Возрастные особенности клинического течения одонтогенного верхнечелюстного синусита

Одна из актуальных проблем современной стоматологии и оториноларингологии — патология верхнечелюстного синуса [1, 6]. Только в США ежегодно отмечается 20 млн случаев острого бактериального риносинусита, который в целом причиняет огромный финансовый ущерб обществу [6]. Доля воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух среди всех заболеваний ЛОР-органов устойчива и высока, а в общей структуре госпитализации в ЛОР-стационары они находятся на 1-м месте, составляя до 30—45% всех случаев [3, 6]. Особое место в структуре синуситов занимает его одонтогенная форма, на долю которой приходится от 13 до 40% случаев заболевания [7]. Несмотря на появление новых лекарственных препаратов, диагностической и лечебной аппаратуры, доля одонтогенных верхнечелюстных синуситов (ОВС) в числе случаев воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области увеличилась с 4—4,2% в 70-х годах до 8,7% в начале ХХI века [1]. При этом большинство стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и оториноларингологов отмечают устойчивую тенденцию к рецидивированию воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах и переходу экссудативных форм в хронические гнойные и полипозные процессы [1, 6, 7].

Современная хирургическая тенденция состоит в оптимизации минимально инвазивных вмешательств, а также в оптимизации послеоперационного периода [3, 6, 7]. Вместе с тем исследования, посвященные изучению клинических особенностей течения верхнечелюстных синуситов у людей старших возрастных групп, практически отсутствуют, несмотря на их актуальность в настоящее время в связи с постарением населения и увеличением доли людей пожилого и старческого возраста в общей структуре пациентов амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и специализированных клиник многопрофильных стационаров.

Цель настоящей работы — изучить особенности клинического течения ОВС у больных пожилого и старческого возраста.

Для изучения клинических особенностей течения ОВС у людей пожилого и старческого возраста нами была проанализирована клиническая картина верхнечелюстного синусита у 163 человек в возрасте от 21 года до 82 лет, которые за период в 15 лет прошли стационарное лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии и стоматологии 442-го Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева Западного военного округа в связи с различными клиническими формами этого заболевания. Все больные верхнечелюстным синуситом были разделены на четыре группы: молодого возраста (56 человек, 49 мужчин и 7 женщин), среднего (46 человек, 38 мужчин и 8 женщин), пожилого (49 человек, 37 мужчин и 12 женщин) и старческого (12 человек, 8 мужчин и 4 женщины) — рис. 1.

При первичном обследовании выявляли основные жалобы больных (на периодическую или постоянную заложенность носа, выделения из носа, чувство тяжести в подглазничной области, головную боль, усиливающуюся при наклонах головы, слезотечение), а также время появления жалоб и их динамику, общую длительность лечения (обострение хронического заболевания). Уточняли анамнез заболевания, аллергологический анамнез. Обязательно оценивали общее состояние организма, выполняли стоматологическое обследование полости рта, оториноларингологическое обследование (передняя риноскопия). При необходимости пациентов консультировали у оториноларинголога. Всем больным проводилась рентгенография околоносовых пазух в традиционных укладках и ортопантомография (ОПТГ), при необходимости последняя дополнялась прицельной рентгенографией, компьютерной томографией (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ). При необходимости и по показаниям больным выполняли контрастную рентгенографию. За время пребывания на стационарном лечении все пациенты получали фармакотерапию (антибактериальные, противовоспалительные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты), по показаниям — хирургическое пособие (микромаксиллотомия, радикальная максиллотомия, пластика ороантрального сообщения). По завершении лечения анализировали клиническую картину заболевания и особенности его течения в зависимости от возраста пациентов. По результатам клинико-рентгенологического обследования и лечения оценивали причины возникновения или рецидивирования заболевания, состояние и тяжесть воспалительных изменений в верхнечелюстном синусе, объем и локализацию патологических изменений его слизистой оболочки, после чего анализировали выполненные лечебно-профилактические мероприятия и их эффективность.

Сравнительный анализ частоты и структуры жалоб, отдельных стоматологических и ринологических аспектов состояния больных разных возрастных групп позволил выявить особенности клинического течения одонтогенных заболеваний верхнечелюстных пазух у людей пожилого и старческого возраста. Следует отметить, что важным моментом при диагностике верхнечелюстных синуситов у людей любого возраста являлось определение причин указанной патологии, так как распространение воспаления на слизистую оболочку верхнечелюстных пазух может происходить из полости носа через естественные соустья. У таких пациентов (15 человек молодого и среднего возраста) диагностировали риногенные верхнечелюстные синуситы (которые составили, по материалам отделения, 10%); для дальнейшего лечения этих пациентов переводили в профильное ЛОР-отделение госпиталя. Причиной ОВС были тесные топографоанатомические взаимоотношения верхнечелюстной пазухи с зубами верхней челюсти (ВЧ), на уровне которых наличие хронических воспалительных очагов и явилось причиной возникновения и хронизации воспалительного процесса в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. Анализ данных рентгенологического обследования, клинического течения ОВС у людей старших возрастных групп позволил выявить особенности их течения в пожилом и старческом возрасте.

Было установлено, что у всех людей пожилого и старческого возраста ОВС были первично хроническими. По анамнезу этих пациентов не удавалось выявить признаки острого воспаления верхнечелюстной пазухи, которые предшествовали хроническому течению заболевания. У людей молодого и среднего возраста в 54% случаев встречались острые верхнечелюстные синуситы (катаральные, серозные, гнойные).

У людей старших возрастных групп, в отличие от людей молодого и среднего возраста, у которых перфоративные верхнечелюстные синуситы диагностировались в 12% случаев, отмечалась высокая частота «перфоративных» воспалительных процессов верхнечелюстных пазух (39% случаев), которые возникли во время операции удаления зуба (премоляра или моляра ВЧ). Следует подчеркнуть, что всем пациентам, которые поступили в стационар, в поликлинических условиях выполнялось оперативное вмешательство с использованием местных тканей по устранению образовавшегося ороантрального сообщения. Однако у большинства больных пожилого и старческого возраста эти вмешательства заканчивались неудачей, в связи с чем требовалась госпитализация. Изучение первичной медицинской документации и результаты клинического обследования пациентов разных возрастных групп с травматическими перфоративными верхнечелюстными синуситами показало, что чаще чем у лиц молодого и среднего возраста, у людей старших возрастных групп после местно-пластического закрытия образовавшегося в ходе удаления зуба ороантрального сообщения в послеоперационном периоде края раны расходятся и ороантральное сообщение рецидивирует. Как правило, операция по закрытию перфорации верхнечелюстной пазухи врачи амбулаторно-поликлинического звена выполняют без углубленного изучения местного статуса, анамнеза заболевания и жизни пациента, а также без рентгенологического исследования, хотя давно доказано, что при верхнечелюстных синуситах практически не наблюдается расхождений данных рентгенологического исследования и клинических данных. Обследование таких пациентов в условиях стационара с применением современных рентгенологических методов исследования показало, что все пациенты, у которых выполнялись местно-пластические операции по закрытию образовавшегося при удалении зуба сообщения с верхнечелюстной пазухой, страдали различными хроническими формами верхнечелюстного синусита. По данным настоящего исследования, более 85% людей старших возрастных групп страдают разными формами риногенных верхнечелюстных синуситов или ОВС (латентные синуситы); у людей молодого и среднего возраста эти заболевания встречаются в 3—4 раза реже. Именно этим при выборе метода лечения пациента в поликлиническом звене должна определяться тактика ведения больных пожилого и старческого возраста с травматическими перфорационными синуситами.

У людей старших возрастных групп в отличие от людей молодого и среднего возраста отмечено гипоергическое течение одонтогенных воспалительных процессов в верхнечелюстных пазухах при их обострении. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев у людей старших возрастных групп причиной развития ОВС являются сочетанные периодонто-пародонтальные (рис. 2),

Важно подчеркнуть, что при периодонтальных и пародонтальных очагах одонтогенной инфекции в случаях хронических верхнечелюстных синуситов происходит поражение преимущественно слизистой оболочки нижней и наружной стенки верхнечелюстной пазухи. При этом в воспалительный процесс сравнительно редко вовлекается слизистая оболочка внутренней стенки верхнечелюстной пазухи, а также обычно отсутствует выраженная реакция на воспалительный процесс слизистой оболочки верхней и задней стенок верхнечелюстной пазухи в связи с наличием у больных периапикальных и пародонтальных очагов одонтогенной инфекции.

Изучение данных КТ и МРТ верхнечелюстных пазух людей разных возрастных групп, страдающих верхнечелюстными синуситами, позволило отметить, что у людей пожилого и старческого возраста размеры верхнечелюстных пазух больше, чем у людей молодого и среднего возраста; очевидно, это связано с возрастной атрофией костной ткани ВЧ, а также с утратой естественных зубов. При этом известно, что чаще одонтогенными и риногенными воспалительными процессами поражаются именно верхнечелюстные пазухи больших размеров [3, 6, 7]. Ввиду этой анатомической особенности у людей пожилого и старческого возраста чаще при эндодонтическом лечении возникают ятрогенные одонтогенные верхнечелюстные синуситы, что обусловлено либо проталкиванием нутридных масс при лечении осложненных форм кариеса премоляров и моляров ВЧ [2, 4, 5], либо выведением в верхнечелюстную пазуху корневых пломбировочных материалов (рис. 3)

Исследование операционного материала (измененной слизистой оболочки верхнечелюстных пазух) у взрослых людей разных возрастных групп подтвердило существующее мнение, что хронический воспалительный процесс в верхнечелюстных пазухах при ОВС следует трактовать как факультативный предрак [6]. Об этом необходимо помнить при диагностике и лечении воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух у людей пожилого и старческого возраста (рис. 4)

Таким образом, углубленный анализ данных, полученных при использовании клинико-рентгенологических методов исследования у взрослых людей разных возрастных групп, страдающих воспалительными процессами в верхнечелюстных пазухах, позволил выявить особенности клинического течения этих заболеваний у людей пожилого и старческого возраста, которые необходимо учитывать при их обследовании и лечении в амбулаторно-поликлинических и стационарных ЛПУ.