В последнее десятилетие дентальная имплантация занимает прочное место при восполнении дефектов зубных рядов. Это в значительной мере помогает решить задачу реабилитации пожилых пациентов со стоматологическими заболеваниями, сопровождающимися разрушением зубных и околозубных тканей [9].

Несмотря на публикации в последние годы фундаментальных исследований по проблеме дентальной имплантации, проведение научных исследований по разработке новых зубных имплантатов, уточнению методов их применения в геронто-стоматологической практике для восстановления нарушенных функций зубочелюстной системы у лиц пожилого возраста в России еще явно недостаточно.

Современное состояние гериатрической помощи характеризуется низким уровнем решения клинических задач по лечению вторичной частичной адентии у лиц пожилого возраста с помощью дентальных имплантатов.

Основной причиной, ограничивающей использование зубных имплантатов у лиц пожилого возраста, является значительный риск возникновения осложнений, который тесно связан с психофизиологическим статусом пожилых пациентов [1—5].

В литературе в настоящее время имеется мало сведений о возрастных особенностях и различиях в механизмах остеоинтеграции при непосредственной и отсроченной дентальной имплантации. Немногочисленны и противоречивы данные о возможности применения метаболических препаратов и психокоррекционных технологий, механизм действия которых направлен на коррекцию качества жизни пациентов и оптимизацию внутренней картины болезни (ВКБ) при дентальной имплантации в пожилом возрасте.

Остается открытым вопрос о сроках и показаниях использования психотерапии и метаболических препаратов при непосредственной или ранней отсроченной имплантации, отсутствуют стандарты психокоррекционного сопровождения пожилых пациентов с дентальной имплантацией.

Поиск оптимальных моделей терапии частичной адентии в пожилом возрасте приводит к необходимости изучения глубинных механизмов формирования здоровья у пациентов с частичной адентией.

Цель исследования — оценка эффективности использования метаболических препаратов и психотерапии при дентальной имплантации у пациентов пожилого возраста.

В исследование включены 111 пациентов пожилого возраста (средний возраст составил 68,3±6,1 года), в том числе 43 мужчины и 68 женщин — пациентов стоматологической клиники с частичной или полной потерей зубов в период с 2008 по 2013 г., у которых для фиксации зубных протезов использовали дентальные имплантаты.

У обследуемых больных объем и состояние костной ткани альвеолярной части челюстей позволил установить 285 внутрикостных винтовых имплантатов стержневого типа, размеры внутрикостной части которых соответствовали или приближались к размерам корня отсутствующего зуба.

Критериями исключения из исследования были:

— наличие очагов одонтогенной инфекции;

— наличие дефицита костной ткани;

— наличие выраженной психической и соматической патологии.

Методы исследования больных на этапе планирования лечения:

— клинико-психопатологический анализ;

— выяснение жалоб, пожеланий больного;

— сбор и анализ данных анамнеза с оценкой состояния здоровья в целом;

— визуальный осмотр, пальпация, инструментальное исследование (определение степени подвижности зубов, глубины зубодесневых карманов, формы и ширины альвеолярной части челюстей);

— эндориноскопия с использованием современной эндоскопической аппаратуры;

— ортопантомография челюстей, рентгеновские снимки придаточных пазух носа;

— компьютерная томография челюстей. Рентгенологическое исследование осуществлялось на дентальном цифровом объемном томографе GALILEOS, который позволяет проводить точное трехмерное измерение обследованного участка челюсти;

— снятие оттисков для изготовления диагностических моделей, шаблонов, используемых при установке имплантатов, временных шинирующих конструкций;

— при выявлении у больного общесоматических заболеваний — направление его на консультацию, обследование и лечение к соответствующим профильным специалистам.

Изучение результатов протезирования на имплантатах, установленных в период с 2008 по 2011 г., было проведено в 2012—2013 гг. на основании данных опроса, осмотра пациентов, рентгенологического исследования, а в 43% случаев — получения необходимой информации от пациентов по телефону.

Оценку результатов дентальной имплантации в разные сроки после протезирования на имплантатах проводили с учетом следующих критериев:

— сохранение имплантатом опорно-удерживающей функции, обеспечивающей фиксацию зубного протеза;

— отсутствие (утрата) ранее установленного имплантата;

— утрата имплантатом опорно-удерживающей функции в связи с его подвижностью;

— наличие болевых ощущений в области имплантации при функциональной нагрузке;

— наличие в анамнезе эпизодов возникновения воспалительного процесса в зоне имплантации;

— наличие и выраженность рецессии десны в области имплантата;

— выраженность резорбции костной ткани по данным рентгенологического исследования.

Для сравнительной оценки эффективности протезирования с помощью имплантатов у больных пожилого возраста использовался показатель «выживаемости» имплантатов — время, прошедшее от установки имплантата до проведения исследования по оценке эффективности проведенного ортопедического лечения, в течение которого они выполняли опорно-удерживающую функцию, не причиняя пациентам каких-либо беспокойств.

«Выживаемость» имплантата — термин, который используется в имплантологии и означает продолжительность периода, в течение которого имплантат, интегрированный с биологическими структурами пародонта (кость, десна), выполняет опорно-удерживающую функцию.

При включении в исследование пациенты получали индивидуальную когнитивную психотерапию, направленную на оптимизацию функционального состояния и внутренней картины здоровья (ВКЗ), и метаболическую терапию энергокорректором антиоксидантом цитофлавин по 2 таблетки 2 раза в сутки с интервалом между приемами 8—10 ч в течение 25 дней.

Цитофлавин назначался с целью уменьшения выраженности вегетативных дисфункций и оптимизации когнитивных процессов (логическая, кратковременная, зрительная, ассоциативная память, концентрация внимания, скорость переработки информации, продуктивность) при проведении когнитивной психотерапии.

Обследование больных с изучением структуры внутренней картины здоровья (ВКЗ) осуществлялось в день первичного осмотра пациента, в дальнейшем — на 25-й день лечения, и спустя 4 года после постановки имплантата.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программ SPSS 15.0, Statistica 6.0 и Биостат с применением стандартных параметрических и непараметрических критериев оценки статистической значимости [7]. Различия считались достоверными при р<0,05.

Влияние патологии на психику человека и его психологическая реакция на болезнь находятся в неразрывном единстве и взаимодействии, которые нередко строятся по принципу «кольцевой» зависимости [6], поэтому психофизиологическая адаптация к стоматологической патологии непременно сказывается на эффективности проводимого лечения [6].

Многие специалисты в качестве индикатора психофизиологической адаптации используют обратный феномен внутренней картины болезни (ВКБ) — внутреннюю картину здоровья (ВКЗ) [8].

В структуре личностной смысловой системы «внутренняя картина здоровья» у пациентов, которым предстоит дентальная имплантация, могут быть выделены следующие компоненты: когнитивный, эмоционально-оценочный и поведенческий [8]. Взятые в системе эти структурные компоненты реализуют информационную и регулятивную функции, а также функцию эмоционального подкрепления терапевтического процесса [7].

Таким образом, принадлежность к группе ВКЗ можно рассматривать как важный самостоятельный показатель состояния больного, а динамика его показателей в ходе лечения может иметь не меньшее, а иногда даже большее значение, чем обычно оцениваемые клинические параметры. Уточнение возможности оценки ВКЗ при дентальной имплантации является насущной задачей современной медицины.

В рамках проведенного клинико-психопатологического анализа у пациентов пожилого возраста, которым предстоит дентальная имплантация, было выделено четыре кластера личностной смысловой системы «внутренняя картина здоровья» (рис. 1).

В нашем исследовании оценка принадлежности пациента к одному из четырех кластеров ВКЗ осуществлялась с целью получения объективной информации о состоянии пациента и оценки эффективности проводимой терапии.

В первом (информационно-пассивном) кластере (41%) здоровье зубов воспринимается как некоторая данность, не зависящая от человека, как состояние отсутствия болезней. В этом кластере у индивидов преобладают медицинские суждения, связанные со стоматологической патологией, а причины зубной патологии связываются с независимыми от пациента обстоятельствами (наследственность, плохое питание, состояние окружающей среды). Деятельность по сохранению и укреплению своих зубов выражается в локальных несистемных лечебно-профилактических мероприятиях в связи с возникновением состояния нездоровья — кариеса.

Во втором (адаптивно-поддерживающем) кластере (30%) благополучие ротовой полости воспринимается как состояние здоровья, которого человек может самостоятельно достигнуть в результате систематических профилактических мероприятий и соблюдения здорового образа жизни в его традиционном понимании. Деятельность по сохранению и укреплению здоровья своих зубов в этом кластере носит системный целенаправленный характер, но ее содержанием остаются разнообразные лечебно-профилактические мероприятия с целью профилактики состояния нездоровья.

В третьем (ресурсно-прагматическом) кластере (18%) здоровье воспринимается как ресурс, который необходим индивиду, чтобы приспособиться к внешним социальным и природным условиям для достижения состояния успешности. Поэтому здоровье необходимо поддерживать и улучшать, чтобы этот ресурс не был преждевременно израсходован. В указанном кластере деятельность по сохранению и укреплению здоровья также носит системный и целенаправленный характер, но ее содержание определяется психофизиологическими особенностями человека и его личностными притязаниями.

В четвертом (личностно-ориентированном) кластере (11%) здоровье воспринимается как проявление способности человека к гармоничному (физическому, социальному и духовному) развитию и достижению состояния благополучия. Здоровье ассоциируется с состоянием человека как уникальной самобытной личности, реализующей себя в творческой деятельности. Поэтому деятельность по сохранению и укреплению своего здоровья воспринимается как необходимая и естественная для саморазвития и самосовершенствования.

Для оптимизации функционального состояния мы использовали оригинальный многокомпонентный препарат цитофлавин, обладающий широким спектром воздействия на различные механизмы регуляции метаболической активности клеток центральной нервной системы (антагонист НМДА рецепторов, активатор функции трофотропных систем головного мозга, активатор гликолиза, анксиолитик), что способствует оптимизации функционального состояния ЦНС и гармонизации ВКЗ у пациентов пожилого возраста, которым предстоит дентальная имплантация.

Механизмы реализации психокорригирующего, вегето-корригирующего, когнитивно-корригирующего эффектов цитофлавина, лежащих в основе функционального состояния ЦНС и гармонизации ВКЗ, могут быть связаны с основными путями синтеза ГАМК с учетом эффекта Вэлша (компартментализация метаболизма глутамата, глутамина и ГАМК). Обеспечение цитофлавином энергетического баланса ткани с помощью сукцинатдегидрогеназной реакции, а также поддержание глутаматдегидрогеназной и трансаминазной реакций регулируют такие процессы, как проведение нервных импульсов, поддержание пространственной ориентации и конформации структурных единиц нейрона, образование синаптических структур, функционирование синапсов, нейрональная память, трансмембранный перенос субстратов, нейромедиаторов, аксональный и ретроградный ток, что обладает опосредующим эффектом при проведении индивидуальной когнитивной психотерапии у пациентов пожилого возраста с дентальной имплантацией, направленной на получение новой информации, интеллектуализацию, обратную связь, самоэксплорацию, тестирование реальности и формирование универсальности (осознание и ощущение общности). Механизмы лечебного действия когнитивной психотерапии у пациентов пожилого возраста, опосредованные препаратом цитофлавин, в значительной степени снижают уровень неопределенности представлений пациента о своей болезни, личностных проблемах, ближайших целях и задачах, что приводит к дистанцированию от значимых переживаний, которые послужили источником формирования неблагополучной ВКЗ. При этом происходит расширение образа Я у пациентов пожилого возраста за счет включения в него прежде отвергаемых аспектов: прагматического и адаптивно-поддерживающего порядка.

Анализ характеристик ВКЗ у пациентов пожилого возраста, которым предстоит дентальная имплантация и которые принимали препарат цитофлавин (коэффициент частной корреляции r=0,52) на фоне когнитивной психотерапии (коэффициент частной корреляции r=0,58), выявил выраженный сдвиг процентного соотношения представленности в сторону 3-го и 4-го кластеров ВКЗ на протяжении всего периода наблюдения (рис. 2).

Более того, на 2—3-й неделе проведения цикла психотерапии на фоне применения цитофлавина была отмечена тенденция гиперактивации функциональных резервов и коррекция таких видов когнитивных ошибок, как произвольные умозаключения; сверхобобщение; избирательное абстрагирование; преувеличение и преуменьшение; персонализация и дихотомичное мышление, что свидетельствует об активации защитных механизмов и об оптимизации функционального состояния у обследуемых пожилых пациентов.

Полученные результаты анализа взаимосвязи ВКЗ с показателем «выживаемость» имплантатов свидетельствуют о необходимости использования когнитивной терапии на фоне психокорригирующего, вегето-корригирующего, когнитивно-корригирующего эффектов цитофлавина для повышения эффективности терапевтических мероприятий у пациентов пожилого возраста с дентальной имплантацией (рис. 3).

Следует отметить, что переход психолого-социального феномена «внутренняя картина здоровья» между кластерами у конкретного пациента возможен только при коррекции посредством когнитивной психотерапии личностно-ориентированной смысловой системы «здоровье», которая должна стать стержневой и обобщенной динамической смысловой системой, ответственной за общую направленность жизни и ее качество у пациентов пожилого возраста.

Таким образом, проведенное исследование демонстрирует важное патогенетическое значение применения метаболического препарата цитофлавин и когнитивной психотерапии при лечении частичной адентии у пожилых пациентов.

Оптимизация внутренней картины здоровья посредством реализации информационной и регулятивной функции, а также функции эмоционального подкрепления терапевтического процесса у пациентов, получающих цитофлавин и когнитивную психотерапию, позволила повысить эффективность проводимого лечения, увеличить показатели «выживаемости» имплантатов и приблизиться к пониманию глубинных механизмов формирования здоровья у пожилых пациентов с частичной адентией.