В комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта одно из ведущих мест принадлежит местной противовоспалительной терапии, эффективность которой зависит от продолжительности действия противовоспалительного и противомикробного компонентов на очаг поражения. С этой целью широко используются различные медикаментозные вещества в виде растворов и эмульсий, что не всегда дает возможность добиться желаемого результата в связи с анатомическими и физиологическими особенностями полости рта, которые способствуют быстрому вымыванию лекарственных средств. Для пролонгирования действия лекарственных препаратов в стоматологической практике широко применяются десневые повязки и стоматологические пленки, свойства которых позволяют длительно экспонировать лекарственные вещества локально в области пародонта, изолируя его от среды полости рта [1—3, 5].

В состав повязок и пленок могут входить антибиотики, антисептики, растительные вещества, иммуномодуляторы, поэтому речь идет о комбинированном воздействии на разные звенья патогенеза воспаления пародонта [2, 6, 9]. Недостатком десневых повязок является быстрое снижение уровня локальной кoнцeнтpaции лекарственных веществ и прекращение их дeйcтвия в связи с разной скоростью их диффузии и элиминации. В результате не обеспечивается достаточный бактерицидный эффект, в связи с чем сохраняется патогенная микрофлора и повышается риск рецидива заболевания вскоре после завершения лечения.

Возобновление воспалительного процесса, по мнению В.Н. Царева [8], возникает у пациентов с недостаточной местной иммунной защитой в полости рта, особенно в случае инфицирования пародонтопатогенными бактериями 1-го порядка, которые вследствие внутриклеточной локализации становятся недоступными для действия бета-лактамных антибиотиков, линкозамидов, производных имидазола и антисептиков [4].

Поэтому актуальна проблема совершенствования известных и разработка новых средств местного применения, которые сочетали бы эффективность антисептика и антибиотика для полного и продолжительного бактерицидного действия, состояли из совместимых, сбалансированно подобранных лекарственных препаратов, действовали пролонгированно, обеспечивали высокую внутриклеточную концентрацию антибиотика в воспаленных тканях пародонта.

Под наблюдением находились 79 человек в возрасте от 29 до 47 лет (мужчин — 37, женщин — 42) с диагнозом хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести (ХГПСС). Окклюзионные взаимоотношения зубных рядов у пациентов характеризовались как ортогнатические. Из сопутствующих заболеваний (со слов больных) отмечались: хронический гастрит — у 12 человек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — у 4, гипертоническая болезнь II степени — у 10. У остальных пациентов явная соматическая патология отсутствовала.

В группу обследования входили пациенты с несъемными ортопедическими конструкциями зубных протезов. Больных со съемными конструкциями зубных протезов в исследование не включали.

В комплексном лечении ХГПСС наряду с индивидуальной и профессиональной гигиеной полости рта, устранением местных раздражающих факторов применялся препарат Метрогил-Дента («Unique Pharmaceutical Laboratories», Индия) в соответствии с инструкцией производителя.

После лечения и 3 мес спустя у 43 больных отмечалось значительное улучшение, у 39 через 3 мес наступило обострение пародонтита. Какой-либо связи между обострением пародонтита и общесоматическим заболеванием выявлено не было. Группа из 39 человек с обострением пародонтита была разделена на 2 подгруппы: в 1-й (у 9 человек) применяли гелевый препарат Метрогил-Дента по прежней схеме, во 2-й (у 30) — разработанную пародонтальную повязку на основе оксида цинка и содержащую антисептик триклозан и макролидный антибиотик спиромицин в соотношении 1,0:2,5 (патент РФ на изобретение №2230583).

Клинические наблюдения проводились с интервалами в 1 и 3 мес.

Методы клинического обследования. В 1-е посещение больных опрашивали и обследовали в соответствии с традиционным порядком приема стоматологического больного. Для установления степени деструктивных изменений кости альвеолярного отростка проводили внутриротовую контактную рентгенографию и ортопантомографию. Состояние пародонта оценивали по следующим индексам: пародонтальному — PI (по Russel, 1956), папиллярно-маргинально-альвеолярному — PMA (в модификации Parma, 1960), индексу кровоточивости PBI (по Muhlemann H.P., 1971), упрощенному индексу гигиены ОHI-s (по Green—Vermillion, 1964).

Время экспозиции пародонтальной повязки составляло 60 мин, после чего повязку удаляли полосканием полости рта теплой водой. Больному объясняли необходимость щадящего режима при приеме пищи и воды во время действия повязки.

Методы бактериологического исследования. Бактериологическое исследование проводили у 26 пациентов (16 женщин и 10 мужчин в возрасте от 35 до 47 лет), у которых произошло обострение пародонтита через 3 мес после лечения с применением геля Метрогил-Дента. У 8 человек использовали Метрогил-Дента, у 18 — пародонтальную повязку.

Методическую основу работы составляли выявление в материале из пародонтального кармана (ПК) пародонтопатогенных бактерий бактериологическим методом и последующий анализ данных о чувствительности микрофлоры к антибактериальному препарату макролидного ряда спирамицину и антисептическому средству триклозану. Антибактериальные препараты тестировали с использованием метода дисков и кассетного микрометода [7]. У обследованных больных аллергических реакций или непереносимости указанных антибактериальных препаратов не выявлено.

Утром натощак до процедуры чистки зубов забирали экссудат ПК с помощью стерильного наконечника микропипетки в полужидкую питательную среду Амиеса в соотношении 1:10 и исследовали его в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии. Материал в лабораторию доставляли в пределах срока 5—6 ч при температуре 4—6 °С; в лаборатории его гомогенизировали ультразвуком при частоте 60 кГц в течение 10 мин и проводили количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях.

Чистые культуры облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях получали, используя 5% гемин-агар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion фирмы «Oxoid» с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл) и обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой смесью. Результаты количественного исследования десневой жидкости и экссудата ПК выражали в колониеобразующих единицах в 1 мл.

После идентификации изолированных колоний и подсчета их количества на скошенном Brain-Heart Agar или полужидкой среде АС получали чистые культуры бактерий и по комплексу морфологических, культуральных и биохимических признаков устанавливали их вид. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грамотрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирм «API» (Франция) и «Roche» (Германия).

Методика определения чувствительности бактериальных культур к антибактериальным химиопрепаратам. Чувствительность культур анаэробных и факультативно-анаэробных бактерий к антибактериальным препаратам разных классов оценивали с определением минимальной подавляющей концентрации для 90% штаммов (МПК₉₀), выделенных от больных пародонтитом. Применяли кассетный микрометод [6], представляющий собой модификацию диффузионного способа определения чувствительности в плотной агаровой среде (5% кровяной гемин-агара или питательный агар). При оценке чувствительности культур к антибактериальным препаратам готовили взвесь бактерий в физиологическом растворе (концентрация — 1 млн кл/мл по оптическому стандарту мутности), которую вносили на поверхность питательной среды в лунках кассеты в объеме 10 мкл. Учет результатов с использованием бинокулярной лупы позволял регистрировать рост микроколоний возбудителя, как правило, уже на 2-е сутки инкубации в анаэростате при 37° С. Изучали чувствительность штаммов факультативно- и облигатно-анаэробных бактерий и определяли МПК спирамицина и триклозана, в том числе — для пародонтопатогенных видов (Peptococcus intermedia, F. nucleatum, P. micros).

Иммуномодулирующие свойства исследуемых препаратов оценивали методом люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ) фагоцитирующих клеток на люминометре BioOrbit Оу, регистрируя пик спонтанной и индуцированной в процессе фагоцитоза ХЛ. В качестве стандарта для проведения реакции использовали опсонизированный зимозан (C3b — опосредованный фагоцитоз). Для этого в полистироловые кюветы (Clinicon) вносили по 300 мкл раствора Хэнкса, содержащего 0,05% человеческого сывороточного альбумина, 2 ммоль M HEPES-буфера и 10^-6 М люминола. Определяли фоновые значения ХЛ. Затем в кюветы помещали по 0,5·10⁶ лейкоцитов в объеме 50 мкл и определяли значения спонтанной ХЛ. После снижения интенсивности свечения до исходного уровня в кюветы вносили 30 мкл суспензии зимозана и снова измеряли ХЛ (индуцированную зимозаном). В 2 параллелях использовали растворы тестируемых препаратов — спирамицина, триклозана и их комплекса с дипленом. Интенсивность ХЛ выражали в mV/0,5·10⁶ клеток. Для каждого обследуемого строили кривые ХЛ с помощью программ BioOrbit Оу 1993. Вычисляли индекс стимуляции ХЛ как отношение пика индуцированной ХЛ к пику спонтанной ХЛ.

Данные исследования подвергались статистической обработке с использованием t-критерия Стьюдента для сравнения средних величин, определения погрешности измерений и достоверности различий параметров в группах. Различия между группами считали достоверными при t>2 и р≤0,05.

До лечения пародонтальные индексы (ПИ) находились в диапазоне: PI — 4,1—5,0; РМА — 3,1—4,1; OHI-s — 2,9—3,1; PBI — 2,7—3,4, что характерно для высокой степени поражения пародонта.

ПИ позволяют объективно оценить не только степень поражения пародонта (воспаление десны, наличие зубного камня и налета, глубину ПК), но и качество лечения, поэтому ПИ использовали для оценки эффективности терапии.

Результаты обследования пациентов с обострением ХГПСС после лечения препаратом Метрогил-Дента отличались от исходных данных при 1-м посещении, во время которого проводилась профессиональная гигиена полости рта. До лечения индексы при обострении пародонтита были следующими: в 1-й подгруппе PI — 4,7±0,3, во 2-й — 4,3±0,2, индекс РМА — соответственно 35,0±4,0 и 36,0±5,0%, OHI-s — 3,1±0,2 и 3,2±0,1, a PBI — 3,0±0,4 и 2,9±0,2 (табл. 1);

Сравнение пациентов без рецидивов с пациентами, получавшими повторное лечение препаратом Метрогил-Дента и пародонтальной повязкой, показало, что через 1 мес после лечения у больных обеих подгрупп с обострением ХГПСС состояние пародонта по индексным показателям улучшилось, но значительнее — при использовании пародонтальной повязки, обеспечивающей противовоспалительный и противомикробный эффекты и сохраняющей стабилизирующую микрофлору полости рта при воспалительных процессах в пародонте. Данные табл. 1, в которой представлены статистически достоверные различия между группами сравнения (р<0,05), позволяют сделать вывод о возможности пролонгировать ремиссию при местном использовании пародонтальной повязки.

Для оценки эффективности комплексного лечения пациентов с ХГПСС при использовании комбинации антибактериальных препаратов триклозана и спирамицина в составе пародонтальной повязки наряду с клиническими методами обследования применяли микробиологическое исследование. Установлено, что в случае использования лекарственных форм местного применения с триклозаном и спирамицином достигался более выраженный терапевтический эффект, чем при традиционном лечении гелем Метрогил-Дента. Это согласуется с результатами Л.Я. Плахтий [5], полученными при лечении пародонтита антибактериальными препаратами (метронидазол, линкомицин, грамицидин С и ровамицин в составе адгезивных пленок Диплен-Дента).

Особенно важной представляется продолжительность сохранения достигнутого терапевтического эффекта. Для обоснования эффективной концентрации и оптимального соотношения препаратов спирамицин и триклозан в составе пародонтальной повязки сравнивали влияние этого комплекса и его отдельных компонентов в разных концентрациях на жизнеспособность и респираторный метаболизм гранулоцитов — основных эффекторов острого воспаления (табл. 2).

В составе комплекса превалирует модулирующее действие спирамицина, которое, по-видимому, перекрывает отрицательные эффекты триклозана на респираторный метаболизм фагоцитирующих клеток. Показано, что спирамицин при использовании в минимальных дозах стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и, следовательно, усиливает воспалительную реакцию, а в больших — угнетает ее. Триклозан же существенно блокирует фагоцитоз в больших дозах и не влияет на него в малых.

Полученные нами экспериментальные данные о ХЛ нейтрофилов свидетельствуют о том, что спирамицин + триклозан оказывают модулирующее действие на уровне гранулоцитарного звена клеточных механизмов защиты и, очевидно, могут быть рекомендованы для применения в лечебной повязке при пародонтитах.

Исследование с помощью кассетного микрометода [7] воздействия исследуемых препаратов на вышеуказанных представителей вирулентной анаэробной флоры выявило высокую активность стандартного раствора спирамицина в отношении потенциальных возбудителей пародонтита. МПК₉₀ спирамицина находилась в пределах от 0,25 до 6,0 мг/л для грамположительных (Peptococcus anaerobius, Streptococcus intermedius, Streptococcus sanguis) и от 0,6 до 12,5 мг/л для грамотрицательных анаэробных бактерий (Tannerella forsythia, Porphyromonasgingivalis, Prevotella intermedia). Триклозан также продемонстрировал высокую антибактериальную активность в пределах 8—16 мг/л, которая практически не различалась в отношении грамположительных и грамотрицательных видов анаэробов. В комплексе 2 препаратов — спирамицина и триклозана в соотношении 1:1 — более высокоактивный — спирамицин.

Анализ данных литературы и сопоставление их с результатами наших исследований позволяют сделать заключение о том, что пародонтальная повязка, содержащая антибиотик макролидного ряда спирамицин в сочетании с антисептиком триклозаном, оказывает комбинированное воздействие как на ткани воспалительного очага в пародонте, так и на микробный (этиологический) фактор воспаления. Известно, что все макролидные антибиотики, как и тетрациклины, проникают в клетки и создают высокие внутриклеточные концентрации; кроме того, спирамицин выделяется с десневой жидкостью, создавая высокие концентрации в ПК и полости рта [4, 5]. Триклозан в отличие от многих других антисептических средств оказывает антиадгезивное действие на микробы — ранние колонизаторы, что препятствует формированию микробной биопленки, способствует ее расслоению и деградации, а также дает противовоспалительный эффект [4, 8].

Данные компоненты дополняют и усиливают действие друг друга в сочетании, т.е. могут рассматриваться как синергисты, что было продемонстрировано в настоящем исследовании. Кроме того, установлено иммуномодулирующее действие спирамицина на уровне гранулоцитов — важнейших фагоцитирующих клеток воспалительного очага при развитии пародонтита. Оценка респираторного метаболизма гранулоцитов, проведенная в нашем исследовании с помощью метода ХЛ лейкоцитов, позволила обосновать оптимальную концентрацию спирамицина в повязке для местного применения в комплексе с триклозаном (см. табл. 2).

Результаты исследования позволяют сделать вывод, что комбинированное действие препаратов-синергистов спирамицина и триклозана на ткани пародонта при ХГПСС более эффективно, чем гелевого препарата Метрогил-Дента. Объяснить этот эффект можно, во-первых, более длительным действием препаратов, что обеспечивается пародонтальной повязкой, во-вторых, способностью спирамицина создавать высокие концентрации внутриклеточно, в-третьих, модулирующим воздействием комплекса спирамицина с триклозаном на гранулоцитарное звено клеточных механизмов защиты при воспалении.