В последние десятилетия были получены принципиально новые данные о пато- и морфогенезе амилоидоза, протекающего в виде системного заболевания или локального процесса. Причины развития некоторых форм локального амилоидоза и их влияние на функционирование пораженных органов и тканей по-прежнему не известны. В последнее время увеличивается число доказательств того, что изолированное отложение амилоида ассоциировано с локальным патологическим процессом, сопровождающимся повреждением ткани [8]. Так, локальное отложение амилоида наблюдается на фоне различных заболеваний, сопровождающихся хроническим инфекционным процессом [9]. В единичных случаях была доказана патогенная роль самого амилоида [8].

Еще в прошлом веке было установлено, что в биоптатах десны, полученных от пациентов с заболеваниями пародонта, в 50% случаев обнаруживаются локальные амилоидные отложения [7]. Позже была выявлена ассоциативная взаимосвязь между пародонтологическим статусом пациента и отложением амилоидного белка Р [10]. Отсутствие клинико-морфологических параллелей между пародонтологическим статусом пациента, степенью нарушения кровоснабжения тканей пародонта и морфологическим подтвержденным диагнозом обусловило актуальность выполненного исследования.

Цель настоящего исследования — изучение особенностей стоматологического статуса и состояния тканевого кровотока слизистой оболочки полости рта (СОПР) у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и амилоидными отложениями в полости рта.

Обследованы 82 больных с ХСН I—IV функционального класса (NYHA) в возрасте 32—72 лет с подозрением на системный амилоидоз в связи с наличием различных фенотипов кардиомиопатий, ишемической болезни сердца, рефрактерной к лекарственным препаратам. Пациенты находились под наблюдением в лаборатории кардиомиопатий Института сердечно-сосудистых заболеваний Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Для уточнения этиологии ХСН больным выполняли биопсию СОПР. Использовали гистологические окраски гематоксилином и эозином, конго красным, пикрофуксином по Ван-Гизону, реактивом Шиффа. Изучаемые фрагменты просматривали в поляризованном свете. При обнаружении отложений, имеющих свойства амилоида, выполняли иммуногистохимические реакции с антителами κ и λ, A-amyloid, prealbumin, Р-амилоид (фирма «DAKO»). Контролем результатов исследования послужили биопсии подкожной жировой клетчатки, кожный лоскут передней брюшной стенки, аутопсийный материал. Иммуногистохимические исследования выполнялись на базе кафедры патологической анатомии под руководством проф. М.Г. Рыбаковой. Секвенирование геномной ДНК, выделенной из лимфоцитов периферической крови, для исключения мутации транстерритина проводили в Научно-исследовательском институте Северо-Западного отделения РАМН (Санкт-Петербург) [5].

При обследовании полости рта больных с ХСН применяли основные и дополнительные (определение индексов КПУ, КПУ_пов, гигиенических и пародонтологических индексов, ортопантомография) методы. Исследование тканевого кровотока СОПР (неба и пародонта) выполняли ультразвуковым прибором МИНИМАКС-ДОППЛЕР-К (фирма ООО «СП-Минимакс», Санкт-Петербург; регистрационное удостоверение МЗ РФ №29/03061297/0052-00 от 06.03.2000) согласно методике, описанной в патенте №2161913 от 20.01.01 [2], используя датчик с частотой сигнала 20 МГц. Для определения реактивности сосудов микроциркуляторного русла СОПР применяли функциональную пробу по непрямому действию холода [2]. При оценке типа реакций сосудов пародонта после функциональной пробы особое значение придавали изменению средних значений линейной и объемной скоростей кровотока. В зависимости от этого выделяли нормальную, ослабленную реакции на холодовую пробу и 2 типа атипичной реакции.

При статистической обработке результатов применяли методы параметрической и непараметрической статистики по стандартной методике. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, использовали U-критерий Манна—Уитни с предварительной проверкой величин показателей на нормальность с помощью t-критерия Стьюдента. Статистическую обработку материала выполняли на ЭВМ с использованием стандартного пакета пpогpамм прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0, StatSoft Inc.). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Проводя морфологический анализ материала амилоидом считали отложения, обязательно характеризующиеся сочетанием типичных свойств: эозинофильные, пикринофильные, ШИК-положительные массы, зеленое свечение в поляризованном свете конго положительных депозитов, а также наличие экспрессии Р-компонента амилоида [3, 4]. Амилоид в СОПР был обнаружен у 73,6% больных с ХСН. Системный амилоидоз установлен у 15,7% пациентов: у 9,7% AL-амилоидоз был диагностирован на основании дисбаланса между вариабельными участками легких цепей моноклонального Ig (соотношение κ к λ — 1:6); у 3,6% пациентов выявлен старческий амилоидоз; у 2,4% установлен генетический транстерритиновый амилоидоз (гетерозигота Val30Met).

При обследовании 58,5% (n=48) больных с ХСН и амилоидными отложениями в СОПР не было получено данных в пользу наличия у них системных форм амилоидоза.

В когорте больных с ХСН чаще всего амилоидные отложения в биоптатах СОПР выявлялись у пациентов с метаболическим синдромом — МС (63,5% случаев). В 46,5% наблюдений диагностирована другая этиология ХСН (ишемическая болезнь сердца, различные фенотипические варианты кардиомиопатий).

Больные с ХСН, не вызванной системными формами амилоидоза, были разделены на две группы: 1-я — больные с амилоидными отложениями в СОПР, 2-я — без отложений амилоида в полости рта.

При обследовании видимых слизистых оболочек и красной каймы губ у 4% больных 1-й группы обнаружен эксфолиативный хейлит, у 17% — метеорологический хейлит. При обследовании пастозность СОПР отмечена у 58% больных, бледность СОПР — у 25%, сухость — у 33%; выраженный сосудистый рисунок СОПР выявлен у 25% больных, петехии и экхимозы на СОПР — у 21%. У 96% обследованных на языке был налет; в 21% случаев обнаружен складчатый язык, в 8% случаев — десквамативный глоссит. У 33% больных язык был отечным, увеличенным в размере, с отпечатками зубов по краю.

При обследовании видимых слизистых оболочек и красной каймы губ у больных 2-й группы в 23% случаев выявлен метеорологический хейлит. Пастозность СОПР отмечена у 46% больных, бледность СОПР — у 38%, сухость — у 38%; выраженный сосудистый рисунок СОПР отмечен у 31%, петехии и экхимозы были на СОПР у 8% обследованных. У всех обследованных на языке был налет, у 15% обнаружен складчатый язык, у 38% язык был увеличен в размере из-за отека.

Гигиеническое состояние полости рта у больных 1-й группы было хуже, чем у больных 2-й группы. Средняя величина индекса гигиены Федорова—Володкиной в 1-й группе составила 3,08±0,68, во 2-й — 1,83±0,81 (р<0,05). Средняя величина индекса гигиены Грина—Вермиллиона в 1-й группе — 3,50±0,73, во 2-й — 2,40±0,79 (р<0,05).

Индекс КПУ у больных 1-й группы был выше, чем у больных 2-й группы, однако разница между показателями статистически недостоверна (24,6 против 20,3; р>0,05). Разница между величинами индекса КПУ_пов в группах была статистически достоверна (31,2 против 24,4; р<0,01).

У больных 1-й группы преимущественно диагностированы воспалительные заболевания пародонта (табл. 1).

Глубина пародонтальных карманов была больше у больных с ХСН и амилоидными отложениями в СОПР (6,62 против 4,13 мм; р<0,05). Кроме того, у больных 1-й группы величина пародонтального индекса (Rassel) и индекса заболеваний пародонта (Ramfjord) были выше, чем у больных 2-й группы (соответственно 5,43 против 3,97; р<0,05; 4,96 против 3,57; р<0,05). У больных 1-й группы чаще наблюдалась кровоточивость десен при зондировании (76,0% против 55,6%), однако разница между средними значениями индекса кровоточивости десневых сосочков (1,53 против 0,99) и индекса кровоточивости десневой борозды (1,22 против 0,71) в группах была статистически недостоверной.

У больных с ХСН средние значения линейной и объемной скоростей кровотока пародонта были значительно снижены по сравнению с таковыми у здоровых лиц [1] (табл. 2).

Полученные результаты могут свидетельствовать о наличии локального отложения амилоида в СОПР у больных с ХСН. Можно предположить, что высокая частота ассоциации ХГП и амилоидных отложений в СОПР взаимно отягощают состояние СОПР. В связи с этим диагностическая значимость биопсии СОПР для подтверждения или исключения системного амилоидоза сомнительна. Врачу-стоматологу при составлении плана пародонтологического лечения и прогнозировании течения заболевания пародонта у больных пародонтитом и сопутствующей ХСН следует учитывать вероятность наличия у пациента локального амилоидоза СОПР. При оценке результатов допплерографического исследования сосудов микроциркуляторного русла СОПР следует также принимать во внимание то, что локальное отложение амилоида в СОПР может влиять на допплеровский сигнал, снижая его значения.

Изложенное позволяет заключить, что:

— состояние СОПР при наличии амилоидных отложений у пациентов с ХСН не имеет клинических отличительных проявлений;

— у пациентов с ХСН и ХГП тяжелой степени чаще выявляются амилоидные отложения в полости рта, что необходимо учитывать при обследовании пациента, составлении плана лечения и прогнозировании течения заболевания пародонта;

— локальный амилоидоз СОПР чаще выявляется у больных с МС, осложненным сердечной недостаточностью; наличие генерализованного пародонтита тяжелой степени у этих пациентов позволяет относить их к группе повышенного риска по неблагоприятному исходу лечения заболеваний пародонта;

— у больных с ХСН установлены выраженные нарушения функционирования сосудов микроциркуляторного русла СОПР; амилоидные отложения в СОПР могут влиять на результаты функционального исследования СОПР, снижая скоростные показатели допплеровского сигнала.