Эффективность реабилитации больных с частичной или полной адентией в значительной мере связана с внедрением в клиническую практику имплантации искусственных опор зубных протезов, обеспечивающих в сравнении с другими видами ортопедического лечения более полное восстановление жевательной функции, быструю адаптацию, высокую эстетичность используемых конструкций. В настоящее время разработаны теоретические концепции и технические приемы, накоплен большой клинический опыт применения всевозможных методик дентальной имплантации, типов имплантируемых конструкций, изготовленных из различного рода материалов, как правило, из титана [1—12].

Результаты имплантации и протезирования не всегда удовлетворяют пациентов и клиницистов в основном ввиду недолговечности функционирования зубных протезов и имплантатов. Наиболее частым осложнением дентальной имплантации является дисгармоничное взаимодействие имплантируемых конструкций с тканями реципиентной зоны, приводящее к их выпадению. Данное обстоятельство может быть следствием нарушения остеогенеза, связанного с нагноением костной раны, недостаточностью микроциркуляции крови в челюстях, иммунологическими нарушениями, излишней травматизацией альвеолярного отростка во время оперативного вмешательства, а также отсутствия биосовместимости имплантатов с тканями организма, в силу чего они ведут себя подобно инородным телам с последующей резорбцией окружающей костной ткани.

Актуальной проблемой остается устранение адентии методом дентальной имплантации у больных с множественным отсутствием зубов и выраженными явлениями недостаточности костной ткани челюстей вследствие врожденной патологии или конституционных особенностей, воспалительно-деструктивных изменений тканей пародонта, одонтогенного остеомиелита, верхнечелюстного синусита, травматических повреждений и их осложнений, опухолевых и опухолеподобных состояний челюстей и др. Дефицит костного вещества альвеолярных отростков затрудняет и резко ограничивает ортопедическое лечение с применением внутрикостных имплантатов, особенно в случаях полной адентии, характеризующейся неблагоприятными топографоанатомическими особенностями челюстных костей. Разработанные для применения в данных ситуациях способы субпериостальной и трансоссальной имплантации не нашли широкого применения ввиду низкой эффективности. Для восстановления анатомо-функциональных возможностей зубочелюстного аппарата у данной категории пациентов необходимо в комплекс реабилитационных мероприятий, помимо дентальной имплантации, включать реконструкцию утраченных костных структур, что обеспечивает условия для полноценного зубного протезирования.

Цель работы — повышение эффективности реабилитации больных с адентией на основе разработки новых медицинских технологий с использованием материалов с памятью формы.

Работа основана на опыте лечения 556 больных в возрасте от 15 до 75 лет с полной и частичной адентией, характеризующейся отсутствием 3 и более зубов. Для установления диагноза, определения тактики лечения, объема оперативного вмешательства и конструктивных особенностей зубных протезов, анализа ближайших и отдаленных результатов всем больным проводили клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнестических данных, оценку состояния челюстно-лицевой области в целом, зубных рядов, челюстей, слизистой оболочки полости рта. Определяли высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии и сравнивали ее с помощью циркуля с высотой нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. Особое внимание обращали на данное состояние при наличии у больных разных конструкций зубных протезов, создающих новые окклюзионные взаимоотношения и изменяющих пространственное положение нижней челюсти. Изучали диагностические модели и определяли центральное соотношение челюстей, функциональное состояние височно-нижнечелюстного сустава, регистрируя движения нижней челюсти с применением функциографа, позволяющего на уровне окклюзионной плоскости определять характер и степень смещения нижней челюсти в переднезаднем и латеральных направлениях.

Рентгенологическую картину зубочелюстного аппарата изучали по данным внутриротовой рентгенографии альвеолярных отростков челюстей, рентгенографии костей лицевого скелета в прямой и боковой проекциях, ортопантомографии, компьютерной томографии.

Наряду с вышеописанными методами обследования в целях установления сопутствующей патологии во всех случаях исследовали биохимические, иммунологические, гемостазиологические показатели крови, проводили электрокардиографию, измерение артериального давления, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброгастроскопию, развернутый анализ крови и общий анализ мочи. При необходимости назначали дополнительные методы обследования (эхокардиографию, дуоденальное зондирование, иммуноферментные исследования крови на предмет выявления паразитов, уровень содержания гормонов в крови, УЗИ щитовидной железы, почек и др.).

Основываясь на клинических, инструментальных и лабораторных данных, устанавливали диагноз, выявляли заболевания внутренних органов, нарушения реологических свойств крови и иммунитета.

У пациентов с наличием болезней внутренних органов в комплекс лечебных мероприятий, помимо местных воздействий, входила и общая терапия, направленная на устранение сопутствующей патологии и коррекцию реологических свойств крови и иммунитета (их отклонения от нормы могли быть причиной заболевания и/или негативно влиять на течение репаративных процессов в операционной ране). Лечение болезней внутренних органов проводили, исходя из рекомендаций терапевта и врачей других специальностей, иммунокоррекцию — по рекомендациям врачей-иммунологов. Реокоррекцию осуществляли при помощи 1 процедуры аппаратного плазмафереза (АПФ) или 2—5 процедур центрифужного плазмафереза (ЦПФ), а также управляемой гемодилюции. После нормализации физикальных данных выполняли оперативное вмешательство, повторно реологию крови и иммунный статус контролировали через 10—12 сут после операции, выявленные нарушения корректировали проведением повторного АПФ или ЦПФ.

Дентальную имплантацию выполняли с использованием конструкций на основе пористо-проницаемых эластичных материалов (рис. 1),

В ортопедическом лечении больных применяли разработанную технологию зубного протезирования с опорой на внутрикостные имплантаты (патент РФ №2266720).

Технология лечения. Выкраивали и отслаивали слизисто-надкостничный лоскут в зоне отсутствующих зубов, проводили оценку топографоанатомических особенностей челюстей, и в оптимальном для взаимодействия имплантатов с тканями реципиентной зоны направлении с помощью бор-машины и специальных фрез на малой скорости вращения под водяным охлаждением формировали костные каналы в глубь альвеолярного отростка или альвеолярного отростка и(или) тела челюсти, соответствующие длине имплантируемых конструкций и на 0,2—0,3 мм меньше их диаметра. В образованные отверстия устанавливали дентальные имплантаты с ввинченными в центральные каналы винтами-заглушками. Слизисто-надкостничный лоскут укладывали на прежнее место, ушивали рану и наблюдали пациента в течение 3—4 мес. После окончания сроков формирования костного регенерата в толще имплантатов выполняли их раскрытие путем иссечения слизистой оболочки в проекции винтов-заглушек, последние удаляли и на их место устанавливали на 7—10 сут формирователи десны. По завершении эпителизации десневого края вокруг шеек имплантатов и оснований формирователей десны цилиндрические никелид-титановые заготовки устанавливали в корневые части имплантатов. Оттиски получали силиконовыми слепочными материалами по традиционной методике с последующим помещением в них цилиндрических никелид-титановых заготовок с присоединенными техническими аналогами корневых частей имплантатов и устанавливали на корневые части имплантатов формирователи десны до окончательной фиксации зубного протеза. Отливали разборную(ые) модель(и) челюсти(ей) из высокопрочного гипса, определяли центральное соотношение челюстей и фиксировали модели в артикуляторе. Опорные головки имплантатов формировали индивидуально из цилиндрических никелид-титановых заготовок методом фрезерования, обеспечивая оптимальную параллельность и высоту опор под контролем окклюзионных взаимоотношений. Далее изготавливали мостовидный металлокерамический зубной протез или съемную конструкцию, которые фиксировали в полости рта.

У лиц с недостаточностью костной ткани альвеолярных отростков челюстей реконструкцию последних перед имплантацией выполняли с использованием остеогенной ткани, выращенной в толще гребня подвздошной кости и имеющей структуру, занимающую положение между гиалиновым хрящом и грубоволокнистой костной тканью (патент РФ №2180812). Благодаря высокому содержанию низкодифференцированных костных элементов мезенхимального происхождения, а также свойствам диффузного питания, аппозиционного и интерстициального роста, анаэробного гликолиза данная ткань в дефектах не резорбировалась, и ее клетки активно участвовали в процессах репаративного остеогенеза, образуя в костной ране органотипичный регенерат.

Результаты лечения оценивали на основании клинического наблюдения и рентгенологического исследования в ближайшие сроки и на протяжении срока до 7—8 лет и более после протезирования.

У 505 (90,8%) больных наблюдалось первичное заживление ран. В 23 (4,0%) случаях отмечены осложнения в виде частичного расхождения швов и вторичное заживление ран в проекции 1 (0,9%), 2 (1,1%) или 3 (2,1%) имплантатов в последующие 2—2,5 нед. У 34 (6,0%) пациентов выявлялась вялотекущая воспалительная реакция тканей в проекции 1 или нескольких имплантатов, что впоследствии привело к их выпадению и потребовало реимплантации или изготовления ортопедической конструкции с учетом оставшихся имплантатов.

Адаптация к ортопедическим конструкциям протекала в сроки от 7 до 14 сут, после чего больные отмечали удовлетворительное функциональное состояние зубочелюстного аппарата. Во всех случаях получен удовлетворительный эстетический результат. Последующие клинические наблюдения не выявили функциональных нарушений, отзывы о протезах удовлетворительные. Анализ рентгенограмм в отдаленные сроки после лечения (7—8 лет) позволил сделать вывод об отсутствии признаков резорбции костной ткани в проекции дентальных имплантатов и со стороны протезного ложа у 435 (78,2%) больных. Через 2—3 года резорбцию костной ткани в зоне 1 или нескольких имплантатов выявили у 27 (4,9%) пациентов, через 3—4 года — у 36 (6,5%), через 4—5 лет — у 25 (4,5%), через 5—6 лет — у 16 (2,9%), через 6—8 лет — у 26 (4,7%).

Приводим наблюдение (рис. 2—5).

Больная И., 40 лет, обратилась по поводу отсутствия зубов, невозможности пережевывать пищу. Зубы ранее удалены в связи с осложнениями кариеса. Дважды попытки ортопедического лечения не были эффективными. Выполнена хирургическая санация полости рта, в толщу альвеолярной части нижней челюсти установлено 7 дентальных имплантатов из пористого никелида титана. Через 3 мес изготовлен верхний съемный зубной протез, имеющий сверхэластичный базис из литейного стоматологического сплава «титанид»; нижний зубной ряд восстановлен мостовидной металлокерамической конструкцией с опорой на оставшиеся зубы и дентальные имплантаты. При осмотре спустя 8 лет состояние зубочелюстного аппарата, отзывы о протезах удовлетворительные.

Таким образом, пористо-проницаемые дентальные имплантаты из сплавов на основе никелида титана дают возможность создавать надежную опору для несъемных ортопедических конструкций. Биосовместимость таких имплантатов с тканями организма обеспечивает прорастание костной ткани со стороны реципиентных областей сквозь пористую структуру и длительное их функционирование. 20-летний опыт, положительные результаты реконструкции альвеолярных отростков челюстей с использованием остеогенной ткани и дентальной имплантации и последующего ортопедического лечения позволяют сделать вывод о высокой эффективности разработанной технологии, в том числе в клинических ситуациях, считающихся ранее неперспективными для данного вида лечения.