Галитоз, или неприятный запах изо рта, проблема, которая в последнее время нередко привлекает внимание исследователей. Причиной несвежего дыхания могут быть изменения в разных органах. Однако стоматологической патологии в настоящее время придают основную роль в формировании неприятного запаха [2]. Ученые древности также сходились на мнении о стоматологической природе галитоза. Так, в «Каноне Врачебной науки» Абу Али ибн Сина пишет, что источником зловония являются либо десна, вследствие ее загнивания или рыхлости, либо гниение в корнях зубов, перешедшее на зубы, либо оболочка рта вследствие ее дурной натуры, изменяющей жидкости [1]. Первая публикация, посвященная дурному запаху изо рта, принадлежит приват доценту М.М. Рессеру. В своем труде (1928 г.) он достаточно полно для своего времени описал клиническую картину дурного запаха изо рта, причины его возникновения и методы лечения [3]. По настоящее время в России по данной проблеме не проведено серьезных исследований, что, возможно, объясняется отсутствием необходимого оборудования для объективной оценки выдыхаемого воздуха при галитозе. Созданный нами уникальный прибор на базе газового хроматографа позволяет не только объективно оценивать состав выдыхаемого воздуха, но и изучать каждый его компонент в отдельности.

Наше внимание в первую очередь привлекла задача изучения состава выдыхаемого воздуха при стоматологической патологии. Исходя из данных о галитозе в зарубежной литературе, мы сосредоточились на изучении его связи с конкретными заболеваниями полости рта [4, 8, 9].

Налет на языке, по мнению многих авторов, является основной причиной запаха. В подтверждение этих слов приводится механизм прохождения воздуха. Проходя над спинкой языка, воздух максимально обогащается зловонными соединениями серы и азота [10], которые вырабатываются анаэробными грамотрицательными бактериями:

— Veillonella alcalescens;

— Peptostreptococcus anaerobius, productus, lanceolatus, micros;

— Bacteroides melaninogenicus, forsythus;

— Fusobacterium nucleatum;

— Porphyromonas gingivalis;

— Prevotella intermedia, nigrescens;

— Campylobacter fetus;

— Actinobacillus actinomycetemcomitans.

Данные микроорганизмы входят в состав микрофлоры полости рта и находятся в определенном равновесии с нормальной микрофлорой. Если нарушена гигиена полости рта или определяется пародонтит разной степени тяжести, эти микроорганизмы образуются в большем количестве и значительно быстрее колонизируют спинку языка. Таким образом, второй причиной запаха изо рта может являться пародонтит или другие патологические состояния (ксеростомия, старые ортопедические конструкции, недостаточная гигиена полости рта), нарушающие нормальный состав микрофлоры [4, 5].

Наличие кариозных полостей не всеми исследователями рассматривается как серьезная причина неприятного запаха изо рта. Интересны работы I. Kleinberg, который установил, что на увеличение популяции анаэробных грамотрицательных микроорганизмов в полости рта влияют такие показатели, как напряжение О2 в налете, окислительно-восстановительный потенциал, рН среды. Доказано, что при рН<7 — в щелочной среде — создаются благоприятные условия для роста этих бактерий, а следовательно, и для развития галитоза. Однако всем известно, что кариес развивается исключительно в кислой среде, что может значительно препятствовать росту организмов, вызывающих запах [6, 7, 11]. Кариозные полости средней и значительной глубины, в которых задерживается пища, способствуют развитию анаэробных микроорганизмов.

И даже в данном случае можно говорить о локальном изменении привкуса, субъективных ощущениях пациента, но никак не о серьезном изменении состава выдыхаемого воздуха.

Исследование состава выдыхаемого воздуха проводилось на газовом хроматографе. В исследовании участвовали 58 человек (35 женщин и 23 мужчины), не предъявлявших жалоб на наличие запаха изо рта в момент исследования. Обследование проводилось специалистами-стоматологами на базе медицинского центра «Румянцево», государственной стоматологической поликлиники №62 УЗ ЮАО Москвы, Московского государственного медико-стоматологического университета. Пациенты не предъявляли жалоб на общесоматические заболевания, прошли первичное обследование у ЛОР-врача и гастроэнтеролога. Больным с заболеваниями пародонта в обязательном порядке проводилась ПЦР-диагностика для определения состава анаэробной микрофлоры пародонтальных карманов (ПК).

Обследованные составили 3 группы:

1. С налетом на языке — 19 человек; условием включения в группу был налет, покрывавший не менее 1/2 поверхности языка;

2. С генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени — 21 человек;

3. С наличием в полости рта старых ортопедических конструкций (давностью не менее 7 лет), способных задерживать пищу вследствие обнажения коронкового края, дефекта окклюзионной поверхности или протяженной промежуточной части между опорными зубами — 18 человек.

Состав выдыхаемого воздуха в 1-й группе показан в табл. 1.

Во 2-й группе (больные с заболеваниями пародонта) определялись только 2 исследуемых газа: сероводород и путресцин (табл. 2).

Помимо исследования газов в выдыхаемом воздухе в данной группе с использованием ПЦР-диагностики были изучены пародонтопатогенные микроорганизмы: Р. intermedia, В. forsythus, Т. denticola, А. actinomycetemcomitans, Р. gingivalis. Обычно в ПК встречался не один вид данных бактерий, поэтому все пациенты с заболеваниями пародонта были разделены на несколько подгрупп (по числу одновременно определяемых видов бактерий):

1. Все микроорганизмы;

2. 4 вида;

3. 3 вида;

4. 2 вида.

Результаты представлены на рис. 1 (см. на цв. вклейке).

Концентрация сероводорода в выдыхаемом воздухе в зависимости от числа видов пародонтопатогенных микроорганизмов представлена в табл. 3.

Соединения путресцина в данной группе определялись только в том случае, если в результате ПЦР-диагностики обнаруживались все 5 видов пародонтопатогенных микроорганизмов.

В 3-й группе (старые протезы) определялись 4 изучаемых газа, кроме кадаверина (табл. 4).

При сравнении среднего содержания газов в выдыхаемом воздухе в 3 исследуемых группах мы получили результаты по сероводороду (рис. 2 см. на цв. вклейке).

На рис. 3 (см. на цв. вклейке)

На рис. 4 (см. на цв. вклейке)

Дисульфид определялся во всех группах в концентрациях, приведенных на рис. 5 (см. на цв. вклейке).

Нами получены данные, сходные с общемировыми. Однако при изучении структуры выдыхаемого воздуха обнаружены некоторые особенности и закономерности. Прежде всего необходимо обратить внимание на то, что максимальные концентрации сероводорода и путресцина определялись в группе пациентов с налетом на языке, а минимальные — у пациентов со старыми зубными протезами, у которых были наибольшими концентрации метилмеркаптана и дисульфида. Данный факт может свидетельствовать как о проблеме с гигиеной у таких пациентов, так и о ранних изменениях со стороны других систем организма (согласно тем исследованиям, которые мы проводили ранее), которые не определялись при первичном осмотре специалистами. Следует также обратить внимание на группу лиц с заболеваниями пародонта. У них четко прослеживается тенденция к увеличению концентрации сероводорода и путресцина с увеличением числа видов пародонтопатогенных микроорганизмов в полости рта.

Таким образом, исследование структуры выдыхаемого воздуха при галитозе позволяет проводить начальный этап дифференциальной диагностики. По наличию и концентрации отдельных веществ можно судить о возможной причине неприятного запаха изо рта, что, безусловно, способствует более эффективному его устранению.