Установка имплантатов с последующим протезированием металлокерамическими коронками у пациентки с сахарным диабетом 2-го типа и бронхиальной астмой

Пациентка А., 48 лет, обратилась к ортопеду и хирургу-имплантологу клиники Х. с диагнозом: частичная вторичная адентия нижней и верхней челюсти, подвижность зубов нижней челюсти 3-й степени. Были удалены зубы нижней челюсти, изготовлен и фиксирован полный съемный протез на нижней челюсти, планировалось протезирование нижней челюсти с использованием имплантатов. Оценка соматического статуса, а также дополнительные обследования не проводились. После удаления всех зубов нижней челюсти съемный протез не фиксировался и был сильно подвижен (рис. 1, 2).

При обращении жалобы на боли, отсутствие признаков заживления в ране, повышенную кровоточивость десен.

Консультация анестезиолога: в анамнезе сахарный диабет, диагностированный в последние 2,5 года, с уровнем гликемии 12—15 ммоль/л утром натощак, тяжелая форма бронхиальной астмы с 38 лет.

На основании данных осмотра и результатов лабораторных исследований, выполненных в клинике, рекомендовано проводить кислородотерапию и ингаляции, содержащие бронходилататоры не менее чем за 1 нед до операции, принимать противоаллергические препараты (эриус) в дозе 7,5 мг в сутки; рекомендована консультация эндокринолога.

Консультация эндокринолога: диагноз: сахарный диабет 2-го типа. Показатели глюкозы в крови натощак 14 ммоль/л, корригирующую терапию не принимает, диету не соблюдает. Рекомендован диабетон по классической схеме до достижения уровня глюкозы натощак 10 ммоль/л, соблюдение диеты.

При осмотре через 3 нед состояние удовлетворительное, уровень глюкозы натощак 5—6 ммоль/л, назначена операция имплантации в условиях мониторируемой седации.

В качестве варианта протезирования была предложена немедленная нагрузка четырех имплантатов условно-съемным разборным балочным протезом из титана и композита.

На фоне непрерывного введения пропофола, в начальной дозе 7 мл/ч с коррекцией уровня сознания путем дробного введения дормикума на наиболее травматичных этапах операции (местная анестезия, остеотомия), пациентке произведена костная пластика с последующей установкой 4 имплантатов на нижней челюсти и 2 имплантатов на верхней челюсти (рис. 3).

При рентгенологическом обследовании сразу после операции было отмечено полное прилегание имплантатов к окружающим тканям (рис. 5).

При осмотре на 10-е сутки жалоб нет, отек тканей полностью купировался. Рентгенологически на ортопантомограмме и КТ — полное прилегание имплантатов к окружающим тканям. На 10-е сутки винтовым язычным методом фиксации установлен разборный мостовидный шинирующий протез на нижней челюсти, протяженностью с 36-го по 46-й зуб, изготовленный из титана и композита.

При осмотре через 6 и 12 мес — показатели остеоинтеграции удовлетворительные (рис. 6, а, б).

Показатели сахара в крови натощак при осмотре через 12 мес составили 6—8 ммоль/л, количество приступов сократилось до 1—2 раз в год.

Контрольные осмотры у врача-стоматолога и врача-анестезиолога проводились впоследствии 1 раз в год. При обследовании через 5 лет видимых изменений в костной ткани в области установленных имплантатов, влияющих на функцию и косметику ортопедических конструкций, не выявлено. Нарушений со стороны основных систем органов также не зафиксировано, пациентка постоянно принимает назначенную терапию.

Стоматологические вмешательства при неотложных состояниях (некупирующийся болевой синдром, острое гнойное воспаление) проводятся у многих пациентов в период максимального психоэмоционального напряжения, что обусловливает снижение порога восприятия раздражений и, естественно, повышение до патологического уровня стрессовой реакции организма. При некоторых видах соматической патологии, в первую очередь, при сахарном диабете, а также бронхиальной астме это может послужить причиной обострения (увеличение количества приступов, резкое повышение уровня сахара крови) [3, 5].

Помимо указанных причин, следует учитывать, что стоматологические материалы нередко представляют собой потенциальные аллергены, которые могут также спровоцировать приступ удушья на фоне бронхиальной астмы [8].

Поэтому первое, на что должен обратить внимание врач-стоматолог на первичном приеме — это углубленное изучение анамнеза с целью выявления любого вида соматической патологии [1, 7, 8].

При наличии у пациента бронхиальной астмы и (или) сахарного диабета следует проконсультировать его у смежных специалистов [1].

Для коррекции состояния пациента следует отправить на консультацию к врачу-аллергологу. Необходимо уточнить противопоказания к использованию тех или иных препаратов, перечень и дозировку лекарственных средств, которыми пациент пользуется для купирования приступа. Для коррекции сахара крови показана совместная консультация с врачом-эндокринологом. После консультации также уточняется перечень препаратов, которые лечащий врач-стоматолог не может использовать на приеме, а также название и дозировки препаратов, которые использует пациент для коррекции уровня сахара в крови [1, 2].

Для купирования состояния страха/тревоги перед началом стоматологического лечения назначают премедикацию. Поскольку, как было указано выше, такие состояния резко увеличивают выброс гормонов стресса, что может спровоцировать повышение уровня сахара в крови, а также бронхоспазм и приступ бронхиальной астмы [8].

При отсутствии специфических рекомендаций смежных специалистов в премедикацию следует включить любой антигистаминный препарат в небольших дозах [4, 8].

Для предотвращения астматического приступа во время лечения за 30 мин до начала обязательно назначают кислородотерапию с непрерывным уровнем ингаляции 3—4 л/мин [4].

Все манипуляции при наличии у пациента соматической патологии следует проводить под контролем показателей основных органов и систем совместно с врачом-анестезиологом [3, 4, 6—8]. Таким образом, при наличии у пациента любого вида соматической патологии стоматологическая помощь должна приобретать специализированный характер и проводиться с учетом вышеперечисленных рекомендаций.