Использование ксеногенных биоматериалов в гинекологической практике коррекции пролапса тазовых органов

Пролапс тазовых органов (ПТО) — одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. По данным мировой литературы, почти 50% женщин имеют те или иные клинические симптомы ПТО [1]. Наличие ПТО оказывает значительное влияние на работу мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта, а также приводит к социальной дезадаптации женщин, вызывая сексуальные расстройства и снижая работоспособность [2]. На развитие ПТО влияют такие факторы, как врожденные нарушения соединительной ткани, наследственная предрасположенность, гормональная недостаточность, избыточная масса тела и ожирение, повышение внутрибрюшного давления, осложненное течение беременности и вагинальных родов, которые встречаются у большого числа женщин в популяции [3]. Нередко дебют заболевания происходит в репродуктивном возрасте, с дальнейшим прогрессированием симптомов [4]. По данным С.Н. Буяновой и соавт. [5], ПТО в настоящее время нередко возникает у женщин моложе 40 лет. У пациенток средней и старшей возрастных групп частота этой патологии на фоне дефицита эстрогенов повышается до 60—80% [6].

Общепризнано, что наиболее эффективным способом лечения ПТО в отсутствие эффекта от консервативного лечения является хирургический метод [7]. В настоящее время предложено более 400 различных вариантов оперативных вмешательств, но ни один из них не является совершенным и нередко приводит к недостаточной удовлетворенности полученными результатами лечения [8]. Для укрепления тазового дна при ПТО применяются пластика собственными тканями, установка различных синтетических имплантатов или биологических трансплантатов [9].

В настоящее время ПТО рассматривается как разновидность грыжи тазового дна и имеет аналогичный этиопатогенез с грыжами живота [10]. Основой этих патологических процессов служит формирование дефектов соединительнотканных структур. Мышцы не могут нормально функционировать без надежной фиксации, с этих позиций использование несостоятельных собственных тканей при коррекции этого заболевания не всегда эффективно. Оперативное лечение пациенток с ПТО с использованием собственных тканей, по данным различных авторов, связано с высоким риском рецидива (до 40%), при этом риск повторных операций достигает 17% в течение последующих 10 лет [11]. Это послужило мотивом для внедрения других хирургических методов, основанных на замещении собственных неполноценных тканей новыми, которые смогут обеспечить надежный каркас для тазовых органов, что позволит снизить вероятность рецидивов.

Патологические процессы, лежащие в основе образования грыж различных локализаций, сходны, что позволяет хирургам применять общие подходы к лечению как при грыжах живота, так и при дефектах тазового дна. Для лечения женщин с ПТО, как и при герниопластике, применяют синтетические сетчатые имплантаты [12]. Использование полипропиленовой сетки для улучшения анатомических результатов при хирургическом лечении пациенток с ПТО нередко затруднено из-за осложнений, связанных с использованием сетки. И.Д. Клюшников и соавт. [13] показали, что отдаленные результаты при использовании сетчатых имплантатов связаны с наличием у пациенток ряда факторов: соматической патологии, предшествующего хирургического анамнеза, пожилого возраста, наличия активной половой жизни и др. Авторами показано, что синтетические материалы могут вызывать уменьшение объема и сократительной способности гладких мышц, а также деградацию ключевых структурных белков (коллагена и эластина). При использовании синтетических сетчатых материалов иногда развиваются имплантат-ассоциированные осложнения, которые проявляются болями, патологическими выделениями, диспареунией и различными нарушениями мочеиспускания [14, 15]. 13 июля 2011 г. FDA (Food and Drug Administration — Управление США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов) опубликовало «Уведомление о тяжелых осложнениях, связанных с трансвагинальным размещением хирургической сетки при выпадении тазовых органов», в котором отмечено, что использование трансвагинальных сетчатых имплантатов для лечения ПТО не улучшают эффективность хирургического лечения и качество жизни пациенток после операции [16]. С рынка были выведены применяемые для коррекции ПТО полипропиленовые сетки нескольких крупных производителей [17]. Считается, что использование вагинальных имплантатов для лечения ПТО в сочетании с недостаточным опытом хирургов являются главными факторами риска развития тяжелых послеоперационных осложнений [18]. Известно, что в случае рецидива ПТО при установке полипропиленовых имплантатов и необходимости повторной реконструктивно-пластической операции возникают значительные технические трудности. В некоторых случаях при таких операциях возникает пролапс в ранее неоперированных отделах тазового дна [19]. Все это вызывает необходимость совершенствования как самих хирургических методов лечения пациенток с ПТО, так и материала, используемого для реконструктивно-пластических операций на тазовом дне [20]. Например, крестцово-остистая фиксация является операцией выбора для апикальной реконструкции тазового дна. Она была впервые предложена J. Amreich в 1950 г. и модифицирована в 1968 г. K. Richter. А.А. Попов и соавт. [21] в 2023 г. провели сравнительную оценку клинической эффективности и безопасности собственной модификации этого метода у больных с апикальным ПТО с использованием переднего и заднего доступов и применением макропористой монофиламентной полипропиленовой ленты. Авторами показано, что разработанный подход менее травматичен и позволяет сократить продолжительность операции.

В настоящее время стратегии хирургического лечения ПТО направлены на разработку биологических трансплантационных материалов с механическими свойствами, аналогичными установленным синтетическим сеткам, но с улучшенной интеграцией в ткани и минимальной реакцией организма. Использование сеток из тканей животных-доноров имеет ряд преимуществ. Происходит реконструкция собственных тканей за счет миграции клеток хозяина на ремоделированный бесклеточный каркас и неоваскуляризации. В результате образуется ткань, имеющая гистологическое сходство с собственными тканями хозяина [22].

В своем исследовании В.А. Павлов и соавт. [23] утверждают, что использование ксенотрансплантата при десценции тазового дна способствует быстрой эпителизации и снижает степень воспалительной реакции в ране при регенерации соединительной ткани. C. Maher и соавт. [24] показали, что трансвагинальные имплантаты из биологического материала могут улучшить результаты хирургического лечения женщин с ПТО.

А.Г. Ящук и соавт. [25] продемонстрировали, что биологические трансплантаты являются альтернативой синтетическим протезам. В свою очередь, W. Winkelman и соавт. [26] отмечают, что задняя кольпорафия с биологическим трансплантатом может быть безопасным и эффективным вариантом лечения. Этого представления придерживаются также некоторые другие исследователи. Так, P. Shoureshi и соавт. [27] считают, что биологические трансплантаты могут быть использованы для хирургии ПТО у женщин детородного возраста.

Эффективность применения биологических имплантатов при реконструктивных вмешательствах показали в собственном исследовании Д.А. Хубезов и соавт. [28]. F. Cour и соавт. [29] отмечают, что применение ксенотрансплантата — эффективный и безопасный метод лечения.

Сакрокольпопексия в сочетании с кольпорафией и применением биологического трансплантата, по мнению J. Wang и соавт. [30], продемонстрировали значительное улучшение анатомических исходов хирургического вмешательства.

L. Lipetskaia и соавт. [31] показали, что хирургическое лечение при переднем или апикальном ПТО с использованием биологического трансплантата по эффективности и безопасности не уступает традиционной операции с применением нативных тканей. Аналогичные результаты получили C. Maher и соавт. [24].

S. Kim и соавт. [32] отметили сходные результаты при использовании собственных тканей и биологического трансплантата в случае хирургической коррекции пролапса заднего отдела влагалища трансвагинальным доступом. Подобные результаты представили F. Reid и соавт. [33]. Так, через 4 и 6 лет после операции авторы не выявили клинически значимых различий по частоте развития хронической боли или диспареунии ни для одного из методов лечения ПТО. При сравнении краткосрочных результатов лечения с применением синтетической сетки и биологического трансплантата при оперативном лечении пациенток с ПТО C. Glazener и соавт. [34] отметили, что эти результаты были сопоставимы с точки зрения эффективности, качества жизни и наличия побочных эффектов. При долгосрочном наблюдении более чем у одной из 10 пациенток было диагностировано осложнение, связанное с использованием синтетического импланта. Сходные результаты получили S. Hijazi и соавт. [35]. Авторы отметили, что осложнений, связанных с применением биотрансплантата или отторжения биотрансплантата, требующих его удаления, не наблюдалось. Аналогичные результаты получены A. Azadi и соавт. [36]. F. Reid и соавт. [37] отметили низкую частоту развития тяжелых осложнений при использовании ксенотрансплантатов в хирургии тазового дна. По данным M. Brunes и соавт. [38], у пациенток, перенесших операцию без трансплантата, отмечена более высокая частота развития послеоперационных осложнений.

Свою положительную оценку перспективы использования материалов для биологических трансплантатов приводят J. Whooley и соавт. [39]. D. Luchristt и соавт. [40] отметили возрастающий в последнее время интерес к использованию биологических трансплантатов для реконструктивно-пластических операций вагинальным доступом при ПТО.

R. Darvish и соавт. [41] оценивали осложнения, возникшие через 30 дней после передней кольпорафии в группах с использованием нативных тканей и биологических трансплантатов, в результате авторы различий не выявили.

В настоящее время ксеноперикардиальная ткань находит все большее применение в реконструктивно-восстановительной хирургии [42]. Перикард представляет собой фиброзную соединительную ткань. В ее составе чередуются поперечно и продольно расположенные слои коллагеновых волокон. Они обладают прочностью и составляют жесткую матрицу ткани. Параллельно коллагеновым располагаются эластические волокна. Они обладают способностью к обратимым деформациям под влиянием механических воздействий. Очевидно, что коллагеновые и эластические волокна играют разную роль в структурах соединительной ткани. Межклеточное вещество при осуществлении общих функций соединительной ткани выступает как единое целое. Тесное единство обеспечивается химическими связями между протеогликанами, гликопротеинами, коллагеном и эластином, структурным взаимодействием этих элементов на всех уровнях — от молекулярного до тканевого. Сетчатые перикардиальные имплантаты давно применяют при хирургии паховых, вентральных и медиастинальных грыж, а также при пластике пищеводного отверстия диафрагмы [43]. Накопленный положительный опыт применения ксеноперикарда в герниопластике, учитывая схожесть патологических процессов, может послужить основой для начала применения данного материала при хирургических операциях на тазовом дне.

О.А. Баулина и соавт. [44] на основании собственного исследования пришли к выводу, что ксеноперикард может быть использован в качестве пластического материала в урогинекологии. В другом своем исследовании О.А. Баулина и соавт. [45] показали, что консервированный децеллюлированный ксеноперикард крупного рогатого скота обладает необходимыми качествами, предъявляемыми к эндопротезу для пластических операций в урогинекологии.

К преимуществам использования ксенотрансплантатов относятся отсутствие необходимости в дополнительном оперативном вмешательстве с целью получения аутотрансплантата, ликвидация риска заражения через чужеродный трансплантат, минимальная частота развития инфекционных осложнений.

В.А. Башковым и соавт. [46] проведено экспериментальное изучение особенностей интеграции ксеноперикарда на 6 крысах линии Вистар. По мнению авторов, использование модифицированного ксеноперикарда в хирургическом лечении при стрессовом недержании мочи позволяет снизить риск развития специфических осложнений, характерных для синтетических протезов.

При применении ксенотрансплантатов не происходит эрозирования и инкапсуляции, как при использовании синтетического материала. Так, А.В. Никольский и соавт. [47] отмечают, что применение полипропиленового протеза приводит к формированию в зоне фиксации плотного инфильтрата. Кроме того, сетчатый имплантат, имея различную толщину за счет перекреста отдельных нитей, травмирует ткани, что нарушает кровообращение и сопровождается развитием хронического воспаления. Авторы предложили проводить хирургические операции с использованием биологически инертного материала — ксеноперикардиальной пластины.

Собственные данные об использовании ксеноперикардиальной пластины («кардиоплант») для реконструкции обширных дефектов в области промежности продемонстрированы при лечении у 27 пациенток, больных раком прямой кишки и раком анального канала С.А. Шинкаревым и соавт. [48]. Авторами показана невысокая частота развития осложнений (у 3 из 27 — серомы послеоперационных швов) и сделано заключение о перспективности данного метода коррекции. Различные способы восстановления тазового дна имеют особенности, достоинства и недостатки. Выбор того или иного метода должен основываться на совокупности многих факторов, а индивидуальный подход к выбору позволяет расширить возможности пластической хирургии с максимальным результатом.

Таким образом, проведенный обзор литературы показал, что в настоящее время поиск оптимального материала для коррекции ПТО вагинальным доступом продолжается. При хирургическом лечении ПТО в каждом отдельно взятом случае должен применяться индивидуальный подход с учетом всех имеющихся у конкретной пациентки особенностей и факторов риска развития осложнений (генетических, фенотипических и клинико-анамнестических). Персонифицированный подход будет способствовать выбору оптимального метода хирургической коррекции в каждом отдельном случае. Перспективным представляется проведение дальнейших исследований по оценке эффективности и безопасности применения ксенотрансплантатов в хирургии тазового дна.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Карелина О.Б., Артымук Н.В.

Сбор и обработка материала — Харенкова Е.Л., Чернова О.О., Ламонова С.С.

Написание текста — Карелина О.Б.

Редактирование — Артымук Н.В., Шибельгут Н.М.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Karelina O.B., Artymuk N.V.

Data collection and processing — Kharenkova E.L., Chernova O.O., Lamonova S.S.

Text writing — Karelina O.B.

Editing — Artymuk N.V., Shibel’gut N.M.

¹От греч. xenos — чужой, чуждый; ксенотрансплантация — трансплантация ткани от животного человеку.