В связи с увеличением продолжительности жизни повышается количество людей старше 50 лет, ведущих активный трудовой образ жизни. В России у 34% женщин и 27% мужчин данного возраста диагностирован остеопороз (ОП) [4]. В связи с высокой от 10 до 44% частотой возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений у пациентов с ОП проблема повышения эффективности имплантологического лечения является актуальной [6, 17]. По данным М.В. Гунько (2009) у данных пациентов положительные результаты дентальной имплантации наблюдаются лишь 66% случаев [15]. В основе патогенеза остеопенического синдрома лежит дисбаланс процессов костного ремоделирования, что приводит к наличию дефектов зубных рядов и атрофии альвеолярного отростка (части) челюстей, а также снижению репаративных процессов в зоне хирургического вмешательства [7].

Успех остеоинтеграции характеризуется рядом критериев: отсутствие реакций отторжения, выражающихся в развитии периимплантита; формирование в области контакта имплантат—кость; клиническая стабильность; удовлетворение пациента в эстетическом и функциональном аспектах [5].

Среди основных факторов, влияющих на остеоинтеграцию, существенное значение имеет характер поверхности имплантата. Совершенствование биоактивных покрытий способствует оптимизации репаративной регенерации [16].

Целесообразность кондиционирования поверхности компонентом щелочи обоснована механизмом действия клеток остеокластов (ОК). В зоне лакунарной резорбции ОК выделяют тартрат-резистентную кислую фосфатазу, что приводит к снижению рН до 4,5—4,8 и деминерализации костного матрикса [20].

Кондиционирование поверхности имплантата жидкостью на основе NaOH приводит к нейтрализации кислой среды, что снижает активность О.К. По данным B. Stadlinger, A. Lode и соавт. (2009), J. Calvo-Guirado, A. Ortiz-Ruiz и соавт. (2010) применение имплантатов с биоактивной поверхностью, кондиционированной (смоченной) жидкостью на основе NaOH, способствует заживлению костной раны и быстрым темпам остеоинтеграции [12, 19].

«Золотым стандартом» оценки микроархитектоники челюстных костей является гистология с гистоморфометрическим исследованием биопсийного материала, что дает возможность точно оценить структурные особенности и качественные параметры кости, выявить степень имеющихся изменений, определить эффективность проводимой терапии [8, 9, 11].

В современной патогенетической терапии ОП признана ведущая роль бисфосфонатов (БФ), основным фармакологическим эффектом которых является снижение скорости костного ремоделирования с угнетением фазы резорбции [10]. Обязательным компонентом фармакотерапии ОП являются препараты кальция и витамина D [2, 10].

E. Orwoll и соавт. [18] провели многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в ходе которого назначали мужчинам с низкой МПК (T-критерий ≤2,0 в проксимальном отделе бедренной кости) ибандронат (150 мг) 1 раз в месяц, последний продемонстрировал статистически значимый прирост МПК во всех отделах скелета. М.А. Макаров и соавт. [3] указывают, что ибандронат как у женщин, так и мужчин после эндопротезирования не только блокирует костную резорбцию, но и стимулирует остеоинтеграцию в системе металл—кость, что подтверждено гистоморфометрически [13, 14].

В связи с имеющимися данными о положительном влиянии биоактивной поверхности имплантата, кондиционированной жидкостью на основе NaOH на процессы остеоинтеграции представляется актуальным изучить ее эффективность у пациентов с ОП, а также расставить приоритеты между местным (поверхность имплантата) и общим (антиостеопоретическая терапия) воздействием на процессы костного ремоделирования у данных больных.

Цель исследования — оценка эффективности применения дентальных имплантатов с кондиционированной поверхностью на основе гидроксида натрия у мужчин с остеопорозом.

На обследовании и лечении с 2011 по 2016 г. находились 60 пациентов, обратившихся для восстановления дефектов зубных рядов с помощью ДИ.

Критерии включения: мужчины 54—65 лет с односторонними концевыми дефектами зубных рядов на нижней челюсти без атрофии альвеолярной части и диагностированным ОП (при денситометрическом исследовании поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости T-критерий составлял минус 2,5 SD и ниже).

Пациенты с ОП в зависимости от приема антиостеопоретической терапии были разделены на группы: 1-я — 20 мужчин без антирезорбтивной терапии; 2-я — 20 человек, принимающих БФ (ибандронат 150 мг ежемесячно) c препаратами кальция и витамина D (1000 мг/800 МЕ ежедневно). Контрольная группа состояла из 20 мужчин 54—65 лет с нормальной минеральной плотностью костной ткани.

Диагностика и лечение ОП проводилась заведующим кафедрой эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова проф. А.М. Мкртумяном.

Клиническое стоматологическое обследование пациентов с частичным отсутствием зубов включало в себя осмотр, пальпацию, рентгенологическое исследование — конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), выполненную на дентальном томографе ProMax 3D («Planmeca», Финляндия). В программном обеспечении Planmeca Romexis на панорамном реформате осевой линией выделяли исследуемую область, оценивали количественные характеристики костной ткани, а в кросс-секционном 3D-окне изучали микроархитектонику губчатой и кортикальной кости. Пациентам 2-й группы КЛКТ проводилась до назначения антиостеопоретического лечения и не ранее чем через 3 мес после приема данной терапии.

Дентальную имплантацию выполняли по стандартному протоколу, в послеоперационном периоде назначали противовоспалительную (нимесулид 50 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки 5 дней) и антибиотикотерапию (амоксициллин 875 мг с клавулановой кислотой 125 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки 7 дней). Применяли имплантаты Thommen (Швейцария) с системой INICELL APLIQUIQ (картридж с кондиционирующим веществом), полный состав которой не разглашается производителем. Данная имплантологическая система прошла сертификацию на территории Р.Ф. Непосредственно перед установкой путем нажатия на картридж, содержащий биоактивный агент на основе NaOH (0,05M), проводили кондиционирование (смачивание) поверхности имплантата (рис. 1).

Во время формирования костного ложа для дентального имплантата с помощью полой фрезы проводилась трепан-биопсия альвеолярной части нижней челюсти, затем в эту зону устанавливали имплантат. Полученные костные образцы фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина (рН 7,0—7,2), после чего подвергали декальцификации с использованием реагента Биодек R («BioOptica», Италия). Затем по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки, изготавливали срезы толщиной 3—4 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологическое исследование выполнено на базе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека», препараты изучали с помощью микроскопа Leica DM 1000 LED и цифровой камеры Leica EC 3 («Leica Microsystems», Германия). Забор костной ткани челюстной кости в зоне дентальной имплантации проводился с одобрения этического комитета МГМСУ им. А.И. Евдокимова и информированного согласия пациентов на данный вид исследования.

Гистоморфометрический анализ готовых препаратов проводили в полуавтоматической специализированной компьютерной программе T-denta [1] с вычислением объема губчатой кости — TBV (%), ширины костных трабекул — Tb. Th (мкм) и общей резорбируемой поверхности губчатой кости — ES/BS (%). Программа T-denta разработана с учетом всех требований и правил оценки гистоморфометрических параметров, получен патент (Свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2011610399 от 11.01.11) [3].

Статистический анализ полученных данных проводился методами вариационной статистики с вычислением средних арифметических значений (М), ошибки средней (m) и t-критерия Стьюдента, степени достоверности (p) в программном обеспечении Statistica 6.0 («StatSoft, Ink.», США). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

При клиническом обследовании и анализе КЛКТ у всех пациентов в области отсутствующих зубов объема костной ткани было достаточно для проведения ДИ, ширина альвеолярной части >5 мм, высота — 10 мм и более.

На компьютерных томограммах пациентов контрольной группы без ОП в кросс-секционном 3D-окне зоны планируемой ДИ компактная кость была неравномерна по ширине: у вершины альвеолярного гребня — истончена, а по периферии — утолщена; в губчатой кости определялись плотно прилежащие друг к другу трабекулы с едва различимым межбалочным пространством (рис. 2).

На гистологических препаратах определялись анастомозирующие костные трабекулы, между которыми в некоторых участках на фоне красного костного мозга (ретикуло-соединительной ткани) определялась жировая ткань, в эндооссальном слое — уплощенные неактивные остеогенные клетки. Трабекулы имели ровную медуллярную поверхность, визуализировались остеоциты, отчетливо контурировались линии склеивания, что свидетельствует об активных метаболических процессах (рис. 3).

Гистоморфометрические показатели: TBV 64,28±3,84, Tb. Th 317,03±10,44, ES/BS 14,66±0,9 (рис. 6).

Мужчинам были установлены дентальные имплантаты с кондиционированной поверхностью на основе NaOH. Через 3 мес установлены формирователи десны с последующим ортопедическим лечением. Патологических изменений со стороны костей и мягких тканей не наблюдалось.

При анализе КЛКТ у мужчин 1-й группы с ОП, не принимающих комплексную антиостеопоретическую терапию при сохранении объема кости, было выявлено нарушение ее качественных характеристик. На кросс-секционных 3D-реформатах кортикальная кость широкая, сохранена на всем протяжении, а в губчатой — определялись не связанные между собой, узкие костные балки, вплоть до их отсутствия на некоторых участках, появление феномена свободных трабекул (рис. 4).

При гистологическом исследовании препаратов данной группы мужчин отмечались истонченные, изъеденные костные балки с большим количеством ОК в резорбтивных лакунах, феномен свободных трабекул, единичные неактивные уплощенные остеогенные клеточные элементы в эндооссальном слое. В межбалочном пространстве выявлялось замещение красного костного мозга жировой тканью. В трабекулах контурировались редкие линии склеивания, далеко расположенные друг от друга (рис. 5).

Анализ гистоморфометрических параметров мужчин 1-й группы (см. рис. 6) демонстрировал качественные изменения альвеолярной части нижней челюсти: объем губчатой кости — TBV (метаболически активной, где протекают все репаративные процессы) был в 2 раза меньше по сравнению с группой контроля (p<0,05). Отмечалась потеря костной массы, о чем свидетельствовало снижение ширины костных трабекул — Tb. Th на 45,6% (p<0,01) и увеличение общей резорбируемой поверхности — ES/BS в 2,6 раза (p<0,01), аналогичные показатели регистрировались у пациентов 2-й группы до приема антиостеопоретической терапии (см. рис. 6).

Полученные данные свидетельствуют о дисбалансе процессов костного ремоделирования с активацией фазы резорбции у пациентов 1-й и 2-й группы до начала приема антирезорбтивной терапии.

Мужчинам были установлены дентальные имплантаты с кондиционированной поверхностью на основе NaOH. Через 1 мес у 7 пациентов данной группы развился периимплантит, имплантаты были удалены. Через 3 мес на этапе установки формирователя десны у 13 человек отмечалась дезинтеграция дентальных имплантатов (рис. 7).

У пациентов 2-й группы на фоне антиостеопоретической терапии на КЛКТ в 3D-кросс-секционном окне визуализировалось восстановление костной микроархитектоники по сравнению с данными КЛКТ до лечения ОП (рис. 8).

На биопсийных препаратах у данной группы мужчин, принимающих антиостеопоретическую терапию, прослеживались взаимосвязанные между собой трабекулы, по периферии которых визуализировалось большое количество активированных остеобластов и вновь сформированный остеоид при наличии резорбтивных лакун с единичных О.К. Редкие элементы жировой ткани в перитрабекулярном пространстве, многочисленные линии склеивания в костных балках свидетельствуют об активации процессов костного ремоделирования (рис. 9).

До назначения антирезорбтивных препаратов у пациентов 2-й группы регистрировались аналогичные с 1-й группой значения гистоморфометрических показателей (см. рис. 6), на фоне антиостеопоретической коррекции исследуемые параметры гистоморфометрии соответствовали контрольным значениям, что и явилось основанием для проведения ДИ.

Через 3 мес после дентальной имплантации установлены формирователи десны с последующим ортопедическим лечением. Динамический контроль через 1, 3 года не выявил патологических изменений костной ткани альвеолярной части нижней челюсти и окружающих мягких тканей (см. рис. 9).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что успех остеоинтеграции обусловлен качественными параметрами костной ткани воспринимаемого ложа и исходным уровнем процессов ремоделирования и не зависит от кондиционирования поверхности имплантата NaOH. Комплексная антиостеопоретическая терапия ибандронатом 150 мг ежемесячно с препаратами кальция и витамина D (1000 мг/800 МЕ) по данным КЛКТ и гистоморфометрического исследования способствует восстановлению микроархитектоники альвеолярной части. Для успеха дентальной имплантации у пациентов с ОП не является достаточным применение имплантатов с поверхностью, кондиционированной биоактивным агентом на основе NaOH, пациентов с факторами риска развития метаболических остеопатий перед ДИ следует направлять на консультацию к врачу-эндокринологу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Козлова Марина Владленовна — д.м.н., профессор кафедры хирургии полости рта МГМСУ; e-mail: profkoz@mail.ru