У современного человека повышена восприимчивость к хроническим заболеваниям, обусловленная генетическими и средовыми факторами [3]. Установлено, что изменения стоматологического статуса у детей с отклонениями от нормы в состоянии здоровья отражают происходящие в организме нарушения и обусловлены морфологической и функциональной интеграцией всех его систем [8]. Возникающие при заболеваниях желудочно-кишечного тракта изменения способствуют негативному воздействию на резидентную микрофлору в полости рта (ПР) и могут быть стартовыми в развитии стоматологических заболеваний [2]. Рецепторы слизистой ПР с фиксированной на ней микрофлорой - мощный источник рефлексов, влияющих на активность всех отделов пищеварительной трубки. Под влиянием неудовлетворительной гигиены ПР, расстройства глотания, жевания, слюноотделения, приема антибактериальных препаратов и ряда других факторов нарушается динамическое равновесие между нормальной и патогенной флорой [5]. В ряде исследований показана высокая распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний у детей и подростков с разными видами патологии органов пищеварения [1, 4, 5, 7, 9, 10]; при этом изменения в ПР не носят специфического характера и не являются патогномоничными [3, 7]. Такие тесные морфологические и функциональные связи между органами и тканями ПР и верхних отделов пищеварительного тракта свидетельствуют о необходимости междисциплинарного подхода к проведению профилактических и лечебных мероприятий.

Мы поставили перед собой цель - обосновать концепцию междисциплинарного подхода к проведению превентивных и лечебных стоматологических мероприятий у детей и подростков с хронической патологией верхних отделов пищеварительного тракта, исходя из результатов изучения клинических особенностей состояния тканей и органов ПР.

Концепция разработана, исходя из данных стоматологического обследования 329 детей и подростков в возрасте от 4 до 15 лет с подтвержденным гастроэнтерологом диагнозом хронического гастродуоденита - ХГД (К29.9 по МКБ-10) в стадии стойкой и нестойкой ремиссии. Диа­гноз верифицировали лабораторными и инструментальными методами. Все дети получали комплексную медикаментозную терапию. Группу сравнения (n=508) составили дети I-II групп здоровья, объединенные в единую группу, согласно рекомендациям Ю.Е. Вельтищева (1994). Группы были сопоставимы по полу и возрасту, что позволило при анализе полученных данных использовать средние значения. При клиническом стоматологическом обследовании придерживались стандартного порядка. Выявленные нарушения классифицировали в соответствии с МКБ-С на основе МКБ-10. По результатам обследования устанавливали потребность в лечении стоматологических заболеваний.

В ходе стоматологического обследования у больных ХГД детей и подростков установлена более высокая распространенность у них разных видов патологии слизистой оболочки и мягких тканей ПР (табл. 1

Уже в дошкольном возрасте при наличии гастродуоденита слизистая пастозна, ее цвет темнее, чем в норме. По линии смыкания зубов на слизистой щеки наблюдаются четкие отпечатки зубов. Аналогичные изменения сохраняются и у старших детей. Поражение красной каймы губ у детей с ХГД диагностируют по белесоватым сухим чешуйкам и поверхностным трещинам по линии Клейна чаще, чем у дошкольников группы сравнения, на 9,1-16,4%, а у школьников 12 лет - на 21,1%. Характерно наличие очагов выраженной атрофии нитевидных сосочков, листовидные сосочки языка гиперемированы. Изменения слизистой спинки языка (десквамативный глоссит) наблюдают у больных дошкольников чаще в 2-3,4 раза; у больных школьников эти различия составляют от 1,1 раза (в 15 лет) до 1,7 раза (в 7 лет). Наблюдаемые явления хронического катарального гингивита захватывают межзубные сосочки и маргинальный край десны у 2-8 зубов. Частота встречаемости гингивита у больных выше в 1,2-1,9 раза.

Оценка особенностей кариеса у больных детей и подростков выявляет более высокую его распространенность, чем у практически здоровых (ПЗ) детей аналогичного возраста. У дошкольников кариес встречается на 22-26% чаще, у детей 7 лет распространенность кариеса временных зубов выше на 12%, а постоянных - на 21% (разница показателей статистически значима). В возрасте 10, 12 и

15 лет тенденция к более высокой частоте кариеса зубов при наличии ХГД сохраняется (см. рисунок

Интенсивность кариозного поражения зубов и их поверхностей, а также компонент "К" индекса кпу (кариес временных зубов) у больных дошкольников и школьников 7 лет в 2-2,5 раза выше, чем у здоровых (p<0,05). Прирост интенсивности кариеса за год у них в этом возрасте выше почти в 2 раза. Необходимо отметить, что при ХГД у дошкольников и первоклассников выявлено поражение нижних резцов и в 4 раза чаще встречается кариес контактных поверхностей временных моляров (p<0,05), а уже в 7 лет зарегистрировано поражение кариесом вестибулярных поверхностей постоянных зубов.

У больных школьников интенсивность кариеса выше, чем у ПЗ, в 1,4-1,7 раза (p<0,05). В 10 лет у них число постоянных зубов, пораженных кариесом, больше почти на 1. В период с 12 до 15 лет у ПЗ школьников индекс КПУ(з) увеличивается на единицу, а показатель интенсивности пораженных поверхностей стабилизируется, в то время как у школьников с ХГД определяется рост КПУ(з) на 1,44 зуба, а КПУ(п) - на 2,15 поверхности. Величина компонента "Кп" (кариес поверхностей) в 2,4 раза больше у больных подростков 15 лет; у них также достоверно больше зубов, удаленных по поводу осложненного кариеса. При наличии ХГД кариес контактных поверхностей постоянных зубов встречается у школьников 10, 12 и 15 лет в 1,9-2,6 раза чаще. Нами установлено, что поражение оральных поверхностей постоянных зубов встречается у больных уже в возрасте 10 лет, а у подростков данный признак отмечается чаще, чем у ПЗ, в 2,6-2,7 раза (табл. 2

Декомпенсированное течение кариеса диагностируется у больных дошкольников и первоклассников чаще в 1,4-1,85 раза. У школьников с ХГД III степень активности кариеса выявляется более чем в половине случаев

(у 52,4-57,7% детей), что в 2-2,5 раза больше, чем в группе сравнения.

Признаки поражения тканей пародонта, установленные с помощью индекса КПИ (П.А. Леус, 2008), выявляются уже в дошкольном возрасте. Средняя интенсивность кровоточивости у больных дошкольников выше, чем в группе ПЗ, на 0,3-0,4 секстанта, а интактных секстантов меньше в 2-2,5 раза. У детей 7 лет здоровых секстантов пародонта (по индексу CPI) меньше в 1,3 раза, кровоточивость регистрируется в 2 раза чаще. Секстанты с зубным камнем выявляются у больных с 10 лет (интенсивность - 0,2±0,03 секстанта). Встречаемость признаков поражения тканей пародонта у школьников с ХГД в период пубертата (12 и 15 лет) достигает 97%, что достоверно больше, чем у ПЗ при интенсивности поражения 4,41±0,06 секстанта

(в 12 лет) и 5,28±0,09 секстанта (в 15 лет). Интактных секстантов пародонта у школьников с ХГД в 2,0 раза меньше (0,72±0,04 - при ХГД и 1,52±0,06 - у ПЗ; p<0,001). Наддесневой зубной камень у больных подростков встречается достоверно чаще, распространяясь к 15 годам на 3,16±0,20 секстанта.

Результаты изучения стоматологической заболеваемости у детей с ХГД с определенной долей уверенности позволяют утверждать, что такие признаки, как изменения слизистой в виде появления обильного налета, нарушения тургора, влажности и цвета, III степень активности кариозного процесса, появление кариеса на иммунных зонах зубов (оральные поверхности), поражение резцов нижней челюсти, у младших школьников - появление зубного камня, должны рассматриваться в качестве стоматологических маркеров наличия соматического заболевания (ХГД) и неблагоприятного прогноза динамики индивидуального уровня здоровья в процессе онтогенеза. При установлении перечисленных признаков, особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте, необходимо проведение активных, индивидуально ориентированных методов первичной и вторичной профилактики стоматологических заболеваний [6] независимо от того, к какой группе здоровья относится конкретный ребенок.

Проблема предупреждения и прогрессирования стоматологических заболеваний у детей, особенно страдающих соматической патологией, стала в настоящее время не только медицинской, но и социальной и экономической. Практический врач-стоматолог, с одной стороны, должен решать свои задачи, а с другой, все большее значение приобретает необходимость взгляда на организм как на единое целое, в связи с чем требуется сформулировать возможно более полный план обследования и реабилитации пациента [7].

Оценка обстоятельств и условий становления заболеваний ПР, динамика морфофункциональных изменений на этапах их развития позволяет считать патологию гастродуоденальной области заболеванием с несколькими органами-мишенями, одна из которых - ПР. Такой взгляд на проблему обеспечивает научно обоснованный междисциплинарный подход к методам диагностики, терапии и реабилитации детей с этой патологией [2]. Поэтому при анализе клинической картины сочетанных поражений врач должен помнить и о возможности наслоений вторичного характера, что важно для правильного выбора методов обследования и профиля специалиста, в контакте с которым и будет осуществляться дальнейшее лечение больного ребенка.