Лазерная обработка эмали перед герметизацией фиссур

Профилактика получает все большее значение в современной стоматологии. Распространенность кариеса зубов у детей остается высокой в определенных социально-экономических слоях и в европейских странах.

Очень важно и необходимо приложить все усилия с целью увеличения профилактики кариеса и повышения эффективности комплексных профилактических программ, направленных на сохранение и восстановление здоровья полости рта.

Пациенты, находящиеся на ортодонтическом лечении, имеют повышенный риск развития деминерализации эмали и кариеса из-за повышенного скопления зубного налета вокруг брекетов [5]. Появление участков деминерализации и кариозных дефектов в процессе ортодонтического лечения представляет серьезную проблему для врачей-ортодонтов, поскольку эмаль подвергается повышенному риску в течение длительного времени, и пациенты нередко не соблюдают советы врача по личной и профессиональной гигиене полости рта [5].

Основной целью профилактических процедур является избежать деминерализации эмали, развития заболеваний пародонта и инвазивного реставративного вмешательства. Неинвазивное профилактическое лечение позволяет остановить прогрессирование участков деминерализации эмали и развития кариозных дефектов. Герметизация фиссур с помощью силантов является частью профилактических программ по поддержанию здоровья полости рта. Аппликация силантов рекомендуется в «locus minoris resistentiae» на окклюзионных поверхностях моляров и премоляров до появления кариозных дефектов [1].

Было установлено, что профилактические программы, основанные на применении фторидов, эффективны на гладких поверхностях зубов, но не обеспечивают адекватную защиту окклюзионных поверхностей, склонных к развитию кариеса. Аппликация силантов позволяет защитить эти поверхности, делая их менее доступными для бактерий.

Применение эрбиевого лазера для подготовки поверхности эмали перед герметизацией фиссур показало свою эффективность в очистке окклюзионной поверхности от остатков пищи и ее протравливания перед аппликацией силантов [2].

Кроме того, стоматологические эрбиевые лазеры позволяют селективно удалить небольшие кариозные дефекты, при этом не вызывая неприятных ощущений, вибрации и дискомфорта, связанных с работой обычных наконечников. Благодаря этому свойству лазера врач может удалить небольшие кариозные дефекты в глубоких участках фиссур одновременно с подготовкой поверхности эмали для герметизации.

Предварительная лазерная обработка эмали окклюзионных поверхностей была также предложена в качестве альтернативы кислотному протравливанию эмали перед аппликацией композитных материалов. Эта техника была предложена различными авторами в большом количестве статей с различными клиническими показаниями, например, перед фиксацией брекетов, перед реставрацией, а также перед герметизацией фиссур моляров и премоляров.

Лазерная обработка поверхности эмали позволяет избежать необходимости очистки зуба с помощью пасты, уменьшая продолжительность процедуры за счет сокращения количества ее этапов.

Одной из основных причин клинической неэффективности силантов является их неадекватная ретенция в краевой области. Около 25% силантов растрескиваются или выпадают в течение 12 мес после аппликации [4]. Появление трещин на поверхности силанта приводит к снижению эффективности его функции, поскольку трещина представляет собой участок бактериальной инфильтрации с последующим развитием кариеса [6]. Эти участки инфильтрации являются местами скопления бактерий и остатков пищи, что приводит к деминерализации подлежащей эмали и развитию кариеса. Поэтому возможность повысить ретенцию силантов имеет большое значение для эффективности этой профилактической процедуры.

Применение эрбиевого лазера перед герметизацией фиссур имеет ряд клинических преимуществ. В то время как чистка поверхности зуба с помощью полировочной головки и пасты обычно не создает проблем, использование боров и турбины для раскрытия глубоких фиссур зачастую является сложной задачей у маленьких детей.

Кроме того, лазер обладает бактерицидным действием и способностью испарять ткани с поверхности зуба. Было показано, что лазерная обработка поверхности фиссур перед их герметизацией позволяет повысить устойчивость силанта к формированию маргинальных трещин. Лазер имеет большое количество преимуществ и его применение для обработки поверхности зуба перед герметизацией фиссур является одним из наиболее интересных в детской стоматологии.

Действие эрбиевых лазеров основано на поглощении световой энергии водной фракцией эмали, что приводит к модификации кристаллов гидроксиаппатита, создавая благоприятные условия для ретенции композитных материалов. Эрбиевые лазеры обладают способностью удалять часть кристаллов гидроксисаппатита, увеличивая площадь поверхности для ретенции композита [3]. Нет данных о том, что действие эрбиевых лазеров приводит к перегреванию пульпы в процессе удаления глубоких кариозных дефектов [12].

Целью данного исследования было оценить in vivo ретенцию силантов на поверхности эмали человеческих зубов, обработанных 37% ортофосфорной кислотой, эрбиевым лазером Er-YAG и комбинацией этих двух методов.

Была проведена герметизация фиссур 150 зубов 50 пациентов стоматологической клиники университета Милано-Бикокка с помощью светополимеризуемых силантов.

После аппликации силантов пациентам не было дано никаких специальных рекомендаций по гигиене полости рта. У каждого пациента была проведена герметизация фиссур трех моляров тремя различными способами: один с предварительным травлением эмали с помощью 37% ортофосфорной кислоты в течение 30 с, второй с подготовкой поверхности эмали с помощью лазерного луча и последующим травлением 37% ортофосфорной кислотой в течение 30 с и третий зуб — только с лазерной обработкой. Выбор зубов проводился случайным образом.

У всех пациентов герметизация фиссур проводилась с использованием коффердама, чтобы максимально униформировать условия аппликации силанта и оптимизировать его адгезию. Дети, которым не удалось установить коффердам, были исключены из данного исследования.

Поверхность зубов в первой группе была предварительно очищена с помощью пасты и щеточки на низких оборотах микромотора, после чего было проведено травление эмали с помощью 37% геля ортофосфорной кислоты (ConditionerÒ Dentsply) в течение 30 с. Затем гель был удален с помощью водно-воздушного спрея, поверхность эмали промыта в течение 20 с и высушена воздушным спреем в течение дополнительных 20 с.

После этого был нанесен силант (HeliosealÒ Ivoclar Vivadent). Для данного исследования мы выбрали жидкий силант, чтобы улучшить его проникновение в глубокие фиссуры. Цвет силанта (белый) существенно отличался от цвета естественных зубов, что облегчало его визуализацию как в процессе аппликации, так и при последующей оценке успешности процедуры при контрольных посещениях.

Герметизация фиссур зубов второй группы была проведена с соблюдением того же протокола, что и в первой группе, за исключением того, что перед аппликацией ортофосфорной кислоты поверхность эмали была обработана эрбиевым лазером Erbium-Yag (80 мДж/импульс, 2 Гц, 200 импульсов, длительность импульса 250 мсек) [13] в течение примерно 20 с в зависимости от размеров окклюзионной поверхности и глубины фиссур. Расстояние до поверхности эмали составляло приблизительно 10 мм. Перед кислотным травлением поверхность зуба, обработанная лазером, была промыта водно-воздушным спреем для удаления комбустированных участков эмали.

В шести случаях после промывания поверхности эмали и удаления участков обожженной ткани из глубоких фиссур была проведена повторная лазерная обработка поверхности эмали только в этих участках, чтобы убедиться в том, что действие лазерного луча распространилось и на подлежащую поверхность эмали.

В процессе лазерной обработки врач, ассистент и пациент носили защитные очки, специфичные для данной длины волны. Кабинет был изолирован и вход в него был воспрещен сигналом красной лампочки, установленной над дверью, как предусмотрено согласно руководству по безопасности, принятому в Италии.

В третьей группе перед аппликацией силантов поверхность зуба была обработана только с помощью лазерного луча без последующего кислотного травления.

После герметизации фиссур всем пациентам проводились контрольные осмотры через 3, 6 и 12 мес с целью проверки целостности силанта. Частичная потеря силанта выявлялась путем сравнения цифровых фотографий, которые делались непосредственно после окончания процедуры герметизации и при каждом контрольном посещении.

Подготовка эмали к аппликации силантов заняла от 45 до 120 с в зависимости от применяемого протокола травления. В шести случаях, когда потребовалась дополнительная лазерная обработка, продолжительность процедуры была слегка увеличена.

Никто из пациентов не жаловался на неприятные ощущения в процессе герметизации фиссур, такие как боль или перегревание в процессе лазерной обработки.

В третьей группе, в которой травление поверхности эмали проводили только с помощью лазерного луча, продолжительноcть процедуры была наименьшей, однако, показатели сохранности силанта с течением времени были наихудшими. В шести случаях была выявлена частичная потеря силанта в конце периода наблюдения (12 мес). В этой группе отмечалась наиболее обширная потеря силанта вплоть до его полного выпадения.

Во второй группе, где обработка поверхности эмали проводилась с помощью лазерного луча с последующим кислотным травлением, было отмечено наименьшее количество частичной и/или полной потеря силанта (3 случая в течение 12 мес).

В первой группе (только кислотное травление) за период наблюдения 12 мес было выявлено 5 случаев потери силанта.

Анализ хронологии потери силантов показал, что в большинстве случаев частичная потеря силантов наблюдается в течение первых 3—6 мес после их аппликации (см. рисунок).

Зубы, обработанные только с помощью лазерного луча без последующего кислотного травления, показали наихудшую ретенцию силантов. Это может быть связано с тем, что, в отличие от кислотного травления, лазерная обработка не обеспечивает однородного травления эмали. Возможно, что в отдельных участках поверхность эмали не получила достаточного лазерного воздействия, что снижает ее способность к сцеплению с силантом и устойчивость его адгезии под действием жевательной нагрузки.

Комбинированная техника травления эмали (лазерная обработка с последующим кислотным травлением) показала наименьший процент частичной и полной потери силанта по сравнению с двумя другими группами, что свидетельствует о том, что данная методика позволяет повысить ретенцию герметика, уменьшая микроподтекание в обработанных участках. Двойная техника травления позволяет увеличить площадь сцепления силанта с поверхностью эмали, что является большим преимуществом данного метода, несмотря на то, что двойная обработка эмали увеличивает продолжительность процедуры герметизации фиссур. Еще одним преимуществом лазерной обработки эмали является возможность удаления начальных кариозных дефектов в глубине фиссур без необходимости применения других инструментов и проведения анестезии.

Было отмечено, что в большинстве случаев частичная потеря силанта наблюдается уже через 3—6 мес после его аппликации. Изначально нарушение адгезии силанта наблюдается в участках, подверженных жевательной нагрузки, особенно в тех случаях, когда толщина силанта не достаточна.

Нарушение целостности силанта в периферических участках представляет собой особый риск, так как может привести к нежелательным последствиям, таким как потеря герметичности закрытия фиссуры с утратой ее защитных свойств и развитием кариеса. Поэтому возможность уменьшить риск нарушения адгезии силанта позволяет существенно повысить надежность одной из самых распространенных и эффективных процедур для профилактики кариеса.

В настоящее время мы проводим тестирование техники лазерной обработки эмали в сочетании с методикой воздушной микроабразии для повышения ретенции и эстетичности реставраций. Применение воздушной микроабразии позволяет удалить с поверхности зуба карбонизированные участки эмали, созданные в процессе лазерной обработки (как побочный эффект лазерного воздействия), что увеличивает микромеханическую ретенцию композитных материалов.

Протокол обработки поверхности зуба перед аппликацией силантов с целью герметизации фиссур, включающий лазерную обработку эмали с последующим травлением 37% ортофосфорной кислотой, существенно не увеличивает продолжительность всей процедуры.

Результаты данного клинического исследования, как и результаты предыдущего исследования in vitro, показали, что данная сочетанная техника обработки эмали позволяет снизить процент частной и/или полной потери герметика в период наблюдения 12 мес за счет увеличения ретенционных свойств обработанной поверхности.