Послеоперационный период - самый сложный этап хирургического лечения, от которого во многом зависит результат операции. Одно из направлений современной медицины - поиск и совершенствование методик послеоперационного ведения раны, которые заключаются не только в нивелировании местного ответа тканей на травму, но и в повышении регенераторного потенциала.

Особенно сложная задача - лечение открытых ран в полости рта, при которых не представляется возможным полностью изолировать раневую поверхность от неблагоприятного влияния механических, химических и физических факторов, а также от проникновения микроорганизмов [5, 13].

Из-за постоянного омывания раны ротовой жидкостью затруднено применение фармакологических препаратов, обеспечивающих аналгезирующее, антибактериальное, противовоспалительное и репаративное действие. Невозможность поддержания их необходимой концентрации обусловливает применение препаратов, неэкономное их использование и непроизводительные затраты времени врача. Повторная обработка раны сопровождается дополнительной травмой, болевыми ощущениями, кровоточивостью раны [7, 12].

Часто приходится учитывать, что оперативное вмешательство производится при наличии у пациента тех или иных противопоказаний, и в соответствии с этим выбирать тактику лечения. Особенно затруднено хирургическое лечение больных сахарным диабетом (СД) и заболеваниями системы крови. У них высока степень риска возникновения послеоперационных осложнений из-за снижения общего и местного иммунитета, нарушения свертываемости крови, уменьшения регенераторных способностей тканей [1].

Один из способов устранения осложнений в послеоперационном периоде является перевод открытой раны в закрытую. С этой целью применяют пластику тканями из области операционного поля или пересадку свободного лоскута, взятого на небе или щеке. Однако это повышает степень травматичности операций, увеличивает количество рубцов от дополнительных разрезов [3].

В настоящее время для закрытия ран широко используются адгезивные рассасывающиеся пленки из натуральных и синтетических материалов. Они удобны в применении, надежно изолируют раневую поверхность, служат в качестве пластического материала, являются носителями лекарственных и биологически активных веществ, пролонгируя их действие. Эти материалы хорошо зарекомендовали себя в пародонтологической практике [4, 8, 13].

Поиск средств, стимулирующих репаративные процессы, способствовал созданию материалов на основе коллагена. В ранний период заживления немаловажное значение имеет агрегирующее влияние коллагена на тромбоциты, обеспечивающее гемостатический эффект. Местный лизис коллагена значительно обогащает раневую поверхность аминокислотами, участвующими в биосинтезе пластических веществ. Продукты распада экзогенного коллагена служат специфическими стимуляторами образования новой соединительной ткани, усиливая пролиферацию и дифференцировку клеток, а также активную продукцию нового коллагена [2, 11, 12].

Такие покрытия представляют собой коллагеновые пластины, покрытые с одной стороны тромбином, фибриногеном и апротинином (рис. 1, см. на цв. вклейке).

Для маркировки в пластину на этой стороне введен рибофлавин, придающий ей желтый цвет (рис. 2, см. на цв. вклейке).

Цель исследования - изучение эффективности применения коллагенового покрытия для закрытия раневой поверхности после операций по коррекции преддверия полости рта у больных с соматической патологией: гипертонической болезнью (ГБ), СД и нарушениями свертываемости крови, т. е. с заболеваниями, при которых риск послеоперационных кровотечений особенно высок.

Исследование проводили в отделении пародонтологии ЦНИИС и ЧЛХ. Было прооперировано 23 пациента: 13 женщин и 10 мужчин в возрасте от 25 до 45 лет. Все пациенты имели соматические заболевания: 11 страдали ГБ I-II степени, у 8 выявлен СД 2 типа (инсулиннезависимый); у 4 имелись нарушения свертываемости крови, обусловленные приемом антиагрегантов и антикоагулянтов. Пациенты были подразделены на две группы: основную (10 человек), и контрольную (13) (см. таблицу).

Всем пациентам была выполнена вестибулопластика по методике Эдлана-Мейхара (в модификации Шмидта) в области зубов от 3.5 до 4.5 (рис. 3, а, б, в, см. на цв. вклейке).

Для закрытия операционной раны на поверхности губы в основной группе применяли коллагеновое раневое покрытие. Пластины такого типа выпускаются в герметичной стерильной упаковке следующих размеров: 9,5×4,8×0,5; 2,5×3,0×0,5; 4,8×4,8×0,5. 1 см² коллагеновой пластины толщиной 0,5 см содержит 4,3-6,7 мг человеческого фибриногена, 1,5-2,5 МЕ бычьего тромбина и 0,055-0,087 ЕФЕ апротинина. После увлажнения пластина приобретает эластичность и превращается в пленку толщиной 0,2-0,3 мм.

Выбор пластины подходящего размера осуществляли с учетом площади раневой поверхности. При необходимости стерильными ножницами придавали материалу конфигурацию, соответствующую контуру послеоперационной раны. На раневую поверхность накладывали сухую пластину маркированной стороной. После наложения пластины ее прижимали к раневой поверхности на 3-5 минут (рис. 3, г, см. на цв. вклейке).

В контрольной группе на раневую поверхность накладывали полимерную самоклеящуюся двухслойную пленку Диплен-Дента С, состоящую из гидрофильного и гидрофобного слоев. 1 см² пленки Диплен-Дента С толщиной 0,02-0,06 мм содержит 0,05-0,09 мг активного компонента - солкосерила, который включен в гидрофильный слой пленки. Это комбинированный препарат, содержащий широкий спектр естественных низкомолекулярных соединений: гликолипиды, нуклеотиды, аминокислоты, олигопептиды, микроэлементы, электролиты, промежуточные продукты углеводного и жирового обмена. Препарат Солкосерил оказывает многофункциональное действие: активизирует транспорт кислорода и питательных веществ, способствует их утилизации клетками, усиливает внутриклеточный энергообмен, стимулирует регенерацию клеток, микроциркуляцию крови и др.

Извлеченную из упаковки пленку накладывали гидрофильной стороной на раневую поверхность, перекрывая ее на 2-3 мм с каждой стороны, и слегка удерживали в течение 1,0-1,5 мин. Процедуру повторяли 1 раз в день в течение 10 дней.

В послеоперационном периоде всем пациентам рекомендовали гигиену полости рта без применения зубных паст.

В ходе вестибулопластики в полости рта формируется значительный дефект мягких тканей, который обычно заживает вторичным натяжением. Наиболее болезненными для пациента являются первые двое суток после операции, когда на раневом дефекте еще не сформировался плотный фибриновый слой, защищающий рану от раздражающих факторов, присутствующих в полости рта.

Исследование показало, что коллагеновое раневое покрытие через 3-5 мин после увлажнения и фиксации на раневой поверхности образовывало прочную водо- и воздухонепроницаемую пленку. Отмечалась высокая степень адгезии материала к ране с полной остановкой кровотечения. Наряду с этим такое покрытие раневой поверхности обладало хорошей эластичностью, легко сжималось и растягивалось при жевании и артикуляции, не ограничивая движения губы. Пациенты не ощущали натяжения тканей и болей после прекращения действия местной анестезии, свободно разговаривали и принимали пищу сразу после завершения операции. Гигиеническая, антисептическая обработка раневой поверхности, покрытой пленкой из коллагенового раневого покрытия, начиная с первых дней и до полного рассасывания материала, не представляла особых проблем и была безболезненной для пациентов.

В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов основной группы осложнений в виде отслоения защитного покрытия, кровотечений, развития воспалительного процесса в области операционной раны не отмечалось. На 2 - 3 сутки наблюдалось постепенное рассасывание коллагенового раневого покрытия с одновременным замещением ее грануляционной тканью и последующим образованием соединительной ткани (рис. 4, см. на цв. вклейке).

На 12-е - 14-е сутки у большинства пациентов основной группы поверхность раны была полностью эпителизирована без грубых рубцовых изменений (рис. 5, см. на цв. вклейке).

В контрольной группе (ведение пациентов в послеоперационном периоде с применением пленки Диплен-Дента С). В большинстве случаев пленка хорошо фиксировалась к раневой поверхности и оставалась стабильной в течение нескольких часов. Остатки пленки растворялись в полости рта. Однако у 3 больных после операции наблюдалось интенсивное кровотечение, что затрудняло применение пленки, вызывая ее смещение. В этих случаях требовалось применение дополнительных гемостатических средств.

После нанесения пленки на раневую поверхность обезболивание наступало в течение 2-5 мин, однако его действие было непродолжительным (не более 3 ч). К недостаткам метода следует отнести необходимость аппликации новых пленок.

В среднем у пациентов данной группы эпителизация раны происходила через 14-16 дней после оперативного вмешательства. У 2 больных, страдающих СД, заживление продолжалось свыше 20 дней.

По данным литературы и нашим наблюдениям, открытые раны в полости рта после проведения вестибулопластики обычно заживают вторичным натяжением, часто - с образованием грубых рубцов. Наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений. Совершенно новые возможности открываются при использовании в качестве раневого покрытия коллагенового раневого покрытия: создаются более комфортные условия для пациентов, снижается вероятность осложнений, ускоряется эпителизация послеоперационной раны.

Особое значение приобретают упомянутые свойства коллагенового раневого покрытия при лечении больных с заболеваниями крови, у которых имеются различные нарушения факторов свертываемости и возникает высокий риск возникновения послеоперационных кровотечений.

Биодеградация коллагенового раневого покрытия происходит в течение 14-16 дней. На раневой поверхности коллагеновое раневое покрытие образовывало непроницаемый барьер, который в течение I фазы раневого процесса защищал рану от механических воздействий. Во II фазе раневого процесса коллагеновое покрытие становилось прозрачным и защищало рану от инфицирования.

Таким образом, применение коллагенового раневого покрытия не только обеспечивает надежный гемостаз, но и защищает раневую поверхность от внешней инфекции, устраняет механическое, химическое и термическое воздействие на рану, что предотвращает болевые ощущения и позволяет исключить применение анальгетиков. При использовании коллагенового раневого покрытия не требуется ежедневной многократной обработки раны, и нет необходимости в противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде, поскольку изоляция раневой поверхности от проникновения микроорганизмов существенно снижает вероятность развития воспалительного процесса, что особенно важно при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями крови и нарушениями иммунной системы. Продукты биодеградации коллагена способствуют активации пролиферативных процессов в окружающих тканях, а также являются пластическим материалом для регенерирующих тканей, что обосновывает его применение у больных с эндокринно-обменными нарушениями.

Из вышеизложенного следует, что:

- применение коллагенового раневого покрытия после проведения операций по коррекции преддверия полости рта позволяет осуществить полный гемостаз даже при повышенном артериальном давлении или наличии у пациента нарушений свертываемости крови;

- высокая степень адгезии материала к ране дает возможность надежно изолировать раневую поверхность на весь период заживления, что значительно упрощает послеоперационный уход;

- постепенная биодеградация коллагенового раневого покрытия создает благоприятные условия для синтеза эндогенного коллагена и роста свежей грануляционной ткани, ускоряет эпителизацию и закрытие раны, что позволяет рекомендовать его в качестве раневого покрытия у пациентов с эндокринно-обменными нарушениями.