Использование костных блоков при синус-лифтинге

Снижение объема костной ткани в результате удаления жевательных зубов на верхней челюсти и пневматизация пазухи затрудняют установку внутрикостных имплантатов [3], поскольку в таких случаях происходит атрофия альвеолярного гребня. Для решения этой проблемы используется такое распространенное вмешательство, как синус-лифтинг. Впервые поднятие дна верхнечелюстной пазухи с целью последующей установки имплантатов было выполнено в конце 70-х годов минувшего столетия [1].

P. Boyne и R. James в 1980 г., впервые опубликовали статью, посвященную синус-лифтингу. Авторы предложили для поднятия дна гайморовой пазухи доступ по Колдуэлу-Люку в модифицированном варианте с применением губчатой аутогенной кости, полученной с латерального края гребня подвздошной кости [5].

«Золотым стандартом» костных материалов считается аутогенная кость, что объясняется ее высокой остеоиндуктивной и остеокондуктивной активностью. В то же время многие специалисты для поднятия дна гайморовой пазухи используют аллогенные, ксеногенные и аллопластические материалы в комбинации с аутогенной костью или без нее [2].

Вне зависимости от выбранного хирургом метода реконструкции и вертикального увеличения объема кости в проекции дна гайморовой пазухи цель операции заключается в отделении слизистой мембраны Шнайдера от кости со всех сторон и поднятии ее на необходимую высоту с последующим введением в образовавшееся пространство костного материала и установкой дентальных имплантатов. При проведении данного вмешательства необходимо принять все меры для предотвращения перфорации слизистой гайморовой пазухи. Однако из-за особенностей слизистой и анатомии пазухи могут возникать перфорации. Возможные причины перфорации:

- атрофия альвеолярного отростка и дна гайморовой пазухи высотой < 1 мм;

- мукоцеле или полип;

- локализация корней зубов в проекции слизистой гайморовой пазухи;

- наличие перегородок и углублений в гайморовой пазухе.

При возникновении небольшой перфорации нет необходимости в ее устранении, так как по мере отслаивания слизистой оболочки пазухи образуется складка и перфорация запечатывается. При разрыве слизистой оболочки диаметром <5 мм многие специалисты рекомендуют использовать коллагеновую мембрану.

Перфорации диаметром >5 мм представляют проблему. Значительные перфорации слизистой приводят к выходу частиц костного материала в просвет пазухи, что способствует развитию воспаления и инфицированию, особенно при использовании заменителей кости. Некоторые специалисты при больших перфорациях предлагают закончить операцию и повторить вмешательство через 3-4 мес.

R. Triplett и S. Show рекомендовали при наличии перфораций >5 мм вместо стружки использовать костные блоки. С этим мнением согласны Keller и соавт., которые считают, что при использовании кортикально-губчатых костных блоков и целостность слизистой не имеет решающего значения, тогда как при использовании костных материалов в виде стружки или порошка только целостная слизистая позволяет предотвратить миграцию материала [6].

T. Jensen в 1999 г. впервые предложил для закрытия перфораций гайморовой пазухи >5 мм использовать костные блоки, зафиксированные между передней и небной стенкой верхней челюсти [4].

В доступной нам литературе мы не нашли подробного описания технологии применения костных блоков, отдаленных результатов их использования и анализа применения указанного метода. С чем и связана публикация данной статьи.

При использовании 1-го метода заранее оценивается необходимость применения костного блока для создания условий одномоментной установки дентальных имплантатов при синус-лифтинге с атрофией дна гайморовой пазухи до 1 мм. С этой целью в предоперационном периоде анализируются компьютерные томограммы и ортопантомограммы. При наличии костной ткани над гайморовой пазухой <1 мм необходимы дополнительные условия для фиксации имплантатов. Существуют 2 способа достижения первичной стабильности имплантатов. 1-й - при ширине альвеолярного отростка >7 мм в вестибулонебном направлении мы фиксировали костный блок по гребню альвеолярного отростка снаружи с помощью винтов и одномоментно устанавливали дентальные имплантаты через костный блок, зафиксированный по гребню; 2-й - при наличии остаточной костной ткани <1 мм и атрофии альвеолярного отростка по ширине фиксировали костный аутотрансплантат в гайморовой пазухе по дну и на небной стенке с помощью винтов после поднятия мембраны Шнайдера, выполняли аугментацию ксеногенным материалом и установку дентальных имплантатов. Применение свободных костных блоков повышает первичную стабильность дентальных имплантатов. Рану ушивали без натяжения пародонтологическими и узловыми швами Викрил 4-0.

Особенность данной методики состоит в том, что выполняются одномоментно синус-лифтинг и установка дентальных имплантатов при наличии остаточной костной ткани <1 мм.

При перфорации мембраны Шнайдера >5 мм используют 2-й метод. Если устранение перфорации невозможно коллагеновой мембраной или путем сшивания нитью 6.0, 7.0, мы применяли костный блок с ветви нижней челюсти для закрытия перфорации и одномоментной установки дентальных имплантатов. При наличии перегородок в пазухе, бухт и выступающих корней вероятность перфорации мембраны Шнайдера увеличивается. Если устранение перфорации невозможно указанными методами, брали костный блок с ветви нижней челюсти размером 2-3 см - 1,5-2 см и выполняли моделировку и фиксацию костного трансплантата «клином» между передней и небной стенками верхнечелюстной пазухи без использования металлоконструкций. Рану ушивали без натяжения пародонтологическими и узловыми швами Викрил 4-0.

При атрофии дна гайморовой пазухи происходит атрофия слизистой мембраны Шнайдера; в случае выполнения синус-лифтинга повышается вероятность перфорации слизистой гайморовой пазухи, и пациентов заранее предупреждают о возможности применения костных трансплантатов.

Пациент А. обратился в клинику с целью установки имплантатов в проекции 1.6, 1.7. На КТ-сканах определили остаточную костную ткань над верхнечелюстной пазухой <1 мм (рис. 1, 2).

Через 6 мес удалены винты, фиксирующие костный блок, и установлен имплантат в проекции 1.7. Пересаженный костный блок интегрирован.

Пациенту А. установлено 3 имплантата. Через 1 год после операции установили формирователи десны (рис. 4).

Пациентка Б. обратилась с целью несъемного протезирования в боковых участках верхней челюсти. На КТ и ОПТГ - отмечается атрофия костной ткани по высоте менее 1 мм в проекции гайморовой пазухи справа и слева (рис. 5).

Установлены имплантаты 3i Biomet (рис. 7).

Пациент В. обратился с целью несъемного протезирования на верхней челюсти и нижней челюсти. Наблюдается частичная вторичная адентия в области 1.4, 1.5, 1.6, 1.7 и значительная пневматизация верхнечелюстной пазухи. На ОПТГ наличие костной ткани 2 мм на всем протяжении в проекции 1.4-1.7. В области 1.5 и 1.7 имеются костные перегородки (рис. 8).

Выполнен открытый синус-лифтинг, отмечено наличие перфорации мембраны Шнайдера. Для устранения перфорации взят костный блок с последующей его фиксацией между передней и небной стенками верхней челюсти без применения металлоконструкций для остеосинтеза. Восстановлена целостность пазухи. Произведены аугментация и одномоментная дентальная имплантация в области 1.4, 1.5, 1.6 и 1.7 (рис. 9).

На КТ-сканах и ОПТГ через 3 года остеоинтеграция костного блока и дентальных имплантатов (см. рис. 9).

Пациент Г. обратился с целью несъемного протезирования и дентальной имплантации в области 1.6. На ОПТГ и КТ-сканах наличие костной ткани <1 мм (рис. 10).

Через 6 мес на имплантат установлен формирователь десны. Произведено несъемное протезирование.

На КТ-сканах и ОПТГ через 3 года интеграция костного трансплантата и дентального имплантата без воспалительных явлений в пазухе (рис. 11, 12).

Выполнено 27 операций с использованием костного блока для первичной стабилизации имплантатов и 25 - когда костный аутотрансплантат восстанавливал целостность мембраны Шнайдера. Установлено 117 имплантатов: 80 Альфа Био SPI и 37 Biomet 3i. Для аугментации гайморовой пазухи использовали ксеногенный материал Bio-Oss в сочетании с аутостружкой, полученной костным скребком с передней поверхности верхнечелюстной стенки.

Во всех случаях достигнут положительный результат: остеоинтеграция костного блока, отсутствие воспалительных явлений со стороны гайморовой пазухи, приживление подсаженного ксеногенного материала при синус-лифтинге и остеоинтеграция дентальных имплантатов. Результаты оценивали по ОПТГ и клиническим данным. На этапах заживления раны и в последующих этапах протезирования все имплантаты были остеоинтегрированы. На все установленные имплантаты выполнено несъемное протезирование; наибольший период наблюдения до 4 лет.

Таким образом, при выполнении синус-лифтинга необходимо сохранять целостность слизистой верхнечелюстной пазухи. Однако из-за анатомических особенностей и атрофии дна <1 мм возникают перфорации >5 мм, тогда костный аутотрансплантат с ветви нижней челюсти является оптимальным решением проблемы восстановления целостности мембраны Шнайдера независимо от того, какой костный материал использовали для аугментации гайморовой пазухи (аутогенный, ксеногенный или аллогенный). Преимущества данного метода состоят в следующем: независимо от размеров перфорации врач-хирург может продолжить запланированные манипуляции (аугментация пазухи и установка дентальных имплантатов). Метод, при котором костный аутотрансплантат использовали для первичной стабилизации имплантата, является альтернативой двухэтапной методике выполнения синус-лифтинга. У данного метода есть преимущества: одноэтапность и сокращение времени интеграции костного материала и дентальных имплантатов.