки ВЧП, через которую осуществлялся доступ.

В отечественной литературе описано несколько техник формирования ИТД с пластическим закрытием антростомы. Первая была описана Н.А. Дайхесом и соавт. (2015). Авторы предложили способ формирования Г-образного лоскута. Вмешательство производится следующим образом. Предварительно инфильтрируют область формирования лоскута раствором анестетика. Затем производят медиализацию ННР, после которой выполняют Г-образный разрез, позволяющий мобилизовать инфратурбинальный лоскут и сохранить его целостность. Вертикальная линия разреза начинается на 5 мм кпереди от переднего конца ННР и продолжается до дна полости носа, а горизонтальная проводится по дну полости от уровня переднего конца средней носовой раковины кпереди до соединения с вертикальной линией разреза. Далее отсепаровывают мукопериостальный лоскут с формированием инфратурбинального лоскута, границами которого являются спереди — вертикальная линия разреза, сзади — проекция передней стенки носослезного канала, сверху — место прикрепления ННР к латеральной стенке полости носа. После отсепаровки лоскута, отступя 1,5 см от края грушевидной апертуры, бором с режущей фрезой формируют костное окно овальной формы в латеральной стенке полости носа в ННХ необходимых размеров для возможности удаления патологического субстрата. Острые края антростомы сглаживают алмазной фрезой. В дальнейшем инфратурбинальный лоскут возвращают на место, полностью закрывая сформированную антростому в ННХ. В область разреза устанавливают гемостатический материал [15].

Согласно методике С.А. Карпищенко и соавт. (2020), после инфильтрационной анестезии дна полости носа, латеральной стенки полости носа производится П-образный разрез слизистой оболочки с формированием аналогичного лоскута. Вертикальный разрез спереди производят на уровне переднего конца ННР, а вертикальный разрез сзади — на уровне заднего купола ННХ, после чего эти разрезы соединяют горизонтальной линией у дна полости носа. Среди недостатков Г-образного лоскута, предложенного Н.А. Дайхесом и соавт., авторы выделяют ограниченную возможность его мобилизации, что приводит к его сокращению в процессе рубцевания и, при значительных размерах антростомы в ННХ (более 1,5 см), к риску формирования стойкого сообщения полости носа с ВЧП [16].

Также при необходимости прямой ирригации альвеолярного и прелакримального карманов под давлением может быть выполнена пункция ВЧП интраоперационно, а затем проведена ирригация большими объемами физиологического раствора через пункционную иглу.

Цель работы — представить авторскую модификацию мукопластического инфратурбинального окна, которая базируется на формировании более широкого лоскута ННХ и дна полости носа с обязательной его шовной фиксацией и применении пьезотома для создания костного окна.

Показания к операции

Показаниями к вмешательству являются кисты, полипы, новообразования, грибковые и инородные тела в пазухе при сохранной нормальной анатомии остиомиатального комплекса и отсутствии дополнительного соустья. Наличие дополнительных соустий можно рассматривать как патологическое состояние, в этом случае рекомендуется доступ в пазуху через СНХ, во время которого соустья будут объединены.

Техника операции

Подготовка. Вмешательство выполняются, как правило, под общим эндотрахеальным наркозом. Под контролем эндоскопа 0° производят инфильтрацию слизистой оболочки дна полости носа, включая ННХ и передний конец ННР, раствором анестетика с адреналином. ННР с помощью широко распатора с закругленными краями осторожно смещают медиально, а затем вверх. Открывается хороший обзор ННХ (рис. 1 а, рис. 2 а).

Рис. 1. Схематичное изображение этапов инфратурбинального доступа.

а — медиализация ННР; б — выполнение Г-образного разреза; в — мобилизация мукопериоста с формированием инфратурбинального лоскута; г — формирование костного окна на латеральной стенке полости носа с помощью пьезоинструмента; д — сформированное антростомическое отверстие в нижний носовой ход; е — укладка инфратурбинального лоскута на место с ушиванием и с полным закрытием сформированной антростомы.

Рис. 2. Этапы пластического инфратурбинального доступа.

а — медиализация и подъем нижней носовой раковины; б — выполнение переднего разреза по краю грушевидного отверстия; в — выполнение продольного разреза; г — начало диссекции лоскута от края грушевидного отверстия; д — диссекция лоскута на дне полости носа; е — диссекция лоскута на латеральной стенке нижнего носового хода.

Разрез мукопериоста и выкраивание лоскута. После медиализации и поднятия ННР определяют основные хирургические ориентиры: передний конец раковины, край грушевидного отверстия, основание перегородки носа, углубление канала большой небной артерии и устье носослезного канала. Разрезы выполняют монополярной хирургической иглой. Передний разрез начинается от места прикрепления ННР и идет горизонтально по краю грушевидного отверстия в сторону перегородки, не доходя до нее 3—4 мм (см. рис. 1 б, рис. 2 б). Необходимо чувствовать под инструментом костный край грушевидной апертуры и не проваливаться в мягкие ткани. Примерно на середине ННХ линию разреза поворачивают и направляют сагиттально и косо кзади в сторону заднего конца ННР (см. рис. 1 б, рис. 2 в). Очень важно не делать поворот слишком близко к ННР, иначе лоскут сократится и будет недостаточным для полного закрытия костного окна. Необходимо сделать лоскут достаточно большим. В то же время следует делать поворот, не доходя до уровня углубления резцового канала, чтобы не повредить веточки носонебного нерва и большой небной артерии. В результате выполнения двух разрезов формируется Г-образный лоскут.

Диссекция лоскута. Для диссекции мукопериоста удобно использовать острый распатор Cottle, лентикулярный распатор или аспирирующие диссекторы для внутриносовых лоскутов по Русецкому. Диссекцию выполняют в подпериостальном слое спереди назад и латерально, обнажая костную стенку дна полости носа в проекции ННХ, и далее костную латеральную стенку ННХ (см. рис. 1 в, рис. 2 г—е). При избыточном натяжении лоскута сагиттальный разрез можно продолжить.

Формирование костного окна. Для удаления костной стенки ННХ предпочтительно использовать пьезотом с длинным прямым наконечником. Обычно выполняют два параллельных продольных разреза костной стенки — нижний и верхний. Нижний обычно практически соответствует дну ННХ, однако, учитывая по данным компьютерной томографии индивидуальные анатомические особенности, можно адаптировать разрез под конкретного пациента (см. рис. 1 г, рис. 3 а). В некоторых случаях дно пазухи находится выше уровня ННХ, соответственно, разрез следует делать выше. Обычно разрез не доходит около 1 см до уровня заднего конца ННР, однако его всегда можно продолжить. Второй продольный костный разрез выполняют параллельно первому, отступя от него 5—8 мм, в зависимости от ширины необходимого доступа (см. рис. 1 г, рис. 3 б). При ультразвуковой резке необходимо постоянное орошение наконечника охлаждающим раствором и, соответственно, постоянная аспирация этого раствора из полости носа. Это должен выполнять ассистент.

Рис. 3. Этапы пластического инфратурбинального доступа.

а — выполнение нижнего костного разреза ультразвуковым инструментом; б — выполнение верхнего костного разреза ультразвуковым инструментом; в — выполнение переднего костного разреза долотом; г — выполнение заднего костного разреза долотом; д — вид на внутренний мукопериост после удаления костного фрагмента нижнего носового хода; е — рассечение внутреннего периоста серповидным скальпелем и доступ в пазуху.

Продольные разрезы спереди и сзади соединяют двумя поперечными. Поперечные разрезы удобнее выполнять узким долотом или острым распатором (см. рис. 1 г, рис. 3 в, г).

Формирование окна во внутренней мукопериостальной выстилке. При аккуратном формировании костного окна, особенно с использованием ультразвуковой резки, как правило, внутренняя выстилка пазухи остается интактной. Для проникновения в пазуху необходимо ее рассечь, стараясь не отслоить от костных стенок пазухи. Это удобно сделать монополярной иглой коагулятора или серповидным ножом. После рассечения внутреннего листка открывается хороший доступ в пазуху (см. рис. 1 д, рис. 3 д, е).

Работа внутри пазухи. После осуществления доступа можно манипулировать инструментом внутри пазухи. Как правило, доступ применяется для удаления кист и инородных тел. Можно осуществлять это под контролем прямого эндоскопа щипцами Blakesley, изогнутыми на 45°; если необходим доступ к передним отделам, удобно использовать эндоскопы с углами обозрения 45° и 70° и антральные щипцы (рис. 4 а—г).

Рис. 4. Этапы пластического инфратурбинального доступа.

а — идентификация кисты в просвете верхнечелюстной пазухи; б — захват кисты щипцами Blakesley с рабочим концом 45°; в — идентификация и удаление остатков оболочки кисты; г — завершающий эндоскопический осмотр пазухи, удаление мелких костных фрагментов; д — укладывание мукопериостального лоскута на место; е — ушивание мукоперихондреального лоскута.

Закрытие доступа. После завершения основных этапов операции необходимо расправить мукопериостальный лоскут на дне полости носа и в ННХ. Надежная изоляция пазухи от ННХ достигается наложением 1 или 2 швов на лоскут в области переднего разреза, ближе к месту прикрепления ННР (см. рис. 1 е, рис. 4 д, е). Как правило, лоскут после диссекции сокращается в размерах и при ушивании на дне полости носа остается полоска обнаженной кости, которая эпителизируется в течение 3—4 нед после операции. Последним шагом является рыхлое заполнение ННХ гемостатической губкой. Тампонады носа не требуется.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Русецкий Ю.Ю., Клименко К.Э.

Сбор и обработка материала — Бершина А.Н., Атрохова А.А., Петрова Н.С.

Написание текста — Русецкий Ю.Ю.

Редактирование — Атрохова А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.