Сравнительный анализ эффективности местного применения антиоксидантов в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита

Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) относится к числу наиболее распространенных стоматологических заболеваний, характеризуется рецидивирующим течением и существенно снижает качество жизни пациентов [8, 10]. Развитие воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта связывают с нарушениями микроциркуляции и транскапиллярного обмена на фоне выраженной гипоксии. Из всех последствий и осложнений гипоксии наиболее серьезным является интенсификация свободнорадикального окисления и подавления антиоксидантной защиты биологических тканей и сред. Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) является пусковым механизмом стрессорных повреждений с нарушением метаболизма клеток, которые в первую очередь связаны с повреждением клеточных и субклеточных мембран [6, 7]. Данные обстоятельства наглядно иллюстрируют необходимость совершенствования подходов к лечению ХГП. С этой целью в пародонтологии широко изучается целесообразность коррекции оксидативного стресса, считающегося узловым механизмом развития ХГП [6].

Важную роль в развитии дезадаптационных состояний играют системы неспецифической защиты, в первую очередь — звено антирадикальных ферментов, а также низкомолекулярные антиоксиданты — водо- и жирорастворимые. Имеются данные об эффективности применения при лечении воспалительных заболеваний пародонта антиоксидантов — токоферола ацетата, мексидола и кудесана, которые использовались для общего и локального воздействия [1, 4]. Однако сравнительный анализ эффективности местного применения этих лекарственных средств в клинической пародонтологии до настоящего времени не проводился.

Цель исследования — сравнительное изучение клинико-лабораторной эффективности местного применения препаратов антиоксидантного действия — токоферола ацетата, мексидола и кудесана форте — при лечении ХГП.

Нами проведено проспективное, простое слепое, рандомизированное исследование клинико-лабораторной эффективности местного применения 5% раствора токоферола ацетата (в 1 мл — 50 мг синтетического α-токоферола ацетата), 5% раствора мексидола (в 1 мл — 50 мг мексидола) и раствора кудесана форте (в 1 мл раствора — коэнзима Q₁₀ — 60 мг и витамина Е — 6,8 мг) у больных ХГП. Для исследования были отобраны 99 больных в возрасте от 18 до 59 лет с ХГП (55 женщин и 44 мужчины), обратившихся за пародонтологической помощью в стоматологическую поликлинику Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, поликлинику Управления ФСКН России по Челябинской области и в стоматологическую клинику ООО «Белый Кит» Челябинска в 2009—2011 гг. Организация работы основывалась на положениях Хельсинкской декларации — от всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включали больных с быстропрогрессирующим пародонтитом, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, нефрологическими заболеваниями с хронической почечной недостаточностью III—IV стадии, нарушениями церебрального кровообращения, с острыми воспалительными процессами нестоматологической локализации, сахарным диабетом, алкоголизмом, онкологическими и психическими заболеваниями.

При постановке диагноза использовали классификацию болезней пародонта, принятую на XVI Пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов в 1983 г. и одобренную на Президиуме секции пародонтологии Российской академии стоматологии в 2001 г. С целью уточнения диагноза у всех больных проводили рентгенологическое обследование, которое включало в себя анализ ортопантомограмм и прицельных рентгеновских снимков. Перед началом лечения и через 24 ч после его завершения проводилась клиническая квантифицированная оценка парадонтологического статуса. Уровень гигиены полости рта изучали с помощью упрощенного индекса OHI-S (Green, Vermillion, 1969). В качестве интегрального показателя потребности в лечении болезней пародонта рассчитывали индекс CPINT, предложенный ВОЗ (1978). Выраженность воспаления десны определяли по обратимому индексу PMA, модифицированному C. Parma (1960), тяжесть деструктивных процессов в пародонте — по пародонтальному индексу PI (A. Russel, 1956), степень кровоточивости десны — с помощью папиллярного индекса кровоточивости PBI по U.P. Saxer и M.R. Muhlemann (1975) [3].

Для интегральной оценки функционального состояния слюнных желез проводили общую сиалометрию. Дополнительно в смешанной слюне больных оценивали состояние системы «ПОЛ — антиоксидантная защита» (ПОЛ—АОЗ). Уровень продуктов ПОЛ определяли спектрофотометрически с регистрацией липопероксидов в гептановой фазе липидного экстракта [2]. Результаты выражали в единицах индексов окисления (е.и.о.) — Е₂₃₂/Е₂₂₀ (относительное содержание диеновых конъюгатов — ДК) и Е₂₇₈/Е₂₂₀ (уровень кетодиенов — КД — и сопряженных триенов — СТ). О состоянии АОЗ судили по содержанию α-токоферола (α-ТК) [9] и церулоплазмина (ЦП) [5].

Непосредственно перед началом лечения ХГП больные, включенные в исследование, были распределены на 3 группы (по 33 человека) с помощью процедуры «динамической рандомизации».

Все больные получали одинаковый по объему и характеру комплекс базисных лечебных мероприятий: индивидуальную (с использованием зубной пасты и ополаскивателя «Пародонтакс») и профессиональную гигиену полости рта (удаление зубных отложений ультразвуковым методом, аппаратом «Пьезон мастер»; полирование зубов пастой «Детартрин»); промывание пародонтальных карманов 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата. Перед лечением пародонтита проводились санация полости рта и по показаниям — избирательное пришлифовывание. Всем пациентам был рекомендован прием витаминных препаратов (таблетки аскорутина по 0,1 г 3 раза в день во время еды в течение 1 мес).

Пациентам 1-й группы, помимо базисного лечения, ежедневно в межзубные промежутки с помощью шприца с тупой иглой вводили 2 мл 5% раствора токоферола ацетата, с последующим наложением на 2 ч защитной повязки Septopack (фирма «Septodont»). Пациентам было рекомендовано воздержаться от приема пищи и полоскания в течение этого времени. Во 2-й и 3-й группах аналогичным образом назначали соответственно растворы мексидола и кудесана форте. Длительность дополнительного местного лечения зависела от степени тяжести ХГП: при ХГП легкой степени курс лечения составлял 5 дней, при средней — 7 дней, при тяжелой — 10 дней.

Статистический анализ выполнен с использованием пакета прикладных программ SPSS-12. Данные обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде среднего арифметического и стандартной ошибки (М±m). Для оценки исходной сопоставимости сформированных групп применяли критерий множественных сравнений Краскелла—Уоллиса. Анализ динамики изучаемых показателей в каждой группе проводили с помощью парного критерия Вилкоксона, предназначенного для суждения о значимости различий в связанных выборках. О достоверности межгрупповых различий на заключительном этапе исследования судили по U-критерию Манна—Уитни и критерию Пирсона. Различия считали достоверными при р<0,05.

Анализ исходного состояния пациентов, включенных в исследование, продемонстрировал соответствие пародонтологического статуса диагностическим критериям ХГП легкой, средней и тяжелой степени. У 45 больных был выявлен ХГП легкой степени, у 36 — средней и у 18 пациентов — тяжелой. У всех больных было диагностировано сопутствующее кариозное поражение зубов разной степени тяжести, у 21 пациента уровень гигиены полости рта оценен как удовлетворительный, у 56 — как неудовлетворительный и у 22 — как плохой. У 36 выявлена патология прикуса; 80 пациентов имели зубочелюстные аномалии, а 48 — ортопедические конструкции в полости рта.

Сформированные группы были сопоставимы по возрасту, полу, степени тяжести ХГП и подавляющему большинству клинических показателей стоматологического статуса (табл. 1).

Дополнительное местное применение антиоксидантов — токоферола ацетата, мексидола и кудесана форте — позволило повысить эффективность лечения больных ХГП. Все изученные лекарственные средства вызывали статистически значимое уменьшение индексов OHI-S, PMA, PBI, PI и достоверно увеличивали показатель общей сиалометрии по сравнению с исходным уровнем в соответствующих группах (р<0,5). Наибольший клинический эффект проявляли мексидол и кудесан форте, которые достоверно превосходили токоферола ацетат по способности снижать показатели OHI-S, PMA и PBI и повышать общую сиалометрию; при этом кудесан форте статистически значимо эффективнее уменьшал кровоточивость (индекс PBI), чем мексидол (р<0,001) (табл. 2).

Результаты анализа воздействия изученных препаратов на показатели системы ПОЛ—АОЗ в смешанной слюне больных хорошо соответствовали положению о наибольшей эффективности местного лечения ХГП кудесаном форте. Из изученных лабораторных показателей токоферола ацетат достоверно снижал только содержание изопропанолрастворимых вторичных продуктов ПОЛ (КД и СТ) и повышал уровень α-токоферола в смешанной слюне. Мексидол оказывал достоверно положительное влияние на изученные показатели системы ПОЛ—АОЗ в смешанной слюне и имел однонаправленные достоверные отличия от токоферола ацетата по снижению гептанрастворимых ДК и изопропанолрастворимых КД и СТ (соответственно р=0,044 и р=0,014). Как видно из табл. 2, кудесан форте по эффективности воздействия на показатели липидпероксидации достоверно превосходил как токоферола ацетат, так и мексидол. Одновременно кудесан форте достоверно эффективнее повышал уровень ЦП в смешанной слюне, чем токоферола ацетат и мексидол, и вызывал статистически значимо большее нарастание концентрации α-ТК, чем токоферола ацетата. Полученные данные позволяют считать, что позитивное влияние мексидола на состояние пародонта больных ХГП в определенной степени основано на его способности усиливать адаптивные перестройки в системе ПОЛ—АОЗ. Наибольшую эффективность кудесана форте можно связать с входящим в его состав коэнзимом Q₁₀ (убихиноном), который наряду с антиоксидантным оказывает энергопотенцирующее клеточное действие [7].

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о целесообразности местного применения препаратов антиоксидантного действия — токоферола ацетата, мексидола и кудесана форте, которые улучшают пародонтологический статус больных ХГП. Данные препараты необходимо включать в комплекс лечебных мероприятий у больных ХГП не только легкой и средней, но и тяжелой степени. Подобное расширение существующих стандартов лечения ХГП позволит рассчитывать на ускоренную нормализацию состояния пародонта. Для этой цели предпочтительно использование мексидола и кудесана форте, местное назначение которых не только корригирует клинические проявления ХГП, но и вызывает сопутствующее улучшение показателей системы ПОЛ—АОЗ в смешанной слюне. Указанные эффекты наиболее выражены при местном лечении ХГП препаратом кудесан форте.