Диагностика и лечение сосудистых мальформаций (СМ) челюстно-лицевой области (ЧЛО) по-прежнему представляет собой актуальную проблему. По данным многих авторов (В.С. Агапов, 1990; И.Л. Циклин, 2006; И.С. Васильев, 2010; В.Н. Дан, Ю.В. Стрыгина, 2005 и 2010; F. Brassel, 2011; J. Zheng, 2013; J. Fahrni, 2014; M. Luu, 2013), частота выявления СМ, локализованных в ЧЛО, достигает 60—80%. В работах В.Н. Дана, С.В. Сапелкина, Г.Г. Кармазановского, И.Е. Тиминой (2010) пациенты с венозными мальформациями (ВМ) составляют 54,2—60% от общего числа больных с СМ, локализованными в области головы и шеи.

Проведенный анализ архивного материала кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова за период с 1997 по 2016 г. показал, что из 742 пациентов, находившихся на стационарном лечении с различными формами СМ лица, шеи, органов и тканей полости рта, у 450 (60,6%) был установлен диагноз В.М. По данным статистики поликлинического отделения кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, за период с 2010 по 2017 г. из 276 пациентов с СМ ЧЛО у 188 (68,1%) диагностирована венозная форма мальформации. Все эти цифры свидетельствуют, что наибольшее число больных с сосудистой патологией, которым проводилось лечение в стационарных и амбулаторных условиях, составляют пациенты с ВМ, и это обусловливает актуальность разработки и внедрения современных, эффективных и малоинвазивных методов лечения.

Диагностика ВМ ЧЛО, особенно расположенных поверхностно, основана на характерных клинических проявлениях и анамнезе заболевания [1—3] и не представляет больших трудностей. Основным методом диагностики ВМ остается клинический метод обследования. Часто осмотра, пальпации, наличия положительного симптома «наполнения» бывает достаточно для постановки правильного диагноза. Сложности могут возникнуть при диагностике глубоко расположенных ВМ в отсутствие внешних клинических проявлений. Этиология этого заболевания может быть различной. По данным анализа архивного материала отделения кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им А.И. Евдокимова, за период с 1997 по 2016 г. наиболее часто ВМ диагностировалась с рождения (54,4%), 20,9% пациентов связывают появление ВМ с полученными травмами, 23,1% не могут связать возникновение ВМ с какими бы ни то было причинами (рис. 1).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время входит в число стандартных методов диагностики сосудистой патологии, являясь неинвазивным, безопасным, легкодоступным и не имеющим противопоказаний методом [4]. УЗИ позволяет визуализировать наличие объемных образований, в том числе СМ, в мягких тканях ЧЛО. Среди современных ультразвуковых диагностических приборов особое место занимают портативные ультразвуковые аппараты, которые позволяют провести диагностическую процедуру непосредственно в операционной.

Показаниями к УЗИ мягких тканей у пациентов с подозрением на мальформацию являются следующие:

— определение СМ;

— определение структуры мальформации (венозная или артериовенозная);

— определение глубины расположения мальформации;

— навигация при лечении ВМ методом склерозирования пенной формой этоксисклерола;

— уточнение размеров ВМ при планировании хирургической операции;

— оценка состояния окружающих мягких тканей.

УЗИ может использоваться для повышения безопасности и эффективности склерозирования поверхностных ВМ [5].

Несмотря на большие достижения в современной челюстно-лицевой хирургии, лечение ВМ ЧЛО до настоящего времени не может считаться полностью разрешенным, так как ни один из методов лечения ВМ не является универсальным, в связи с чем проблема остается актуальной. Учитывая анатомические особенности ЧЛО, близость расположения крупных сосудов, чувствительных и двигательных нервов, жизненно важных органов (ЛОР, органы зрения, головной мозг), данную область считают одной из трудных для сосудистых, челюстно-лицевых и пластических хирургов.

К наиболее распространенным методам лечения ВМ ЧЛО можно отнести склерозирование 70% этанолом и хирургический. В последнее время широкое распространение получили такие методы лечения, как лазерная облитерация, электрохимический лизис (ЭХЛ), СВЧ-терапия.

Столь широкий спектр методов лечения ВМ ЧЛО обусловлен особенностью их клинических проявлений, локализации и размера.

Хирургическое лечение целесообразно использовать в случае, если ВМ возможно удалить целиком, в пределах здоровых тканей, без значительного косметического ущерба и функционального нарушения, когда применение других способов лечения представляется не столь эффективным.

Основной целью хирургического метода должно быть выполнение вмешательства в максимально полном объеме. Радикальное иссечение ВМ применимо лишь в случае ограниченного поражения, при диффузном же поражении возможно полное удаление ВМ с использованием многоэтапных оперативных вмешательств. Необходимо помнить, что хирургическое вмешательство в этом случае может быть сопряжено с возникновением массивного кровотечения, которое может препятствовать удалению ВМ, а все усилия хирурга будут направлены на борьбу с кровотечением.

С появлением высокотехнологических диодных Nd-лазеров при лечении ВМ ЧЛО появилась возможность выбирать такие режимы работы лазера, которые избирательно действуют на сосуды, без выраженного повреждения наружных кожных покровов [6].

В основе этого метода лежит принцип избирательного поглощения лазерной энергии определенной длины всеми компонентами биологической ткани, что приводит к их разрушению без ущерба для окружающих тканей. Лазерная энергия, выделяющая тепло внутри сосуда, приводит в вапоризации форменных элементов крови и плазмы, что сопровождается термическим ожогом эндотелия.

Для поверхностно расположенных ВМ доказана эффективность лечения с использованием диодных лазеров. При обширных, диффузных, занимающих несколько анатомических областей ВМ применение данного метода остается менее эффективным [7, 8].

Лазерная облитерация, как и другие методы, имеет ряд преимуществ и недостатков. К преимуществам мы можем отнести применение метода в эстетически значимых зонах лица и шеи из-за низкой травматичности, асептики тканей при рассечении, гемостатического эффекта. Кроме того, большим преимуществом данного метода можно назвать использование его в амбулаторных условиях. В послеоперационном периоде болевой синдром, как и коллатеральный отек мягких тканей, окружающих ВМ, менее выраженый [9].

Большой интерес представляет также метод эндоваскулярной лазерной облитерации (ЭВЛО) ВМ ЧЛО, которая применяется с 2000 г. [10]. Данная методика заключается во внутрисосудистом термическом воздействии на сосудистую стенку лазерного излучения.

Целью ЭВЛО является повреждение венозной каверны из патологического кровотока путем ее фиброзной трансформации.

СВЧ-деструкция позволяет разрушить целостность клеток и сосудов циркуляторного русла, не нарушая физиологическую целостность ближе расположенных органов и тканей.

При локальном воздействием СВЧ-излучением на глубоко расположенные ВМ ЧЛО больших размеров, занимающие несколько анатомических областей, практически в 100% случаев удается полностью ее разрушить, но при этом сложно получить равномерное нагревание пораженного участка с ближерасположенными органами и тканями, после чего есть риск их воспаления с последующим нагноением [11]. К сожалению, данный метод не получил широкого распространения из-за технических сложностей.

ЭХЛ — малоинвазивный метод лечения обширных ВМ с использованием эффекта внутритканевого электролиза.

Действие метода основано на физическом эффекте электролиза, который заключается в изменении химического состава раствора при прохождении через него постоянного электрического тока. Происходит деление на положительно и отрицательно заряженные ионы, вследствие чего в растворе возникает постоянный электрический ток. Технология ЭХЛ подразумевает лизис тканей под воздействием постоянного электрического тока.

Постоянный электрический ток малой силы и низкого напряжения (до 120 мА и до 25 В соответственно) вызывает местное образование продуктов электролиза с крайними значениями кислотности и щелочности, блокирует ионные массы клеточных мембран, с помощью электрохемотаксиса притягивает иммунокомпетентные клетки. В зоне анода формируется кислотная среда с наличием НСl и газообразных хлора и кислорода, в зоне катода формируется щелочная среда с наличием NaOH и водорода. Воздействие на паренхиматозные органы и ткани кислотой приводит к возникновению плотного коагуляционного некроза. Щелочь вызывает колликвацинный некроз, имеющий жидкую консистенцию, что повышает риск кровотечения.

Во многих случаях ЭХЛ использовался как самостоятельный метод лечения СМ, но также положительно зарекомендовал себя в качестве подготовительного этапа к хирургическому лечению различных форм СМ.

Данный метод лечения следует применять только в условиях стационара в операционной под общим обезболиванием, что является недостатком. При этом в послеоперационном периоде пациенту не требуется антимикробная или специальная терапия.

Выбор оптимального метода лечения ВМ ЧЛО очень важен при их локализации в эстетически значимых участках. Оптимальный метод лечения определяется только в индивидуальном порядке с учетом клинических проявлений, локализации, размера, глубины и количества анатомических областей, пораженных ВМ.

С 2015 по 2018 г. на кафедре челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ проведены обследование и лечение 60 пациентов с ВМ ЧЛО в возрасте от 18 до 80 лет (рис. 2),

У 44 пациентов ВМ занимала одну анатомическую область, у 16 пациентов — 2 области и более.

Преимущественной локализацией ВМ была область верхней губы и щеки — 42 (70%) пациентов (рис. 3).

Размер и форма ВМ ЧЛО были разнообразными; большая часть небольшого и среднего размера и относительно правильной округлой формы (см. таблицу).

Предложенная нами методика лечения пациентов с ВМ ЧЛО заключалась в ее склерозировании 3% этоксисклеролом в виде пены, которая изготавливалась в условиях операционной по методике Л. Тессари (2000 г.). Данная методика также применяется в клинической практике флебологов.

Методика заключается в объединении двух одноразовых пластиковых шприцев емкостью 5 мл, соединенных через трехходовый кран под углом 90°, применяемый для инфузии. В один шприц набирали 1 мл 3% этоксисклерола, а в другой 4 мл воздуха (стерильной операционной). После этого совершали поочередное и быстрое движение поршней шприцев (вперед-назад), перемешивая содержимое из одного шприца в другой (смешивая воздух со склерозантом) до формирования 5 мл пенной эмульсии белого цвета (рис. 4—12).

В предоперационном периоде всем пациентам проводили УЗИ для определения распространенности и размера ВМ (рис. 5, 6). Кроме того, обращали внимание на расположенные рядом с ВМ крупные сосуды, особенно артерии, так как попадание склерозанта в артериальную систему может привести к обширному некрозу мягких тканей и является абсолютным противопоказанием.

В лечении 52 (86,7%) наших пациентов для достижения положительного результата было достаточно одного сеанса склерозирования пенной формой 3% этоксисклерола. В то же время 8 (13,3%) пациентам понадобилось несколько оперативных вмешательств, что связано с большим размером В.М. Из них 3 (5%) пациентам склерозирование пенной формой 3% этоксисклерола было выполнено как этап подготовки к хирургическому иссечению и 5 (8,3%) — к лазерной облитерации с целью уменьшения размера ВМ и риска кровотечения.

У 6 (10%) пациентов склерозирование проводили в условиях стационара под общим обезболиванием, у 54 (90%) — под местной анестезией Sol. Articaini 1:200 000 до 2 мл.

При пункции ВМ после получения положительной аспирационной пробы вводили 3% этоксисклерол в виде пены под непрерывным ультразвуковым контролем до полного заполнения пеной полостей ВМ (рис. 7—9).

Пациентам проводили УЗИ на аппаратах IU-22 («Philips», Нидерланды) с использованием высокочастотного линейного датчика 5—17 МГц и высокочастотного линейного интраорального датчика 7—15 МГц, а также на портативном ультразвуковом аппарате S2 («SonoScape», Китай) с применением линейного датчика 1—15 МГц в В-режимах и режимах допплерографии.

Клиническим критерием полного заполнения пеной ВМ был переход из синюшного цвета в бледно-розовый и ее уплотнение (см. рис. 9).

Оценку результатов лечения осуществляли в ходе плановых контрольных осмотров с обязательным УЗИ и фотографированием пациентов на 7-е, 14-е сутки и через 1 мес после лечения.

В дальнейшем контрольные осмотры проводили 1 раз в 6 мес или по желанию пациента.

В случае неполного исчезновения ВМ возникала необходимость повторного склерозирования, а также применения других методов лечения, таких как хирургическое иссечение или лазерная облитерация. Сеанс повторного склерозирования пенной формой 3% этоксисклерола проводили не ранее чем через 4—5 нед после предшествующей процедуры. Это связанно с тем, что лишь через 4—5 нед после склерозирования можно как клинически, так и по данным УЗИ дать оценку эффективности лечения, уменьшению объема ВМ, выявить оставшиеся венозные полости, не подвергшиеся фиброзной трансформации.

На основании данных УЗИ представляется возможность рассчитать объем ВМ и объем вводимого склерозанта в виде пены.

Объем ВМ был рассчитан по формуле:

V=L×W×H×0,5,

где V — объем, L — длина, W — ширина, H — переднезадний размер, 0,5 — постоянный коэффициент.

Например: V=5×7×2×0,5=35 мл.

В зависимости от локализации, размера, глубины поражения, определения объема ВМ подбирали оптимальное количество вводимого 3% этоксисклерола в пенной форме, которое соответствовало приблизительному объему ВМ.

На 7-е сутки после контролируемого склерозирования 3% раствором этоксисклерола в виде пены на основании результатов УЗИ отмечалось уменьшение образования на 25—35%, в области мальформации визуализировалась зона пониженной эхогенности, в проекции которой определялись множественные гиперэхогенные включения, обусловленные скоплением пузырьков воздуха, свидетельствующие о наличии в просвете вены склерозанта. В окружающих мягких тканях наблюдались признаки отека. Клинически определить изменение размера ВМ было затруднительно из-за коллатерального отека и инфильтрации мягких тканей, окружающих В.М. Поверхность кожи может быть слегка гиперемирована, возможно появление кровоподтеков, мягкие ткани над поверхностью ВМ при пальпации немного уплотнены и болезненны (рис. 10).

На 14-е сутки после склерозирования при ультразвуковом исследовании отмечалось уменьшение образования на 50—55%. Множественные гиперэхогенные включения (пузырьки воздуха) практически не визуализируются. При цветном допплеровском картировании зона патологической васкулиризации не определяется. Клинически уменьшение размера венозной мальформации до 40% от ее первоначальных параметров, при пальпации плотной консистенции, слегка болезненна (рис. 11).

И на 30-е сутки после сеанса склерозирования, УЗ-признаки отека мягких тканей, окружающих ВМ, не визуализируются. При допплерографии: режим ЦДК-зон патологической васкуляризации не определяется. Отмечалось уменьшение венозной мальформации до 70—75% от первоначального размера (рис. 12). Клинически размер ВМ уменьшился до 70%.

Предложенный метод лечения ВМ с использованием 3% этоксисклерола в виде пеной формы позволяет эффективно проводить лечение небольших и средних по размеру ВМ различной анатомической локализации. Метод прост в применении и может применяться челюстно-лицевым хирургом в амбулаторной практике после соответствующей подготовки. Данные УЗИ позволяют достаточно точно рассчитать объем ВМ, что дает возможность определить количество вводимой в полость ВМ пенной формы склерозанта.

Ультразвуковой контроль во время оперативного вмешательства позволяет контролировать количество вводимой пенной формы 3% этоксисклерола до полного заполнения всего объема ВМ.

Оценка ранних и отдаленных результатов лечения ВМ методом склерозирования пенной формой 3% этоксисклерола показала отсутствие осложнений в виде некроза мягких тканей при правильно определенном с помощью УЗ-контроля количестве вводимого склерозанта.

Клинические наблюдения, подтвержденные данными УЗИ, показали, что методика контролируемого склерозирования 3% этоксисклеролом в пенной форме эффективна в лечении венозных мальформаций челюстно-лицевой области. Преимуществами этой методики лечения являются малоинвазивность, простота проведения манипуляции, отсутствие выраженного болевого синдрома во время вмешательства. Правильно подобранные объем и концентрация вводимого 3% этоксисклерола в пенной форме, длительное время экспозиции препарата с воздействием на сосудистую стенку венозной полости, вызывающее ее фиброзную трансформацию, позволяют получить положительный результат лечения у пациентов с венозными мальформациями небольшого и среднего размера в течение одного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Дурдыев Оразмухамед Сапарович — аспирант кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова; e-mail: dr.grishin@ mail.ru; тел.: +7(916)654-5254