Эффективность реализации профилактического направления в системе школьной стоматологии

Разработка и внедрение программ профилактики на разных уровнях (популяционном, групповом и индивидуальном) как за рубежом, так и в нашей стране показали, что профилактика - самый действенный метод снижения уровня основных стоматологических заболеваний [4, 8]. Самые ощутимые результаты внедрения профилактического направления достигаются в организованных детских коллективах (в первую очередь в школах, а также в детских садах, детских домах и интернатах), поскольку в них есть возможность внедрять различные методы профилактики и наблюдать результаты этого на протяжении длительного времени.

С переходом на рыночные отношения детская стоматология России, которая полностью зависела от государственного обеспечения, оказалась в весьма сложных условиях. Особенно непростая ситуация сложилась в школьной стоматологической службе (ШСС). Значительная часть школьных стоматологических кабинетов (ШСК) была закрыта из-за оттока кадров, отсутствия финансирования на содержание и лицензирование, а часто - по инициативе органов образования, заинтересованных в использовании площади кабинетов для нужд школы. По данным наших исследований, к 1995 г. в Москве было закрыто 60% ШСК [1].

Вместе с тем ШСК был и остается единственно возможной формой оказания стоматологической помощи детям, так как позволяет внедрять групповые и индивидуальные методы профилактики, а также программы профилактики стоматологических заболеваний на протяжении 9-11 лет учебы. Школьная стоматология дает широкие возможности обследования, выявления факторов риска, диспансеризации, лечения и проведения профилактических мероприятий. При этом вся работа стоматологического персонала в школе проводится в условиях тесного контакта с педагогами и родителями.

Сформировавшиеся в школьной стоматологии негативные явления имели серьезные последствия для всей детской стоматологической службы. Контакт школ со стоматологическими учреждениями прекратился, что привело к невозможности для стоматолога работать в школе; исчезла ответственность стоматологической службы за стоматологическое здоровье детей. Врача-стоматолога перестали пускать в школы, стоматологическая служба не могла этому противостоять, а руководство школ больше не несло ответственность за стоматологическое здоровье детей.

Фактически в 90-е годы перестали действовать юридические основания для допуска стоматолога в школы и возможности его работы с детьми в условиях ШСК. У администрации школ не стало заинтересованности в предоставлении помещений, размещении и оснащении стоматологических кабинетов и юридических оснований для этого, врачам (стоматологическому персоналу) перестали предоставляться возможности для работы с детьми во время занятий. При этом Минздрав РФ и Минобразования даже не пытались решить эти проблемы и определить ответственность школ за здоровье детей.

С 1994 г. Стоматологическая Ассоциация России начала внедрять долгосрочную, крупномасштабную и комплексную Школьную образовательную Программу Профилактики (ШОПП). В ней принимали участие дети, врачи-стоматологи, родители. Организационная, клиническая и профилактическая эффективность этой программы была достоверно доказана. Однако реализовывалась ШОПП не на государственные средства, ее финансировала компания «Проктер энд Гэмбл» - производитель фторидсодержащей зубной пасты «Бленд-а-мед». С точки зрения организации, форм внедрения, оснащения и вовлечения сторон - участников ШОПП в то время была близка к идеальной. Работа проводилась на федеральном и региональном уровнях: осуществлялось сотрудничество с региональными стоматологическими ассоциациями, местной администрацией, органами здравоохранения, образования, а также координаторами - региональными ответственными исполнителями.

Организационная структура, которую нам удалось тогда создать, позволила в короткие сроки точно и безошибочно расширить ШОПП как по регионам, так и по числу участников (табл. 1).

Детским стоматологическим поликлиникам (ДСП), врачам-стоматологам и организаторам здравоохранения ШОПП давала большие возможности для осуществления профилактической помощи детям при тотальном дефиците в то время лечебных и профилактических материалов.

Таким образом, за 12 лет работы была построена организационная модель внедрения программы профилактики, которая могла стать основой для организации и внедрения любой программы профилактики стоматологических заболеваний у детей (в том числе и в системе школьной стоматологии). По завершении ШОПП сложившаяся организационная структура перестала существовать.

Кроме профилактической эффективности ШОПП, доказанной широкими клиническими, клинико-лабораторными и эпидемиологическими исследованиями, проведенными в Новомосковске (Тульская область), сегодня ясна ее роль с точки зрения современных проблем школьной стоматологической службы. Фактически в ходе реализации ШОПП была впервые построена и апробирована модель ШСК, приоритетом в работе которого стала профилактика стоматологических заболеваний. Основными направлениями его деятельности были санитарно-просветительская работа, обучение гигиене и контроль гигиены с использованием фторидсодержащих зубных паст. Медицинский персонал, привлеченный к обучению детей и контролю гигиены полости рта у них, фактически выполнял функции гигиениста стоматологического. Это были зубные врачи и медицинские сестры ШСК (тогда еще в России не было специальности «гигиенист стоматологический»).

За 2,5 года реализации ШОПП в Новомосковске у 9-12-летних детей на фоне контролируемой гигиены состояние гигиены полости рта улучшилось в 5 раз. Редукция прироста распространенности кариеса зубов (по отношению к контрольной группе) составила 57%, редукция прироста интенсивности кариеса зубов (по отношению к контрольной группе) - 52%. Произошло также улучшение состояния тканей пародонта по разным показателям (по сравнению с контрольной группой) в 2-10 раз. По данным изучения электропроводности и проницаемости эмали, более чем в 90% белых кариозных пятен произошли стойкие положительные изменения [1].

Результаты внедрения ШОПП в Новомосковске и оценка ее эффективности однозначно указывают на необходимость поиска возможностей для повышения эффективности деятельности ШСК.

Почему вопрос о школьной стоматологии так важен для стоматологической службы России? В СССР эта служба охватывала всех детей школьного возраста. Огромная роль в создании ШСС принадлежит профессору Т.Ф. Виноградовой, она впервые предложила и обосновала организацию, развитие и деятельность этой службы с юридической и медицинской позиций [3].

Система школьной стоматологии имеет ряд преимуществ. Она охватывает детское население с 7 до 17 лет, является массовым методом лечебно-профилактической работы, позволяет внедрять индивидуальные и групповые методы профилактики, обеспечивает возможность внедрения коммунальных программ профилактики. Кроме того, система действует по всей стране, совмещая лечебную и профилактическую работу; основной ее метод - диспансеризация. Но как в советский период, так и в постсоветское время столь актуальное для школьников профилактическое направление, к сожалению, в школах по многим причинам внедрить не удалось [9, 10].

Нами в 2007-2009 гг. проведен анализ состояния ШСС в ряде регионов России. Установлено, что прежняя система школьной стоматологии функционирует не в полном объеме, нуждается в сохранении и дальнейшей реорганизации [6]. Результаты внедрения ШОПП убедительно доказывают необходимость переориентации деятельности ШСС на профилактическое направление, которое должно стать приоритетным в сложившейся ситуации.

С введением в 2001 г. в номенклатуру стоматологических специальностей специальности «гигиенист стоматологический» появились возможности для создания новой модели ШСК [11]. Нами была разработана и внедрена модель работы ШСК с переориентацией его деятельности на профилактическое направление путем введения в штат ШСК гигиениста стоматологического, который стал основным исполнителем профилактических мероприятий. Были разделены функциональные обязанности врача-стоматолога и гигиениста стоматологического при их совместной работе в ШСК, что позволило внедрить Программу профилактики стоматологических заболеваний в школе №137 ЮЗАО Москвы. Программа реализуется с 2003 г. по настоящее время и имеет образовательные и медицинские компоненты [5, 12]. Ее образовательный компонент состоит из стоматологического просвещения и гигиенического обучения и воспитания, которые осуществляются на основе принципов педагогики с учетом психосоматического развития детей разного возраста (табл. 2).

Медицинский компонент Программы включает в себя контролируемую гигиену полости рта с использованием фторидсодержащих зубных паст, профессиональную гигиену полости рта и покрытие зубов фторидсодержащим лаком, герметизацию фиссур первых и вторых постоянных моляров и подбор средств гигиены (табл. 3).

Для медицинской части программы был разработан табель оснащения ШСК. Взаимодействие врача-стоматолога, гигиениста стоматологического и медицинской сестры, работающих в школе на протяжении 5 лет, позволило определить конкретные функциональные обязанности членов стоматологической команды и время их занятости. Число смен врача-стоматолога и гигиениста стоматологического определялось нуждаемостью в проведении лечебно-профилактических мероприятий. Так, оценка эффективности Программы выявила возможность уменьшить занятость врача-стоматолога лечебной работой с 8 рабочих смен в месяц в 1-й год реализации программы до 4 смен во 2-й год, до 2 смен - в 3-й и 4-й годы и до 1 смены -в 5-й год (табл. 4).

В случае наличия ставки медицинской сестры при формировании стоматологической команды ШСК в ее функциональные обязанности входили стандартные мероприятия. Введение гигиениста в стоматологическую команду, состоящую из врача-стоматолога и медицинской сестры, привело к уменьшению занятости врача через 5 лет реализации Программы в 16 раз, т.е. с 8 смен до 0,5 смены в месяц. При отсутствии ставки медицинской сестры объем и скорость реализуемых профилактических мероприятий снизились на 30%, что уменьшало эффективность Программы, так как гигиенист стоматологический должен был выполнять обязанности медицинской сестры при работе с врачом. При работе только врача-стоматолога в ШСК в стандартном режиме санации по участковому принципу (4 смены в месяц) его занятость составила 20%, из которых 15% занимала лечебная работа и

5% - профилактическая, в результате чего невыполненная профилактическая работа составила 80%.

Поскольку в школе создаются условия для широкого охвата детей в возрасте 6-18 лет диагностическими, профилактическими и лечебными мероприятиями, школьная стоматология является одним из важнейших разделов детской стоматологии. ШСС остается важнейшим механизмом социальной защиты населения, так как обеспечивает равный доступ детей к профилактической и лечебной стоматологической помощи независимо от социального и материального положения их семей.

Введение в структуру школьной стоматологии гигиениста стоматологического даст возможность утвердить профилактическое направление деятельности ШСК. При этом необходимо решить проблему разделения функциональных обязанностей врача-стоматолога и гигиениста стоматологического при их совместной работе в ШСК [2]. Все эти меры повысят эффективность деятельности ШСК в современных условиях, что качественно изменит стоматологическое здоровье детей и снизит стоматологическую заболеваемость населения нашей страны.

В современном понимании ШСС - это система организации стоматологической помощи детям в школах (в рамках первичной медико-санитарной помощи) преимущественно профилактического направления, основанная на совместной работе учреждений здравоохранения и просвещения по оздоровлению детей и профилактике осложненных форм стоматологических заболеваний [7].

В результате изучения состояния ШСС России и научного анализа проблемы нами предложена новая модель ШСК, основанная на разделении функциональных обязанностей врача-стоматолога и гигиениста стоматологического при их совместной работе в школе. Снижение стоматологической заболеваемости, достигнутое благодаря переориентации работы ШСК на профилактическое направление, диктует необходимость широкого внедрения гигиениста стоматологического в систему школьной стоматологии. Этот вопрос должен решаться на основе соответствующих нормативно-правовых документов межведомственного взаимодействия - Минздрава и Минобрнауки РФ. Такой подход может послужить основой для разработки и внедрения Государственной Программы развития ШСС, что позволит значительно снизить уровень стоматологической заболеваемости населения России.