Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) — наднозологическое понятие, характеризующееся структурными и функциональными изменениями почек, сохраняющимися 3 мес и более. Развитие ХБП связано не только с непосредственным поражением почек (при гломерулонефрите, поликистозе почек и др.), но и с заболеваниями, не имеющими прямого отношения к нефрологии (системная красная волчанка, системные васкулиты, артериальная гипертензия, ожирение), при которых поражение почек вторично [1, 2]. Почки являются уникальным парным органом, обладающим высокой степенью адаптации при снижении функции или повреждении и гибели даже >50% нефронов [3]. В связи с такими особенностями многие хронические заболевания почек могут протекать почти без клинических проявлений симптомов в течение длительного времени, иногда вплоть до терминальной стадии [4]. По этой причине многие пациентки в период беременности не знают о наличии у них патологии почек. Исследования, проведенные в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) им. акад. В.И. Краснопольского и центре помощи беременным с патологией почек при ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, показали, что среди женщин, проконсультированных на специализированном акушерском приеме и имевших клинико-лабораторные изменения при обследовании почек и мочевыводящих путей, у 22—40% установлена ранее не диагностированная ХБП [5]. Согласно рекомендациям KDIGO (Kidney disease improving global outcomes) [6] и клиническим рекомендациям Российской Федерации «Хроническая болезнь почек» [1], ХБП подразделяется на 5 стадий (табл. 1). Главным критерием для определения стадии ХБП служит лабораторный показатель скорости клубочковой фильтрации (СКФ), оцениваемый с помощью расчетных или клиренсных методов. Во время беременности для оценки СКФ применяются клиренсные методы [7, 8], среди них наиболее часто — проба Реберга (клиренс креатинина).

Таблица 1. Классификация стадий ХБП по СКФ

Под хронической почечной недостаточностью (ХПН) следует понимать стойкое, сохраняющееся в течение более 3 мес, снижение СКФ до <60 мл/мин. Следовательно, стадии ХБП 3а, 3б, 4 и 5 соответствуют ХПН.

В период беременности происходит увеличение почечного кровотока на 30—50% в ранние сроки и в середине беременности за счет нарастания объема циркулирующей крови и изменения тонуса приносящей и выносящей артериол почечного клубочка, а также постепенное снижение почечного кровотока и СКФ перед родами [9, 10]. Эти процессы могут скрывать или маскировать умеренное исходное уменьшение СКФ и, соответственно, повышение уровня креатинина в сыворотке крови, что может затруднить оценку тяжести дисфункции почек и стать причиной «перевода» беременной из более тяжелой стадии ХБП в более легкую стадию [11]. Таким образом, отсутствие учета этих особенностей может значительно осложнить своевременную диагностику ХБП у беременных.

Ввиду повышения рисков неблагоприятных перинатальных исходов начиная с ранних стадий ХБП, даже не сопровождающихся высокой протеинурией и артериальной гипертензией [12], проблема поиска ранних скрининговых маркеров ХБП является актуальной. Принимая во внимание, что использование стандартных рентгенологических и радиоизотопных методов во время беременности либо небезопасно, либо противопоказано [13], ультразвуковую допплерографию почек, позволяющую неинвазивно оценить почечный кровоток, безусловно, признают методом выбора [14].

Большинство работ по допплерографической оценке кровотока почек у беременных сосредоточено на исследовании гемодинамики у здоровых женщин, а также у беременных без ХБП при наличии отдельных почечных болезней, таких как мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гидронефроз и др. [15, 16]. Мультидисциплинарным авторским коллективом ГБУЗ МО МОНИИАГ им. акад. В.И. Краснопольского ранее было проведено единственное до настоящего времени в Российской Федерации исследование по изучению почечной гемодинамики у беременных с разными стадиями ХБП и обеими функционирующими почками [5, 17]. Была изучена диагностическая ценность допплерографии артерий почек при ХБП в период гестации.

В ходе этой работы выявлено, что уже начиная с ХБП стадии 1 изменения гемодинамики отмечаются в первую очередь в артериях паренхимы (а именно в междолевых артериях) — выявлено статистически значимое (p<0,05) уменьшение пиковой систолической скорости (PSV) кровотока в междолевых артериях почек по сравнению с этим показателем у здоровых беременных. С помощью ROC-анализа выведены значения точки отсечения (cut-off) PSV междолевых артерий почек по триместрам беременности, позволяющие с высокой долей вероятности дифференцировать наличие ХБП и норму у беременных во II и III триместрах беременности, а также наличие ХПН в I, II и III триместрах [5]. Был оформлен патент на изобретение RU 2827672 C1 «Способ определения хронической болезни почек у беременных» [18].

Цель исследования: предоставление методики проведения допплерографического исследования междолевых артерий почек у беременных для уточнения стадии или диагностики латентно протекающей ХБП.

Скрининг ХБП путем допплерографии междолевых артерий почек

Выявлено, что диагностической ценностью во II и III триместрах беременности обладают значения PSV кровотока в правой и левой междолевых артериях либо среднее значение этих скоростей кровотока справа и слева (по аналогии со средним значением пульсационного индекса маточных артерий беременных). Среднее значение имеет бόльшую диагностическую ценность по сравнению с отдельно взятыми параметрами. Если значение показателя PSV ниже точки отсечения, диагностируют ХБП (точки отсечения для II и III триместров беременности и соответствующие им чувствительность и специфичность указаны в табл. 2).

Таблица 2. Пороговые значения показателей PSV кровотока в междолевых артериях почек во II и III триместрах беременности

Здесь и в табл. 3: Se — чувствительность, Sp — специфичность.

Скрининг ХПН путем допплерографии междолевых артерий почек

В I, II и III триместрах беременности выявлено, что диагностической ценностью для скрининга ХПН (ХБП выше стадии 2) также обладают PSV правой и левой междолевых артерий либо среднее значение скоростей кровотока справа и слева (по аналогии со средним значением пульсационного индекса маточных артерий беременных). Среднее значение имеет бόльшую диагностическую ценность по сравнению с отдельно взятыми параметрами. Если значение показателя PSV ниже точки отсечения, диагностируют ХПН (точки отсечения для I, II и III триместров беременности и соответствующие им чувствительность и специфичность представлены в табл. 3).

Таблица 3. Пороговые значения показателей PSV междолевых артерий почек в I, II и III триместрах беременности при дифференцировании ХПН от стадий 1 и 2 ХБП

Показания к применению скрининга ХБП путем допплерографии в гестационном периоде

Проведение скрининга ХБП в общей популяции или только в группах высокого риска развития ХБП остается предметом дискуссии в медицинском сообществе в связи с тем, что лабораторные методы диагностики требуют дополнительных организационных мер и экономических затрат [4, 19, 20]. Выделяют общепризнанные группы риска развития ХБП: лица с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, пациенты, принадлежащие к определенным расовым или этническим группам высокого риска (афроамериканцы), с семейным анамнезом заболеваний почек, старший возраст (для небеременных пациенток ≥55 лет) [19, 21]. Кроме того, педиатрами-нефрологами опубликованы следующие факторы риска развития ХБП у детей, связанные с возможным будущим началом и прогрессированием ХБП: перинатальные факторы (например, низкая масса тела при рождении и недоношенность), врожденные заболевания почек у детей (например, врожденные аномалии, гломерулярные заболевания и почечные кистозные цилиопатии), начало хронических заболеваний в детстве (например, сахарный диабет, артериальная гипертония, ожирение) [22]. Не существует единой точки зрения и в вопросе преэкламсии (ПЭ) в анамнезе как факторе риска развития ХБП в отдаленном периоде. По некоторым данным, пациентки с ПЭ в анамнезе имеют более высокую вероятность развития ХБП в будущем [23]. Иное мнение у авторов 10-летнего популяционного исследования, по результатам которого ПЭ не оказалась фактором риска развития ХБП [24].

Опубликованы немалочисленные исследования на тему экономической эффективности скрининга ХБП, проводимого лабораторными методами [4, 25, 26]. Однако беременные — это особая категория пациентов. Как отмечено ранее, ХБП даже ранних стадий ассоциирована с высокой частотой развития осложнений и неблагоприятных акушерских исходов. В то же время доказана эффективность медикаментозной профилактики неблагоприятных исходов беременности у пациенток с ХБП [27, 28]. В связи с этим вопрос как можно более ранней диагностики дисфункции почек в группах пациенток, не знающих о наличии у них болезни почек, вызывает значительный интерес и имеет большое практическое значение. Учитывая неинвазивность, техническую простоту, воспроизводимость, отсутствие значительных финансовых затрат при допплерографической оценке PSV междолевых артерий почек, мы считаем целесообразным рекомендовать использование данного вида скрининга у беременных с общепризнанными факторами риска развития ХБП: артериальной гипертензией, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, дислипопротеидемией, хроническим воспалением, системными инфекциями, инфекциями мочевых путей и конкрементами в почках, табакокурением, неалкогольной жировой болезнью печени, аутоимунными болезнями, гиперурикемией, лекарственной токсичностью, высоким потреблением белка, семейным анамнезом, отягощенным по ХБП, низкой массой тела при рождении, перенесенным острым повреждением почек. Считаем также целесообразным проведение данного допплерометрического обследования у беременных с ПЭ/HELLP-синдромом в анамнезе или/и с упоминанием в анамнезе о возможных симптомах поражения почек (отеки, изменения цвета и количества мочи, лабораторные изменения, в том числе транзиторные: эпизоды протеинурии, гематурии, бактериурии, повышения уровня креатинина в сыворотке крови, нарушений электролитного состава плазмы крови и кислотно-щелочного равновесия).

Успех при УЗИ почек с допплерографией почечных сосудов обеспечивает знание анатомии, ангиоархитектоники органа, техники выполнения исследования.

Ангиоархитектоника артерий почек

Анатомия почечных сосудов обладает вариативностью. Знание вариантной анатомии сосудов важно для хирургов и врачей диагностических специальностей.

Существует немало работ, посвященных анатомии почечных артерий, вариантам их деления и количеству ветвей, их топографии [29, 30]. Однако единое мнение по этим вопросам не сформировано.

Почечные артерии отходят от аорты примерно на 10—20 мм ниже брыжеечной артерии. В исследовании А.В. Колсанова и соавт. [30] изучены варианты анатомии почечных артерий путем их 3D-моделирования (использовался метод мультиспиральной компьютерной томографии с введением контрастного вещества). В результате в 71,6% наблюдений выявлено наличие простой (одиночные артерия и вена) и в 28,4% — сложной (добавочные артерии) почечной ножки. Причем в 64% случаев встречались добавочные ветви только с одной стороны. Длина простой почечной ножки справа находится в пределах 1,4—4,2 см, слева — 3,2—6,4 см. Справа угол отхождения ПА в среднем составил 90°, слева — в среднем 85°. Диаметр ПА вблизи ворот почек в среднем составил 6,1±0,4 (от 4,4 до 7,8) мм. При наличии добавочных почечных артерий вариант их строения, количество и ход весьма вариабельны [29, 31]. Почечная артерия делится на переднюю и заднюю ветви, причем диаметр передней, более крупной ветви — 4,3±0,2 (от 3,1 до 5,7) мм, задней — 3,4±0,2 (от 2,2 до 5,3) мм. По отношению к воротам почки выделяют 2 топографических типа деления ПА: юкстаренальный (вблизи почки) — в 93% случаев и юкстааортальный (вблизи аорты) — в 7%.

Ветви ПА делятся на несколько сегментарных артерий диаметром 2,1—2,3 мм, расположенных в пазухе почки. На уровне мозгового вещества сегментарные артерии делятся на междолевые артерии. Эти сосуды имеют меньший диаметр — около1,5 мм — и проходят между пирамидами в почечных столбах. Междолевые артерии делятся на дуговые (диаметром 1,3—1,5 мм), которые находятся на границе между мозговым и корковым веществом, над основанием пирамиды. Дуговые артерии посылают в мозговое вещество прямые артериолы и в корковое вещество междольковые артерии. От междольковых артерий расходятся внутридольковые артерии (aa. inralobularis), от которых начинаются приносящие артериолы (arteriolae afferents). От верхних внутридольковых артерий приносящие артериолы направляются к корковым и промежуточным нефронам, от нижних — к юкстамедуллярным нефронам. В связи с этим в почках условно разделяют кортикальное кровообращение (большой круг) и юкстамедуллярное кровообращение (малый круг). Приносящие артериолы делятся, формируя первичную капиллярную сеть (капиллярный клубочек) в корковом веществе, окруженную капсулой. Капиллярная сеть является только артериальной, и выходящий из клубочковой сети клубочковый кровеносный капилляр переходит в выносящую клубочковую артериолу, находящуюся уже за пределами капсулы. Этот капилляр вторично распадается на сеть капилляров, оплетающую мочевые канальцы и дающую начало венозной системе.

Методика допплерографии междолевых артерий почек

УЗ-изображение должно быть оптимизировано подбором достаточной глубины, частоты сканирования, настройки серой шкалы, а также оптимального фокуса УЗ-луча на «области интереса».

Исследование гемодинамики почек проводится из бокового доступа в положении беременной лежа на правом и левом боках (рис. 1).

Рис. 1. Положение датчика на теле пациентки при допплерографии артерий почек.

Оценка почечных и внутрипочечных сосудов проводится при задержке дыхания пациентки, чтобы предотвратить смещение определяемого объема на соседние сосуды.

Для проведения допплерографии артерий почек рекомендовано следующее:

1) увеличить изображение почки;

2) включить режим цветового допплеровского картирования (ЦДК);

3) установить контрольный объем необходимого значения в зависимости от калибра сосуда;

4) установить мануально минимальный допплеровский угол между осью датчика и осью сосуда. Если угол, близкий к 0, получить не удается, несмотря на неоднократные попытки, может быть использована коррекция угла. Проведение исследования при величине допплеровского угла >30° нежелательно, поскольку это влечет за собой значимую погрешность в определении скорости кровотока. Так, в сравнении с величиной показателя, полученной при угле инсонации 0, результаты измерений, проведенных под углами 10, 20 и 30°, имеют погрешности 2, 6 и 13% соответственно [32].

Допплерографическое измерение предпочтительнее проводить с помощью автоматического или полуавтоматического режимов подсчета.

Допплерография междолевых артерий проводится в пространствах между пирамидами (в почечных столбах — колоннах Бертена) в области нижнего переднего и верхнего переднего сегментов почки в режиме ЦДК (рис. 2—4). Рекомендовано устанавливать цветовую допплеровскую шкалу на отметке 19—20 см/с, величину пробного объема — 2 мм. Скоростную шкалу необходимо далее регулировать в зависимости от качества изображения сосуда: слабый допплеровский сигнал и не полностью заполненный просвет сосуда цветовыми допплеровскими пятнами, вероятно, свидетельствуют о более низкой скорости тока крови в единицу времени, т.е. о более поздней стадии ХБП. В этом случае необходимо снизить PRF (pulse repetition frequency — частота повторения импульсов), что позволит усилить сигнал и улучшить визуализацию артерии. И, наоборот, в случае начальных стадий ХБП скорости кровотока в почечных артериях выше, чем при ХПН, соответственно, при наличии помех от других сосудов, артефактов (allasing) необходимо увеличить PRF. Просвет сосуда в таком случае будет хорошо заполнен «правильными», без allasing, допплеровскими сигналами, что улучшит качество визуализации артерии (рис. 5).

Рис. 2. Схема сегментов почки (из открытых источников).

а — вид спереди, б — вид сзади. 1 — нижний сегмент; 2 — нижний передний сегмент; 3 — верхний передний сегмент; 4 — верхний сегмент; 5 — почечная артерия; 6 — почечные вены; 7 — мочеточник; 8 — задний сегмент.

Рис. 3. Схематическое изображение анатомических структур продольного сечения почки (из открытых источников).

Рис. 4. Ультразвуковое изображение анатомических структур продольного сечения почки.

Рис. 5. Допплерография междолевых артерий.

В табл. 4 указаны средние значения пиковой систолической скорости кровотока в правых и левых междолевых артериях в зависимости от стадии ХБП. Информация по PSV в междолевых артериях представлена для понимания приведенных выше рекомендаций по выставляемым параметрам цветовой допплеровской шкалы.

Таблица 4. Средние значения пиковой систолической скорости кровотока в междолевых артериях при разных стадиях ХБП, M±SD

Заключение

Оценка пиковой систолической скорости кровотока в междолевых артериях почек может быть использована при допплерометрическом скрининге ХБП во II и III триместрах беременности, а также ХПН (стойкое снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м²) в I, II и III триместрах. Это особенно важно для женщин, у которых до беременности диагноз ХБП установлен не был. В случае установления показателя PSV в междолевых артериях почек ниже предложенных в данной статье точки отсечения беременной рекомендуются проведение пробы Реберга и оценка суточной альбуминурии/протеинурии, при несоответствии СКФ и протеинурии референсным значениям для беременных — консультация нефролога. Применение данного допплерографического маркера позволит выявить группу беременных, которым требуется углубленное нефрологическое дообследование с целью подтверждения диагноза.

Раннее выявление ХБП во время беременности даст возможность своевременно начать профилактические и лечебные мероприятия, способствующие снижению частоты развития гестационных и перинатальных осложнений и торможению прогрессирования ХБП у пациенток. Соблюдение методики допплерографии междолевых артерий почек сделает результаты этого исследования воспроизводимыми.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Марьянова Т.А., Ярыгина Т.А., Прокопенко Е.И.

Сбор и обработка материала —Марьянова Т.А., Минина М.Н.

Написание текста — Марьянова Т.А., Климов А.А.

Редактирование — Ярыгина Т.А., Прокопенко Е.И.

Authors declare lack of the conflicts of interest.

Participation of the authors:

Concept and desingn — Mar’yanova T.A., Yarygina T.A., Prokopenko E.I.

Data collection and processing — Mar’yanova T.A., Minina M.N.

Text writing — Mar’yanova T.A., Klimov A.A.

Editing — Yarygina T.A., Prokopenko E.I.