Предоперационная протекторная подготовка слизистой оболочки полости носа ринологических больных
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2024;89(5): 23‑28
Прочитано: 1288 раз
Как цитировать:
Периоперационный период — отрезок времени, объединяющий предоперационный, интраоперационный и послеоперационный этапы. Предоперационному периоду в отличие от постоперационного большинство врачей-оториноларингологов не придают особого значения. Однако для уменьшения воспалительной реакции, возникающей в слизистой оболочке полости носа даже после щадящих эндоскопических хирургических вмешательств, представляется перспективной разработка методов профилактической подготовки эпителия к воздействию повреждающих факторов. С протекторной целью предлагается применение препаратов с различными механизмами действия [1—10]. Лечебные мероприятия направлены на профилактику кровотечений, уменьшение болевых ощущений и воспалительных изменений слизистой оболочки полости носа, стимуляцию местного иммунитета и регенерации эпителия, создание защитной пленки, препятствующей нарушению целостности эпителиального покрова патогенами.
В настоящее время идет активный поиск новых препаратов, которые позволили бы улучшить лечебный процесс и уменьшить воспалительную реакцию со снижением гнойного воспаления и глубоких постоперационных повреждений в виде язвенно-некротических дефектов, уменьшить количество осложнений, а также препятствовать переходу заболевания в хроническую форму, образованию спаек в полости носа.
Цель исследования — оценить эффективность протекторного влияния на слизистую оболочку полости носа раствора дезоксирибонуклеазы натрия в предоперационном периоде у больных ринологического профиля.
Обследован 71 пациент (обоего пола в возрасте от 19 до 50 лет) после проведенной септопластики с вазотомией нижних носовых раковин по поводу искривления носовой перегородки и вазомоторного ринита. Пациенты распределены в две группы: пациентам 1-й группы (n=36) не проводилась протекторная предоперационная подготовка; пациентам 2-й группы (n=35) в качестве протекторной терапии местно назначен 0,25% раствор дезоксирибонуклеазы натрия по 3—5 капель в каждый носовой ход 4—6 раз в сутки в течение 14 дней. Контрольную группу составили 33 человека без каких-либо жалоб со стороны оториноларингологических структур, без искривления носовой перегородки, воспалительных заболеваний полости носа на момент осмотра и в течение последних трех месяцев.
Всеми участниками исследования было подписано информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Соответствие этическим требованиям проведенной исследовательской работы подтверждено заключением комиссии по вопросам биоэтики ФГБОУ ВО «Луганский государственный медицинский университет им. Святителя Луки» Минздрава России (протокол №3 от 09.06.2021).
Для оценки противовоспалительного и защитного действия препарата на эпителий больным проводили цитологическое исследование носового секрета методом мазков-отпечатков. Определяли долю цилиндрического и плоского эпителия, нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов и эритроцитов. Для нейтрофильных и эпителиальных клеток по критериям Л.А. Матвеевой оценивали индекс деструкции клеток (ИДК), средний показатель деструкции (СПД), индекс цитолиза клеток (ИЦК). Наблюдение за больными осуществляли при первичном обращении, перед операцией, на 5-е, 10-е, 21-е, 30-е, 42-е и 60-е сутки постоперационного периода.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы Statistica 8.0 (StatSoft, Inc., США). Гипотеза нормальности распределения в выборках проверялась с помощью W-критерия Шапиро—Уилка. Описание количественных данных отличающегося от нормального распределения проводили с помощью медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Различия между количественными параметрами независимых групп оценивали с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни, между зависимыми группами — с помощью критерия Уилкоксона. Различия во всех случаях считали статистически значимыми при p≤0,05.
При анализе риноцитограмм у всех больных с искривлением носовой перегородки, вазомоторным ринитом до операции выявлены изменения количественной характеристики клеточного состава (табл. 1).
Таблица 1. Количественная характеристика цитологических показателей риноцитограммы у постоперационных больных в динамике
| Группа | Срок наблюдения, сутки | ПЭ | МЭ | Нейтрофилы | Лимфоциты | Эозинофилы | Макрофаги | Эритроциты |
| Доля, Me (25%; 75%), % | ||||||||
| Контрольная группа (n=33) | 3,0; 2,0/4,0 | 52,0; 50,0/54,0 | 46,0; 43,0/47,0 | 1,0; 1,0/1,0 | 1,0; 1,0/1,0 | 1,0; 1,0/1,0 | — | |
| 1-я группа (n=36) | При обращении | 7,5; 6,0/9,0 ☼ | 37,0; 33,0/40,0 ☼ | 53,0; 47,5/56,5 ☼ | 3,0; 2,0/4,0 ☼ | 2,0; 2,0/3,0 ☼ | 2,0; 2,0/3,0 ☼ | — |
| 5-е | 4,0; 3,0/5,0 *☼ | 35,0; 33,0/38,0 *☼ | 53,0; 49,0/55,0 ☼ | 2,0; 2,0/3,0 *☼ | 2,0; 2,0/2,0 ☼ | 2,0; 2,0/3,0 ☼ | 5,0; 4,0/5,0 ☼ | |
| 10-е | 3,0; 2,5/4,0 *☼ß | 43,0; 38,0/45,0 *☼ß | 50,0; 47,0/56,0 ☼ | 2,0; 2,0/3,0 ☼ß | 2,0; 1,0/2,0 ☼ | 2,0; 2,0/3,0 ☼ | 1,0; 1,0/2,0 *☼ | |
| 21-е | 5,0; 3,0/6,0 *☼ß | 43,0; 40,0/45,0 ☼ß | 49,5; 46,5/53,5 ☼ß | 2,0; 1,0/2,0 *☼ | 2,0; 1,0/2,0 | 2,0; 1,0/2,0* | — | |
| 30-е | 6,0; 4,0/6,0 *☼ß | 43,0; 40,0/45,0 ☼ß | 49,5; 47,0/54,0 ☼ | 2,0; 1,0/2,0 ß | 1,0; 1,0/2,0 | 2,0; 1,0/2,0 | — | |
| 42-е | 6,0; 6,0/7,0 *☼ß | 43,0; 41,0/45,0 ☼ß | 48,5; 46,0/51,0 ☼ß | 2,0; 1,0/3,0 ☼ß | 1,0; 1,0/2,0 | 1,0; 1,0/2,0 | — | |
| 60-е | 7,0; 6,0/7,0 ☼ß | 44,0; 42,0/45,0 *☼ß | 47,0; 45,0/49,0 *☼ß | 2,0; 1,0/3,0 ☼ß | 1,0; 1,0/2,0 | 1,0; 1,0/2,0 | — | |
| 2-я группа (n=35) | При обращении // 14-е сутки (для 2-й группы) | 6,0; 5,0/8,0☼ // 8,0; 8,0/9,0 *☼# | 38,0; 35,0/41,0☼ // 40,0; 38,0/43,0 *☼# | 54,0; 51,0/57,0☼ // 47,0; 43,0/50,0 *# | 2,5; 2,0/3,5☼ // 4,5; 3,0/5,0 *☼# | 2,0; 1,0/3,0☼ // 2,0; 1,0/2,0 # | 2,0; 1,0/2,5 // 2,0; 2,0/2,0 ☼ | — |
| 5-е | 7,0; 6,0/8,0 *☼# | 40,0; 38,0/42,0 *☼# | 43,0; 40,0/48,0 *# | 4,0; 2,5/5,5 ☼# | 2,0; 1,0/2,0 | 2,0; 2,0/2,0 ☼ | 5,0; 4,0/6,0 ☼ | |
| 10-е | 8,0; 6,0/8,0 ☼#ß | 41,0; 38,0/43,0 ☼ß | 48,0; 45,0/51,0 *☼ß# | 3,0; 2,0/4,0 ☼# | 1,0; 1,0/2,0 | 2,0; 2,0/2,5 ☼ | 1,5; 1,0/2,0 *☼ | |
| 21-е | 8,0; 6,0/9,0 ☼#ß | 42,0; 40,0/44,0 *☼ | 47,0; 45,0/49,0 # | 3,0; 2,0/4,0 *☼# | 1,0; 1,0/2,0 | 2,0; 2,0/2,0 | — | |
| 30-е | 6,0; 4,0/7,0 *☼ß | 44,0; 42,0/45,0 *☼#ß | 48,0; 45,0/50,0 ☼ß | 2,0; 2,0/3,5 ☼# | 1,0; 1,0/2,0 | 2,0; 1,0/2,0 | — | |
| 42-е | 5,0; 4,0/5,0 *☼#ß | 45,0; 43,0/47,0 *☼#ß | 48,0; 45,0/50,0 ☼ß | 2,0; 2,0/3,0 ☼ | 1,0; 1,0/2,0 | 2,0; 1,0/2,0 | — | |
| 60-е | 4,0; 3,0/5,0 *☼#ß | 45,0; 44,0/48,0 *☼#ß | 48,0; 46,0/50,0 ☼ß | 2,0; 2,0/3,0 ☼ | 1,0; 1,0/2,0 | 2,0; 1,0/2,0 | — | |
Примечание. Здесь и в табл. 2: * — p≤0,05 между исследуемым и предыдущим сроком наблюдения; ☼ — p≤0,05 между исследуемой группой и контрольной группой; # — p≤0,05 между исследуемыми группами; ß — p≤0,05 между исследуемым сроком наблюдения и первичным осмотром. ПЭ — плоский эпителий; МЭ — мерцательный эпителий.
Отмечалось статистически значимое (p≤0,05) снижение количества клеток мерцательного эпителия (МЭ) и повышение количества клеток плоского эпителия (ПЭ). ИДК, СПД и ИЦК МЭ при первичном осмотре в обеих группах были статистически значимо (p≤0,05) выше, чем в контрольной группе (табл. 2). К проявлениям хронической патологии отнесены также признаки нейтрофильной и лимфоцитарной инфильтрации, ИДК, СПД и ИЦК нейтрофилов во всех группах статистически значимо (p≤0,05) были выше по сравнению с группой контроля.
Таблица 2. Показатели деструкции клеток у постоперационных больных в динамике
| Группа | Срок наблюдения сутки | ИДК МЭ | СПД МЭ | ИЦК МЭ | ИДК нейтрофилов | СПД нейтрофилов | ИЦК нейтрофилов |
| Me (25%; 75%) | |||||||
| Контрольная группа (n=33) | 0,47; 0,43/0,50 | 0,74; 0,66/0,82 | 0,03; 0,02/0,04 | 0,43; 0,38/0,47 | 0,71; 0,61/0,81 | 0,03; 0,01/0,04 | |
| 1-я группа (n=36) | При обращении | 0,80; 0,76/0,84 ☼ | 1,56; 1,48/1,65 ☼ | 0,08; 0,08/0,09 ☼ | 0,73; 0,71/0,75 ☼ | 1,41; 1,37/1,45 ☼ | 0,07; 0,06/0,08 ☼ |
| 5-е | 0,85; 0,82/0,91 *☼ | 1,66; 1,60/1,79 *☼ | 0,08; 0,08/0,09 ☼ | 0,66; 0,64/0,71 *☼ | 1,27; 1,24/1,38 *☼ | 0,07; 0,06/0,08 ☼ | |
| 10-е | 0,86; 0,82/0,91 ☼*ß | 1,70; 1,63/1,80 *☼ß | 0,08; 0,08/0,09 ☼ß | 0,74; 0,71/0,76 *☼ | 1,39; 1,34/1,46 *☼ | 0,07; 0,06/0,08 ☼ | |
| 21-е | 0,78; 0,73/0,81 *☼ß | 1,52; 1,42/1,58 *☼ß | 0,07; 0,06/0,08 *☼ß | 0,71; 0,67/0,74 *☼ | 1,36; 1,27/1,40 *☼ | 0,07; 0,06/0,07 ☼ß | |
| 30-е | 0,72; 0,69/0,75 *☼ß | 1,36; 1,25/1,4 *☼ß | 0,06; 0,05/0,07 *☼ß | 0,65; 0,61/0,67 *☼ß | 1,21; 1,15/1,26 *☼ß | 0,06; 0,04/0,07 *☼ß | |
| 42-е | 0,64; 0,61/0,70 *☼ß | 1,22; 1,11/1,27 *☼ß | 0,06; 0,05/0,07 ☼ß | 0,63; 0,59/0,65 *☼ß | 1,18; 1,09/1,22 *☼ß | 0,06; 0,05/0,06 ☼ß | |
| 60-е | 0,55; 0,53/0,60 *☼ß | 1,04; 0,87/1,10 *☼ß | 0,05; 0,04/0,06 *☼ß | 0,59; 0,55/0,63 *☼ß | 1,09; 1,00/1,17 *☼ß | 0,05; 0,04/0,06 *☼ß | |
| 2-я группа (n=35) | При обращении // 14-е сутки (для 2-й группы) | 0,77; 0,75/0,80☼ // 0,67; 0,64/0,70 *☼# | 1,49; 1,46/1,57☼ // 1,29; 1,23/1,33 *☼# | 0,08; 0,07/0,09☼ // 0,06; 0,05/0,07 *☼# | 0,73; 0,71/0,76☼ // 0,69; 0,66/0,72 *☼# | 1,43; 1,36/1,50☼ // 1,32; 1,27/1,38 *☼# | 0,08; 0,06/0,09☼ // 0,06; 0,06/0,07 *☼# |
| 5-е | 0,70; 0,67/0,74 *☼# | 1,32; 1,28/1,4 *☼# | 0,06; 0,06/0,08 *☼# | 0,63; 0,61/0,66 *☼# | 1,18; 1,15/1,27 *☼# | 0,06; 0,05/0,07 ☼# | |
| 10-е | 0,68; 0,66/0,73 *☼#ß | 1,31; 1,24/1,36 *☼#ß | 0,06; 0,05/0,07 ☼#ß | 0,65; 0,63/0,68 *☼#ß | 1,26; 1,17/1,33 *☼#ß | 0,06; 0,06/0,07 ☼ß | |
| 21-е | 0,67; 0,62/0,69 *☼#ß | 1,26; 1,18/1,32 *☼#ß | 0,06; 0,05/0,07 *☼#ß | 0,62; 0,59/0,66 *☼#ß | 1,18; 1,09/1,27 *☼#ß | 0,06; 0,05/0,06 *☼#ß | |
| 30-е | 0,61; 0,59/0,67 *☼#ß | 1,17; 1,12/1,22 *☼#ß | 0,05; 0,04/0,06 *☼ß | 0,61; 0,58/0,65 *☼#ß | 1,12; 1,08/1,22 *☼#ß | 0,06; 0,05/0,06 ☼ß | |
| 42-е | 0,60; 0,56/0,65 *☼#ß | 1,12; 1,04/1,19 *☼#ß | 0,05; 0,04/0,06 ☼ß | 0,59; 0,57/0,62 *☼#ß | 1,09; 1,05/1,14 *☼#ß | 0,05; 0,04/0,06 *☼ß | |
| 60-е | 0,55; 0,53/0,59 *☼ß | 1,02; 0,98/1,05 *☼ß | 0,05; 0,04/0,05 *☼ß | 0,57; 0,54/0,59 *☼ß | 1,05; 0,98/1,09 *☼ß | 0,05; 0,04/0,06 ☼ß | |
Примечание. ИДК — индекс деструкции клеток; СПД — средний показатель деструкции; ИЦК — индекс цитолиза клеток; МЭ — мерцательный эпителий.
Таким образом, у больных перед операцией в риноцитограммах выявлены количественные и качественные нарушения клеточного состава, характерные для хронического воспалительного процесса [10]. Наличие деструктивных изменений нейтрофилов свидетельствует о нарушении местного иммунитета, а деструктивные изменения МЭ являются доказательством дисфункции его регенерации, что ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса.
У пациентов 2-й группы в предоперационном периоде через 14 сут после назначения репаранта улучшились репаративные процессы: отмечался статистически значимый (p≤0,05) рост клеток ПЭ и МЭ, уменьшались ИДК, СПД и ИЦК МЭ по сравнению с первичным осмотром, регистрировались статистически значимые различия с показателями у пациентов 1-й группы (p≤0,05). Уменьшилось количество нейтрофилов (p<0,0001), а доля лимфоцитов увеличилась (p=0,03). ИДК, СПД и ИЦК нейтрофилов также уменьшились (p≤0,05) и были меньше (p≤0,05), чем у пациентов 1-й группы. Таким образом, выявлено положительное терапевтическое (противовоспалительное, иммуностимулирующее, цитопротекторное) воздействие препарата на слизистую оболочку в предоперационном периоде.
На 5-е сутки после операции в риноцитограммах пациентов обеих групп появились эритроциты, увеличилось количество нейтрофилов, преобладали деструктивные процессы, поэтому отмечался рост ИДК. У пациентов 2-й группы ИДК был ниже (p≤0,05), чем у пациентов 1-й группы.
На 10-е сутки у пациентов 2-й группы доля нейтрофилов (p=0,02), ИДК (p<0,0001), СПД (p<0,0001) нейтрофилов оставались ниже, чем у пациентов 1-й группы, что свидетельствует о менее выраженной воспалительной реакции в слизистой оболочке. Доля ПЭ у пациентов 2-й группы была выше (p<0,0001), а ИЦК МЭ оставался более низким (p<0,0001), чем у пациентов 1-й группы. У пациентов 2-й группы отмечался повышенный уровень лимфоцитов по сравнению с пациентами 1-й группы (p=0,03), что объяснимо иммуностимулирующим действием раствора дезоксирибонуклеазы натрия. Данный эффект препарата подтвержден работами других авторов [11—13].
На 21-е сутки пролиферативные процессы были более выражены: количество ПЭ увеличивалось, ИДК и СПД МЭ в обеих группах продолжали снижаться (p≤0,05), но сохранялись статистически значимые различия между группами. У пациентов 2-й группы доля МЭ и содержание нейтрофилов не отличались от значений в предоперационном периоде (p>0,05).
На 30-е сутки у пациентов 2-й группы регистрировался активный процесс дифференцировки клеток: уменьшалась доля ПЭ, а доля МЭ уже была выше (p=0,04), чем у пациентов 1-й группы. У пациентов 1-й группы доля ПЭ оставалась высокой, что в этот срок может означать задержку дифференцировки клеток или хронизацию процесса с исходом в метаплазию или атрофию МЭ.
На 42-е сутки постоперационного периода в слизистой оболочке сохранялись признаки незавершенного воспаления. У пациентов 2-й группы (p≤0,05) увеличивалась доля МЭ, что подтверждает продолжающуюся активную дифференцировку клеток. ИДК у пациентов обеих групп был выше нормы, но у пациентов 2-й группы ИДК был ниже (p≤0,05), чем у пациентов 1-й группы.
На 60-е сутки наблюдения количество ПЭ у пациентов 2-й группы было ниже (p<0,0001), чем у пациентов 1-й группы, у пациентов обеих групп — выше контрольных значений и ниже (p≤0,05) по сравнению с дооперационными значениями. Доля МЭ была выше (p=0,001) во 2-й группе, в обеих группах — выше дооперационных значений, но ниже нормальных значений даже в этот срок. ИДК в обеих группах уменьшился, был ниже дооперационных значений, но выше нормальных значений (p≤0,05).
Таким образом, по результатам анализа риноцитограмм через 2 мес после хирургического вмешательства выявлено, что репаративная регенерация в этот срок еще не окончена, идут процессы дифференцировки, возможной трансформации эпителия. В слизистой оболочке сохранялись признаки хронического воспаления в виде лимфоцитарной и нейтрофильной инфильтрации, но отмечался положительный эффект от проведенного оперативного и терапевтического лечения. Назначение раствора дезоксирибонуклеазы натрия в предоперационном периоде приводило к статистически значимым по сравнению с группой контроля цитопротекторному, противовоспалительному, репаративному и иммуностимулирующему эффектам. Отмечалось более выраженное и быстрое восстановление клеточного состава слизистой оболочки, уменьшение ИДК и ИЦК по сравнению с предоперационными показателями.
Данное исследование подтверждает необходимость и эффективность предоперационной протекторной подготовки слизистой оболочки носовой полости у больных ринологического профиля. При местном назначении раствора дезоксирибонуклеазы натрия у больных отмечены следующие положительные терапевтические эффекты: 1) цитопротекторное действие на мерцательныйй эпителий за счет уменьшения выраженности воспалительной реакции в слизистой оболочке и активизации иммунологической защиты; 2) более ранняя и активная репаративная регенерация поврежденного эпителия.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
