Медикаментозный остеонекроз челюстей (МОН), связанный с приемом бисфосфонатов, назначаемых по поводу метастазов онкологическим больным, является актуальной проблемой челюстно-лицевой хирургии. Патогенез МОН сложен и до конца не изучен. При данном процессе нарушаются ремоделирование костной ткани и ее минерализация, возникает дисбаланс между активностью остеокластов и остеобластов, что в дополнение к другим факторам риска, таким как химиотерапия, может способствовать развитию остеонекроза [1—4].

Исследование состава микрофлоры у пациентов с МОН связано с подготовкой к хирургическому лечению, так как множественные курсы антибиотикотерапии часто малоэффективны, а процесс остеонекроза прогрессирует [5].

В настоящее время ведется стратегический поиск способов предотвращения развития МОН [6—9]. К важным мерам снижения риска его развития относят профилактику образования зубной микробной биопленки [10]. В данной работе впервые при МОН применен новый метод диагностики — хромато-масс-спектрометрия (ХМС), основанный на количественном определении непосредственно в клиническом материале маркеров микроорганизмов: жирных кислот, альдегидов, спиртов [11]. ХМС — высокочувствительный метод с широким диагностическим спектром.

Изучение широкого спектра микроорганизмов дает новые возможности в диагностике МОН и повышении эффективности индивидуального лечения.

Цель исследования — оценка метода ХМС в улучшении качества диагностики, лечения и профилактики МОН челюстей.

Обследованы 12 пациентов с МОН с применением ХМС мазка со слизистой в области некроза. Определяли наличие и содержание маркеров 57 микроорганизмов: кокков, бацилл, актинобактерий, энтеробактерий, грамотрицательных палочек, вирусов, грибов. Метод ХМС разрешен для диагностического использования с 2010 г. (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2010/038 от 24.02.20 выдано Федеральной Службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития).

Среди обследованных лиц было 7 мужчин и 5 женщин. Возраст пациентов колебался от 49 до 77 лет. Обследование проведено после комплексного лечения пациентов по поводу онкологического заболевания (рак предстательной железы, рак молочной железы): оперативное вмешательство и курсы химиотерапии в связи с наличием метастазов. Пациенты принимали бисфосфонаты — препарат Зомета (золедроновая кислота) в инъекциях в течение 1,5—3 лет.

При госпитализации в клинику челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова больные предъявляли жалобы на боли и наличие в полости рта (ПР) свищей с гнойным отделяемым, которые возникли после удаления зубов.

В ПР у всех больных в области удаленного зуба имелись участки некроза слизистой оболочки, оголения костной ткани альвеолярного отростка челюсти: отмечались гнойное отделяемое из свищевых ходов с ихорозным запахом, неудовлетворительное состояние гигиены и санации П.Р. На компьютерной томограмме (КТ) имелись множественные очаги деструкции, остеопороз, резорбция костной ткани разной распространенности. Больные МОН, с учетом тяжести клинических проявлений остеонекроза (степень распространения процесса), были разделены на две группы. Пациенты с ограниченным поражением костной ткани челюсти, которые обратились впервые, составили 1-ю группу (n=8). Пациенты с обширным поражением костной ткани челюсти, которые поступили с рецидивом остеонекроза после проведенного ранее хирургического лечения, составили 2-ю группу (n=4).

Лечение проводилось в 2 этапа. 1-й этап: в течение 7 дней до операции ежедневная обработка ран в полости рта 0,05% раствором хлоргексидина 1—2 раза в день; антибактериальная терапия (клиндамицин — 150 мг 4 раза в день). 2-й этап: проводились операции — остеонекрэктомии — с ушиванием раны в ПР наглухо, послойно; антибактериальная терапия в послеоперационном периоде (цефтриаксон — 1,0 г 2 раза в день внутримышечно 7 дней); ежедневный туалет раны в ПР; госпитализация — до 7 сут после операции; снятие швов амбулаторно.

При статистической обработке данных пользовались пакетом программы SPSS Statistics версии 17,0 («Inc.», Чикаго, США). Для оценки тенденции количественных признаков выбрали медиану, для интервальной оценки — 5—95 процентили, так как исследуемые выборки не подчиняются закону нормального распределения.

У больных с МОН определяли суммарную концентрацию микроорганизмов в зоне остеонекроза, которая у пациентов 1-й группы (МОН легкой степени) была в 2—2,5 раза выше, чем в норме, а у пациентов 2-й группы (МОН тяжелой степени) — в 4—7 раз (табл. 1).

После хирургического лечения суммарный уровень микроорганизмов в зоне остеонекроза в 1-й группе снизился в среднем в 1,4 раза, во 2-й группе в — 3,5 раза. В целом в обеих группах после хирургического лечения у всех больных суммарный уровень микроорганизмов имел тенденцию к снижению, но не достигал нормы.

У больных с МОН был определен уровень плазмологена. В норме плазмологен вырабатывается «полезной» микробиотой: бифидобактериями, лактобактериями, условно-патогенными микроорганизмами. У пациентов с МОН этот показатель был ниже нормы (норма = 50 мкг/мл), у больных 1-й группы — был в 2,5—22 раза [8,9 (2,32—19,7) мкг/мл], у больных 2-й — в 3,5—6,0 раза [14,06 (8,45; 44,16) мкг/мл].

После хирургического лечения на 7—10-е сутки уровень плазмологена в обеих группах не поднимался до нормальных значений. В 1-й группе — 11,6 (4,74; 24,26) мкг/мл, во 2-й — 22,3 (18,97; 42,78) мкг/мл.

Результаты исследования состава маркеров микрофлоры в зоне остенекроза у больных с МОН представлены в табл. 2.

В обеих группах были выделены маркеры представителей анаэробной микрофлоры, отсутствующие в норме: Blautia coccoides, C. difficile, Propionibacterium аcnes. Маркеры актинобактерий были представлены Actinomyces viscosus, Nocardia spp., N. asteroids, содержание которых было повышено в 3—7 раз в 1-й группе и в 11—50 раз во 2-й. Во 2-й группе показатели были выше и достоверно отличались от показателей 1-й группы.

Только у больных 2-й группы были выявлены маркеры представителей энтеробактерий — Enterobacteriaceae spp. (E. coli) и грамотрицательных палочек — Kingella spp., превышающие показатели нормы в 75 и 18 раз.

Маркеры грибов рода Aspergillus spp., Candida spp., кампестерол у больных 1-й группы были в пределах нормальных значений, во 2-й группе они были превышены в 2,5—16 раз.

У больных МОН 1-й и 2-й групп были выявлены маркеры вирусов Herpes spp., которые в норме отсутствуют. Маркеры вируса Эпштейна—Барр в 1-й и во 2-й группах были превышены по сравнению с нормой соответственно в 25—80 раз. Показатели 2-й группы превышали показатели 1-й группы в 3,5 раза.

Уровень маркеров патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на 7—10-е сутки после хирургического лечения у больных с МОН изменялся (см. табл. 2). В 1-й группе (проведена блоковая резекция нижней челюсти) уровень маркеров микрофлоры снижался по сравнению с исходными значениями, но не достигал нормы и оставался повышенным. Во 2-й группе (проведение радикальной остеонекрэктомии) отмечалось большее изменение содержания маркеров микроорганизмов, уровень большинства из них был сниженным или они отсутствовали.

Современный метод обследования — ХМС — у пациентов с МОН может быть рекомендован для диагностики в сложных клинических случаях при прогнозе осложнений, а также при выборе антибиотикотерапии и определении эффективности лечения. Данная патология сопровождается наличием множества бактерий в зоне остеонекроза челюсти.

Хирургическое лечение — остеонекрэктомия — способствовала эффективной санации и возможности замещения послеоперационного дефекта. Однако кардинального изменения состава микрофлоры не происходило, что в отдаленный период может привести к рецидивам и повторным операциям.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Иванюшко Татьяна Петровна — д.м.н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»; тел.: +7(916)230-1763; e-mail: ivanushko-tatyana@yandex.ru