KID-синдром — чрезвычайно редкое генетическое заболевание, для которого характерно поражение производных эктодермы, а именно триада: кератоз, ихтиоз, глухота (отсюда название синдрома: от англ. Keratitis, Ichtyosis, Deafness). В настоящее время в мире зарегистрировано менее 100 больных, большинство случаев спорадические, с аутосомно-доминантным типом наследования [1]. Причиной заболевания является мутация гена GJB2, кодирующего белок коннексин 26 [2—4].
Коннексины — семейство трансмембарнных белков, образующих каналы в клеточных мембранах. При совмещении каналов соседних клеток образуются особые структуры — коннексоны, через которые клетки обмениваются неорганическими ионами и сигнальными молекулами [5]. В лишенном сосудов эпидермисе коннексоны представляют собой почти единственный способ координации клеточной активности [3]. Экспрессию коннексина 26 в норме обнаруживают в клетках слизистой оболочки (особенно богаты им слизистая рта и влагалища), но в ороговевающем эпидермисе кожи его мало. Однако и в коже экспрессия коннексина 26 может увеличиваться на фоне патологических процессов, таких как хронический раневой процесс [6], псориаз [7] и кожные бородавки, вызванные вирусом папилломы человека [8]. При KID-синдроме также отмечают повышенную выработку коннексина 26 в коже и слизистых оболочках, приводящую к нарушению межклеточного обмена ионов кальция, что усиливает пролиферацию, но нарушает дифференцировку кератиноцитов [9].
Клинически это проявляется характерными симптомами заболевания, включающими эритрокератодермию, ладонно-подошвенный гиперкератоз, рубцовую алопецию, тяжелую сенсорную тугоухость, а также (не всегда) дефекты роговицы с рубцеванием и неоангиогенезом, приводящие к слепоте [2, 10]. Кроме того, у больных с KID-синдромом имеется повышенный риск плоскоклеточного рака [11], а также бактериальных и грибковых инфекций [12]. В экспериментальных исследованиях было показано, что представитель нормальной микрофлоры Staphylococcus epidermidis способен вступать во взаимодействие с кератиноцитами и провоцировать выброс биологически активных веществ, селективно подавляющих рост оппортунистической флоры (S. aureus, Streptococcus spp.) и Candida spp. При этом пептидогликаны самих S. epidermidis подобных явлений не вызывают [13]. Однако, данный механизм невозможен без участия коннексонов, поэтому кожа больных с KID-синдромом лишена этой дополнительной иммунной защиты [3].
В отделение госпитальной детской стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ обратилась девочка 4 лет с подтвержденным диагнозом KID-синдрома. Причина обращения — наличие на слизистой рта множественных элементов, которые при обращении к педиатру были приняты за проявления кандидозного стоматита. Однако поскольку противогрибковая терапия, проводимая в течение 5 нед, не имела успеха, девочку направили для биопсии образований с целью исключить онкологический процесс.
При внешнем осмотре невозможно не заметить типичных симптомов заболевания: эритрокератодермия, ладонно-подошвенный кератоз, алопеция (рис. 1, а—г).
Осмотр полости рта затруднен беспокойством девочки, так как прикосновение к элементам на слизистой, по-видимому, весьма болезненно. В углах рта, на щеках по линии смыкания зубов, на боковых поверхностях и спинке языка имеются возвышающиеся над слизистой белесые бляшки с четко очерченными границами, сложной формы, чередующиеся с участками гиперемированной слизистой (рис. 2, а,
В посеве со слизистой рта, выполненном по месту жительства, обнаружена Candida albicans в клинически значимой концентрации. По этой причине, вероятно, бляшки были трактованы как налет при кандидозном стоматите. Однако местная и общая терапия кандидоза (флуконазол внутрь, мазь кандид, обработка раствором буры в глицерине) не улучшила состояния ребенка. При осмотре в отделении материал для посева был взят повторно: получен рост Enterobacter cloacae, роста грибов не обнаружено.
Девочке выполнена санация рта в условиях общего обезболивания, в ходе которой также было выполнено иссечение образований на нижней губе и кончике языка, материал был отправлен на гистологическое исследование. Заключение: пиогенные гранулемы с поверхностной зоной фибриноидного некроза и подлежащей грануляционной тканью.
Местно назначены интерферон в каплях в нос, аргакол на раны, обработка слизистой рта масляным раствором витамина А. При осмотре через неделю общее состояние девочки значительно улучшилось: нормализовались температура тела, аппетит. Однако на слизистой щек и боковой поверхности языка по линии смыкания зубов вновь образовались элементы поражения, правда, значительно менее выраженные и, по всей вероятности, не беспокоящие ребенка. При осмотре через 26 дней дальнейшего роста площади поражения не обнаружено.
Таким образом, очаги поражения на слизистой щек и языка можно рассматривать как последствия неполноценной репарации в зонах, на которые воздействовал травмирующий фактор в виде острых краев разрушенных зубов. Надо заметить, что узор, образуемый бляшками на слизистой, напоминает типичный для заболевания узор на коже: очаги гиперкератоза на фоне зон воспаления (эритрокератодермия). По-видимому, в зонах с более выраженной сосудистой сетью хроническая травма, помимо гиперкератоза, вызвала еще и неоангиогенез с формированием сосудистых новообразований — пиогенных гранулем. Наличие C. albicans у данной больной не имело клинического значения, так как противогрибковая терапия, вызвав элиминацию возбудителя, тем не менее не изменила течения болезни.
Данный случай демонстрирует важность учета патогенеза болезни при рассмотрении отдельных ее проявлений в случае редких орфанных заболеваний. Проявления на слизистой рта в целом повторяют стереотип кожных поражений, и их можно считать типичным симптомом данного заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Для корреспонденции: Короленкова Мария Владимировна — д.м.н., зав. отделением госпитальной детской стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ; e-mail: rapuncel1@mail.ru