В современном мире идет непрерывное развитие и совершенствование медицинских технологий. В хирургии в целом отмечаются тенденции к разработке новых методик оперативных вмешательств, попыткам лечения все более сложных случаев, наращиванию объемов операций. Исключением не стали хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия, где удовлетворенность пациентов функциональными и эстетическими исходами оперативного вмешательства напрямую зависит от хирурга, качество работы которого во многом сопряжено с анестезиологическим пособием. Дальнейшее развитие этих областей хирургии неразрывно связано и с совершенствованием обезболивания.

В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии перед анестезиологом стоят задачи, решение которых повышает как безопасность анестезиологического пособия, так и качество лечения пациентов. Тревога и страх перед стоматологическим лечением, дентофобии вплоть до панических атак и приступов истерии, требующие седации с сохраненным сознанием [1], сложности с масочной вентиляцией и интубацией трахеи у пациентов с трудными дыхательными путями, так широко распространенными при патологии челюстно-лицевой области, поддержание стабильной гемодинамики в рамках управляемой гипотензии, контроль интраоперационной кровопотери, аналгезии в интра- и послеоперационном периодах, предотвращение послеоперационной тошноты и рвоты, послеоперационной дрожи, поддержание адекватного диуреза в условиях управляемой гипотензии — тот немалый диапазон проблем, справиться с которыми помогает относительно новый препарат, который еще не занял своего места в анестезиологическом пособии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Дексмедетомидин — селективный агонист α₂-адренорецепторов, имеющий к ним сродство в 8 раз выше, чем у клонидина. α₂-Адренорецепторы широко распространены в организме человека, опосредуя широкий спектр хорошо изученных физиологических эффектов [2], которые можно эффективно использовать в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Седация. Первоначально дексмедетомидин использовали в отделениях реанимации в целях непродолжительной седации пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Однако седативный эффект препарата оказался удобно применимым и в анестезиологической практике при проведении малоинвазивных и неинвазивных процедур. Отличительными преимуществами дексмедетомидина являются физиологический характер сна и незначительное влияние на функцию дыхания [2].

Так, опубликована серия исследований, сравнивавших седацию дексмедетомидином и мидазоламом при удалении третьих моляров в условиях местной анестезии. Инфузия дексмедетомидина характеризовалась более длительным наступлением седации и менее прогнозируемой остаточной седацией в раннем послеоперационном периоде, в то время как мидазолам вызывал угнетение дыхания и — намного реже — возбуждение, значительно затруднявшее оперативное вмешательство и требовавшее введения флумазенила — антагониста бензодиазепиновых рецепторов. При этом достоверных различий по удовлетворенности пациентов седацией и качеством аналгезии не выявлено [3, 4].

В двойном слепом исследовании Y. Ustün и соавт. [5] пациентам последовательно удаляли третьи моляры с 3-недельным промежутком. Рандомизированно за 15 мин до начала первого оперативного вмешательства внутривенно вводили или мидазолам 0,4 мг/кг/ч, или дексмедетомидин 4 мкг/кг/ч, во время второго оперативного вмешательства соответственно другой препарат. Несмотря на то что в обеих группах не отметили различий по частоте респираторных нарушений, уровнях седации, послеоперационной аналгезии, а в группе дексмедетомидина не зарегистрировали адекватной ретроградной амнезии, в группе мидазолама число болевых реакций оказалось значительно больше, и 65% пациентов отметили бо́льшую удовлетворенность седацией дексмедетомидином [5].

В исследовании Н. Kawaai и соавт. [6] изучали эффективность продленной седации дексмедетомидином и пропофолом при установке дентальных имплантатов после премедикации буторфанолом 0,01 мг/кг и мидазоламом 0,05 мг/кг внутривенно. По опубликованным результатам не выявили достоверных различий между выраженностью послеоперационной амнезии, временем восстановления, качеством проведенной анестезии по анкетированию пациентов, но удовлетворенность хирургов анестезиологическим пособием была несколько ниже в группе пропофола из-за более частых случаев поперхивания [6]. Вероятно, это было связано с действием пропофола в виде ослабления глоточных рефлексов и нарушения проглатывания орошающей жидкости от стоматологических установок.

Одной из важнейших задач анестезиолога признано обеспечение проходимости дыхательных путей. В челюстно-лицевой хирургии эта задача становится трудновыполнимой в отсутствие возможности масочной вентиляции, прямой или видеоларингоскопии из-за челюстно-лицевой патологии. В таких случаях предпринимают фиброоптическую назальную или оральную интубацию трахеи. Для лучшей переносимости этой процедуры предлагают использовать седацию с сохраненным сознанием дексмедетомидином.

В метаобзоре L. Zhou и соавт. [7] сравнивали эффективность дексмедетомидина с альтернативными седативными препаратами для обеспечения фиброоптической интубации трахеи с сохраненным сознанием. Применение дексмедетомидина характеризовалось более глубокой седацией по шкале RASS, уменьшением подвижности голосовых связок, снижением частоты кашля, непроизвольных движений пациента во время интубации, более низким риском развития гипоксии, хотя и более высоким риском брадикардии и гипотензии [7]. Кроме того, предлагали и местное применение дексмедетомидина на слизистые оболочки полости носа и глотки, которое по эффективности седации для фиброоптической интубации трахеи не уступало внутривенному введению [8]. Немаловажным достоинством препарата признано и уменьшение секреции слюнных желез [2], улучшающее визуализацию при эндоскопической интубации.

Аналгезия. Доказано, что интраоперационная инфузия дексмедетомидина, действуя на α_2A-адренорецепторы спинного мозга [2], облегчает боль [9—14] и снижает потребление опиоидов [12, 13] в послеоперационном периоде; разработана эффективная схема безопиоидной аналгезии, в состав которой включен дексмедетомидин [15]. Подавляет ли инфузия дексмедетомидина болевую чувствительность? Вероятно, нет [16], тем не менее препарат вызывает изменение отношения пациента к боли за счет развивающегося анксиолизиса, что и объясняет положительные анальгетические эффекты.

Послеоперационная тошнота и рвота, послеоперационная дрожь. Селективный агонист α₂-адренорецепторов уменьшает тремор посредством сдвига порога озноба к более низкому температурному уровню [17], что нашло свое применение в профилактике и лечении послеоперационной дрожи [18—20]. Дексмедетомидин также эффективно снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты [14, 21, 22].

Влияние на реваскуляризированные аутотрансплантаты. Ранее были проведены исследования по изучению влияния дексмедетомидина на реваскуляризированные аутотрансплантаты, перенесенные в область головы и шеи. Первоначальные данные, полученные на моделях свободных лоскутов у животных, свидетельствовали об отсутствии отрицательных влияний селективного агониста α₂-адренорецепторов на их перфузию [23], а аналогичное исследование у человека доказало улучшение тканевой оксигенации реваскуляризированных аутотрансплантатов на фоне продленной инфузии дексмедетомидина в раннем послеоперационном периоде [24].

Управляемая гипотензия. Более полувека применяют методику управляемой гипотензии для уменьшения кровопотери, потребности в компонентах крови и обеспечения «сухого» операционного поля. Управляемую гипотензию широко используют во многих областях хирургии, включая и челюстно-лицевую. Конечная цель управляемой гипотензии — поддержание низкого давления, достаточного для снижения кровопотери без выраженных нарушений микроциркуляции жизненно важных органов. Целевыми значениями управляемой гипотензии считают снижение систолического артериального давления (АД) до 80—90 мм рт.ст. или среднего АД до 50—65 мм рт.ст. у пациентов без артериальной гипертензии или снижение среднего АД на 30% от первоначального уровня у пациентов с артериальной гипертензией, что не сопровождается осложнениями в послеоперационном периоде [25, 26].

Описано широкое разнообразие лекарственных средств, применяемых для управляемой гипотензии: высокие дозы галогенизированных ингаляционных анестетиков, опиоидов, вазодилататоров, β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и других препаратов [27, 28], имеющих свои преимущества и недостатки. Так, при использовании ингаляционных анестетиков значительно увеличивается их расход и повышается частота возникновения послеоперационной тошноты и рвоты [29]; нитропруссида натрия — опасность отравления цианидами [30], дисфункции тромбоцитов [31], феномена рикошета [32], тахифилаксии [33], увеличения внутрилегочного шунта и внутричерепного давления [34]; нитроглицерина — развитие тахикардии, увеличение внутричерепного объема крови [35] и внутрилегочного шунтирования, схожего с эффектом нитропруссида натрия.

Особый интерес представляет использование дексмедетомидина как основы управляемой гипотензии, превращая его побочный эффект — гипотензию — в преимущество. И если ранее применявшийся в этих целях клонидин характеризовался непредсказуемым гипотензивным эффектом [36], то его более селективный аналог обладает хорошо изученной фармакодинамикой [2]. При быстром внутривенном введении возникает периферическая вазоконстрикция, сопровождающаяся временным повышением системного сосудистого сопротивления, АД и снижением частоты сердечных сокращений (ЧСС); при медленном внутривенном введении, наоборот, преобладают центральные симпатолитические эффекты. У здоровых людей постепенное повышение плазменной концентрации дексмедетомидина в терапевтическом диапазоне сопровождается дозозависимым снижением АД и ЧСС [36].

Дексмедетомидин благотворно влияет и на мочевыделительную функцию в условиях снижения перфузии почек на фоне управляемой гипотензии. В исследованиях была выяснена немаловажная роль активации сигнальных путей Jak-STAT [37, 38], состоящих из Янус-киназы (JAK), сигнального белка — трансдуктора и активатора транскрипции (STAT), P38 и p-P38 МАРК (митогенактивируемая протеинкиназа) [39], экспрессии TXNIP (тиоредоксинвзаимодействующий белок) [39], участвующих в каскаде патологических реакций при остром повреждении почек на фоне их ишемии. Результаты, полученные на моделях ишемии-реперфузии почек у животных, свидетельствуют, что дексмедетомидин оказывает нефропротективное действие путем ингибирования систем Jak-STAT [40, 41], P-38 МАРК [39], снижения экспрессии TXNIP [39], тем самым нивелируя повреждение почек.

Нефропротективные свойства дексмедетомидина могут быть обусловлены и его связыванием с α_2B-адренорецепторами почечной ткани и сосудов, приводящим к стимуляции почечного кровотока, увеличению гломерулярной фильтрации [42] и диуреза за счет ингибирования вазоконстрикции, уменьшения секреции ренина и аргинин-вазопрессина.

Аналогичные факты, подтверждающие защитное действие дексмедетомидина на почки, получены и в исследованиях у человека. Так, в периодических изданиях по сердечно-сосудистой хирургии опубликованы сообщения об интраоперационном увеличении диуреза, значительном снижении частоты развития острой почечной недостаточности, уменьшении уровня креатинина и азота мочевины крови, увеличении скорости клубочковой фильтрации в раннем послеоперационном периоде на фоне продленной инфузии дексмедетомидина по сравнению с контрольной группой [42—44].

Кровосбережение. Многие исследователи сообщают о кровосберегающем эффекте применения дексмедетомидина. Так, по данным двух метаобзоров в оториноларингологии, дексмедетомидин уменьшает интраоперационную кровоточивость и улучшает визуализацию хирургического поля во время эндоскопической синусотомии [45, 46]. В спинальной нейрохирургии получили доказательства снижения кровопотери [47, 48].

На фоне инфузии дексмедетомидина регистрировали снижение кровотока в тканях неба, жевательных мышцах, верхнем и нижнем альвеолярных отростках нижней челюсти у животных [49—51].

Таким образом, кровосберегающий эффект дексмедетомидина в хирургии головы и шеи достигается поддержанием стабильной гипотензивной гемодинамики и снижением кровотока избирательно в тканях челюстно-лицевой области.

Влияние на гемостаз. Совсем иной точкой применения дексмедетомидина служит его влияние на гемостаз. Так, с одной стороны, при стимуляции α₂-адренорецепторов тромбоцитов происходят активация Na⁺/H⁺-насоса и снижение содержания цАМФ, повышающая pH цитоплазмы тромбоцита и активность фосфолипазы А₂. В результате происходит синтез агрегирующего агента тромбоксана А₂, стимулирующего высвобождение из гранул тромбоцитов АДФ, серотонина с дальнейшим высвобождением Са²⁺, сокращением тромбостенина, изменяющим форму тромбоцитов и повышающим их сродство к другим мембранам [52, 53]. Очевиден проагрегантный эффект дексмедетомидина.

В то же время при стимуляции α₂-адренорецепторов эндотелия сосудов высвобождается монооксид азота, увеличивающий содержание цАМФ в цитоплазме тромбоцитов. Происходит удаление Са²⁺ из тромбоцитов через цАМФ-зависимую протеинкиназу с последующей релаксацией тромбостенина, восстановлением дисковидной формы тромбоцитов и снижением его сродства к другим мембранам [54]. При этом в результате центрального симпатолизиса уменьшается выделение эндогенных катехоламинов, отвечающих за проагрегантный эффект в нормальных условиях [55].

Однако дексмедетомидин воздействует на поверхности тромбоцитов не только на α₂-адренорецепторы, но и на I₁-имидазолиновые рецепторы, стимулируя антиагрегантный ответ, хотя in vitro дексмедетомидин вызывает только агрегацию тромбоцитов [52].

По результатам отдельных публикаций, про- и антитромбоцитарные свойства дексмедетомидина суммарно приводят к мягкой гипокоагуляции [56] или нивелируют послеоперационную гиперкоагуляцию [57], сохраняя лабораторные показатели в пределах референсных значений.

Изолированное (моноседация дексмедетомидином с сохраненным сознанием) или адъювантное применение дексмедетомидина в комплексе анестезиологического пособия в челюстно-лицевой хирургии обеспечивает значительные преимущества: безопасность трудной, фиброоптической интубации трахеи, улучшение интра- и послеоперационной аналгезии, снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты, дрожи, стабильную гипотензивную гемодинамику на фоне беспрецедентной нефропротекции, а также повышение эффективности кровосбережения. Поэтому использование этого препарата прогнозируемо приведет к повышению безопасности анестезиологического пособия и качества лечения пациентов в челюстно-лицевой хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Тищенко А.С. — https://orcid.org/0000-0002-5033-5699

Добродеев А.С. — https://orcid.org/0000-0001-8437-3602

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Тищенко А.С., Добродеев А.С. Практические возможности применения современного седативного препарата при анестезиологическом пособии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Стоматология. 2019;98(6):131-135. https://doi.org/10.17116/stomat201998061131

Автор, ответственный за переписку: Добродеев Антон Сергеевич — e-mail: andoba@mail.ru