Введение

Периоперационный период — отрезок времени, объединяющий предоперационный, интраоперационный и послеоперационный этапы. Предоперационному периоду в отличие от постоперационного большинство врачей-оториноларингологов не придают особого значения. Однако для уменьшения воспалительной реакции, возникающей в слизистой оболочке полости носа даже после щадящих эндоскопических хирургических вмешательств, представляется перспективной разработка методов профилактической подготовки эпителия к воздействию повреждающих факторов. С протекторной целью предлагается применение препаратов с различными механизмами действия [1—10]. Лечебные мероприятия направлены на профилактику кровотечений, уменьшение болевых ощущений и воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа, стимуляцию местного иммунитета и регенерации эпителия, создание защитной пленки, препятствующей нарушению целостности эпителиального покрова патогенами.

В настоящее время идет активный поиск новых препаратов, которые позволили бы улучшить лечебный процесс и уменьшить воспалительную реакцию со снижением гнойного воспаления и глубоких постоперационных повреждений в виде язвенно-некротических дефектов, уменьшить количество осложнений, а также препятствовать переходу заболевания в хроническую форму, образованию спаек в полости носа.

Цель исследования — оценить эффективность протекторного влияния на слизистую оболочку полости носа раствора дезоксирибонуклеазы натрия в предоперационном периоде у больных ринологического профиля.

Материал и методы

Обследован 71 пациент (обоего пола в возрасте от 19 до 50 лет) после проведенной септопластики с вазотомией нижних носовых раковин по поводу искривления носовой перегородки и вазомоторного ринита. Пациенты распределены в две группы: пациентам 1-й группы (n=36) не проводилась протекторная предоперационная подготовка; пациентам 2-й группы (n=35) в качестве протекторной терапии местно назначен 0,25% раствор дезоксирибонуклеазы натрия по 3—5 капель в каждый носовой ход 4—6 раз в сутки в течение 14 дней. Контрольную группу составили 33 человека без каких-либо жалоб со стороны оториноларингологических структур, без искривления носовой перегородки, воспалительных заболеваний полости носа на момент осмотра и в течение последних трех месяцев.

Всеми участниками исследования было подписано информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Соответствие этическим требованиям проведенной исследовательской работы подтверждено заключением комиссии по вопросам биоэтики ФГБОУ ВО «Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки» Минздрава России (протокол №3 от 09.06.2021).

Для оценки противовоспалительного и защитного действия препарата на эпителий больным проводили цитологическое исследование носового секрета методом мазков-отпечатков. Определяли долю цилиндрического и плоского эпителия, нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов и эритроцитов. Для нейтрофильных и эпителиальных клеток по критериям Л.А. Матвеевой оценивали индекс деструкции клеток (ИДК), средний показатель деструкции (СПД), индекс цитолиза клеток (ИЦК). Наблюдение за больными осуществляли при первичном обращении, перед операцией, на 5-е, 10-е, 21-е, 30-е, 42-е и 60-е сутки постоперационного периода.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы Statistica 8.0 (StatSoft, Inc., США). Гипотеза нормальности распределения в выборках проверялась с помощью W-критерия Шапиро—Уилка. Описание количественных данных отличающегося от нормального распределения проводили с помощью медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Различия между количественными параметрами независимых групп оценивали с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни, между зависимыми группами — с помощью критерия Уилкоксона. Различия во всех случаях считали статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе риноцитограмм у всех больных с искривлением носовой перегородки, вазомоторным ринитом до операции выявлены изменения количественной характеристики клеточного состава (табл. 1).

Таблица 1. Количественная характеристика цитологических показателей риноцитограммы у постоперационных больных в динамике

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — p≤0,05 между исследуемым и предыдущим сроком наблюдения; ^☼ — p≤0,05 между исследуемой группой и контрольной группой; ^# — p≤0,05 между исследуемыми группами; ^ß — p≤0,05 между исследуемым сроком наблюдения и первичным осмотром. ПЭ — плоский эпителий; МЭ — мерцательный эпителий.

Отмечалось статистически значимое (p≤0,05) снижение количества клеток мерцательного эпителия (МЭ) и повышение количества клеток плоского эпителия (ПЭ). ИДК, СПД и ИЦК МЭ при первичном осмотре в обеих группах были статистически значимо (p≤0,05) выше, чем в контрольной группе (табл. 2). К проявлениям хронической патологии отнесены также признаки нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрации, ИДК, СПД и ИЦК нейтрофилов во всех группах статистически значимо (p≤0,05) были выше по сравнению с группой контроля.

Таблица 2. Показатели деструкции клеток у постоперационных больных в динамике

Примечание. ИДК — индекс деструкции клеток; СПД — средний показатель деструкции; ИЦК — индекс цитолиза клеток; МЭ — мерцательный эпителий.

Таким образом, у больных перед операцией в риноцитограммах выявлены количественные и качественные нарушения клеточного состава, характерные для хронического воспалительного процесса [10]. Наличие деструктивных изменений нейтрофилов свидетельствует о нарушении местного иммунитета, а деструктивные изменения МЭ являются доказательством дисфункции его регенерации, что ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса.

У пациентов 2-й группы в предоперационном периоде через 14 сут после назначения репаранта улучшились репаративные процессы: отмечался статистически значимый (p≤0,05) рост клеток ПЭ и МЭ, уменьшались ИДК, СПД и ИЦК МЭ по сравнению с первичным осмотром, регистрировались статистически значимые различия с показателями у пациентов 1-й группы (p≤0,05). Уменьшилось количество нейтрофилов (p<0,0001), а доля лимфоцитов увеличилась (p=0,03). ИДК, СПД и ИЦК нейтрофилов также уменьшились (p≤0,05) и были меньше (p≤0,05), чем у пациентов 1-й группы. Таким образом, выявлено положительное терапевтическое (противовоспалительное, иммуностимулирующее, цитопротекторное) воздействие препарата на слизистую оболочку в предоперационном периоде.

На 5-е сутки после операции в риноцитограммах пациентов обеих групп появились эритроциты, увеличилось количество нейтрофилов, преобладали деструктивные процессы, поэтому отмечался рост ИДК. У пациентов 2-й группы ИДК был ниже (p≤0,05), чем у пациентов 1-й группы.

На 10-е сутки у пациентов 2-й группы доля нейтрофилов (p=0,02), ИДК (p<0,0001), СПД (p<0,0001) нейтрофилов оставались ниже, чем у пациентов 1-й группы, что свидетельствует о менее выраженной воспалительной реакции в слизистой оболочке. Доля ПЭ у пациентов 2-й группы была выше (p<0,0001), а ИЦК МЭ оставался более низким (p<0,0001), чем у пациентов 1-й группы. У пациентов 2-й группы отмечался повышенный уровень лимфоцитов по сравнению с пациентами 1-й группы (p=0,03), что объяснимо иммуностимулирующим действием раствора дезоксирибонуклеазы натрия. Данный эффект препарата подтвержден работами других авторов [11—13].

На 21-е сутки пролиферативные процессы были более выражены: количество ПЭ увеличивалось, ИДК и СПД МЭ в обеих группах продолжали снижаться (p≤0,05), но сохранялись статистически значимые различия между группами. У пациентов 2-й группы доля МЭ и содержание нейтрофилов не отличались от значений в предоперационном периоде (p>0,05).

На 30-е сутки у пациентов 2-й группы регистрировался активный процесс дифференцировки клеток: уменьшалась доля ПЭ, а доля МЭ уже была выше (p=0,04), чем у пациентов 1-й группы. У пациентов 1-й группы доля ПЭ оставалась высокой, что в этот срок может означать задержку дифференцировки клеток или хронизацию процесса с исходом в метаплазию или атрофию МЭ.

На 42-е сутки постоперационного периода в слизистой оболочке сохранялись признаки незавершенного воспаления. У пациентов 2-й группы (p≤0,05) увеличивалась доля МЭ, что подтверждает продолжающуюся активную дифференцировку клеток. ИДК у пациентов обеих групп был выше нормы, но у пациентов 2-й группы ИДК был ниже (p≤0,05), чем у пациентов 1-й группы.

На 60-е сутки наблюдения количество ПЭ у пациентов 2-й группы было ниже (p<0,0001), чем у пациентов 1-й группы, у пациентов обеих групп — выше контрольных значений и ниже (p≤0,05) по сравнению с дооперационными значениями. Доля МЭ была выше (p=0,001) во 2-й группе, в обеих группах — выше дооперационных значений, но ниже нормальных значений даже в этот срок. ИДК в обеих группах уменьшился, был ниже дооперационных значений, но выше нормальных значений (p≤0,05).

Таким образом, по результатам анализа риноцитограмм через 2 мес после хирургического вмешательства выявлено, что репаративная регенерация в этот срок еще не окончена, идут процессы дифференцировки, возможной трансформации эпителия. В слизистой оболочке сохранялись признаки хронического воспаления в виде лимфоцитарной и нейтрофильной инфильтрации, но отмечался положительный эффект от проведенного оперативного и терапевтического лечения. Назначение раствора дезоксирибонуклеазы натрия в предоперационном периоде приводило к статистически значимым по сравнению с группой контроля цитопротекторному, противовоспалительному, репаративному и иммуностимулирующему эффектам. Отмечалось более выраженное и быстрое восстановление клеточного состава слизистой оболочки, уменьшение ИДК и ИЦК по сравнению с предоперационными показателями.

Заключение

Данное исследование подтверждает необходимость и эффективность предоперационной протекторной подготовки слизистой оболочки носовой полости у больных ринологического профиля. При местном назначении раствора дезоксирибонуклеазы натрия у больных отмечены следующие положительные терапевтические эффекты: 1) цитопротекторное действие на мерцательныйй эпителий за счет уменьшения выраженности воспалительной реакции в слизистой оболочке и активизации иммунологической защиты; 2) более ранняя и активная репаративная регенерация поврежденного эпителия.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.