Послеродовой тромбоз гонадных вен

Тромбоз гонадных, или яичниковых, вен согласно классификации венозных тромбоэмболических осложнений — это поражение вен таза, относящееся к тромбозу глубоких вен, который служит одним из источников тромбоэмболии легочной артерии [1]. Яичниковые вены вовлекаются в процесс патологического тромбообразования в 60 раз реже, чем глубокие вены нижних конечностей, их считают нетипичной локализацией венозной тромбоэмболии [2].

Беременность предрасполагает к тромбозу вен яичника благодаря сочетанию всех элементов триады Вирхова: гиперкоагуляция, стаз крови в венозном русле и травматизация эндотелия, чаще инфекционного генеза. Формирование тромба может быть проявлением послеродового эндомиометрита, сепсиса. Другим гормонально-зависимым фактором риска является прием пероральных контрацептивов. Не отрицается прямая ассоциативная связь между тромбозом гонадных (яичниковых) вен и злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, яичников, матки, а также перенесенными оперативными вмешательствами на органах малого таза [3]. Увеличение размеров тромба и (или) флотация его верхушки повышают риск развития тромбоэмболии легочной артерии, которая сопровождает тромбоз вен яичника в 13—25% случаев [4].

Большинство публикаций посвящено связанному с беременностью тромбозу гонадных вен, который осложняет 0,01—0,18% беременностей, в 10 раз чаще встречается после кесарева сечения и еще в 6 раз чаще, если кесарево сечение выполнено при двойне. Тромбоз гонадных вен в послеродовом периоде в 90% наблюдений обнаруживается в течение 10 дней от момента родоразрешения, достигая пика частоты на 2—6-е сутки [5].

Типичная клиническая картина развивается лишь в 50% наблюдений. Для нее характерны боль в нижних отделах живота на стороне поражения, лихорадка, при физикальном обследовании определяется болезненность живота и пальпируется тяжистое образование, распространяющееся от области яичника по боковому каналу. К неспецифическим проявлениям относят тошноту, рвоту, недомогание, стертые симптомы кишечной непроходимости [6—8].

Еще 10—15 лет назад авторы обращали внимание на случайное обнаружение тромбоза гонадных вен при магнитно-резонансной томографии: 30% тромбозов после естественных родов и 46% после кесарева сечения были бессимптомными [9].

Рассматриваемая тема вызывает интерес, так как содержит больше вопросов, чем ответов, несмотря на приведенные статистические данные. До конца неясна частота возникновения тромбоза гонадных вен, ввиду безболевых и афебрильных вариантов течения; нет однозначного мнения по поводу распространенности тромбоэмболии легочной артерии у данного контингента пациенток; вызывает сложности диагностика тромбоза гонадных вен ввиду наличия типичной клинической картины только у 50% родильниц, а также отсутствия навыков эхографии вен таза у врачей при послеродовом УЗ-скрининге; не разработана строгая регламентация консервативного и хирургического лечения.

Цель настоящей работы: изучить особенности клинических проявлений, диагностики тромбоза яичниковых вен в послеродовом периоде, а также методы лечения родильниц с этим осложнением.

Ретроспективное исследование проведено на базе Клинического госпиталя группы компаний «Мать и дитя» MD GROUP Москвы.

Проанализирована медицинская документация 156 пациенток, роды которых произошли с 1.01.2016 по 30.06.2023 г. в Клиническом Госпитале MD GROUP изучались медицинская документация беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях (2021—2023 гг.); истории родов пациенток (2016—2020 гг.).

В основную группу (1-я группа) были включены 63 родильницы, у которых в послеродовом периоде установлен диагноз «тромбоз яичниковой вены». Контрольную группу (2-я группа) составили 93 родильницы без тромбоэмболических осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде, родоразрешенные в том же медицинском учреждении в то же период. Контрольная группа была сформирована таким образом, чтобы она не отличалась от основной группы по возрасту, числу беременностей и способу родоразрешения пациенток.

Критерии включения в основную группу: тромбоз гонадных вен у родильниц, диагностированный при УЗИ на 3—4-е сутки послеродового периода.

Критерии включения в контрольную группу: отсутствие соматических и гинекологических заболеваний, неосложненное течение беременности, родов и послеродового периода.

Критерии отказа от включения в основную группу: тромбоз глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, воротной вены печени, выявленный при эхографии в послеродовом периоде; тромбоз вен параметрия, онкологические заболевания.

По медицинской документации оценивали следующее: акушерский анамнез, метод родоразрешения, массу тела детей, локализацию тромбоза гонадных вен, лабораторные показатели. Диагноз «тромбоз яичниковой вены» устанавливали при трансабдоминальном сканировании путем обнаружения средней эхогенности образования в просвете яичниковой вены. Эхографию выполняли на аппаратах GE Voluson S8, Voluson E6, Voluson E10 с использованием конвексного датчика. Проводили измерение длины и толщины тромба, длины флотирующей верхушки, оценивали наличие тромботических масс за пределами овариокавального соустья. Компьютерную томографию выполняли на компьютерном томографе Siemens Somatom Definition Flash.

Статистический анализ. Для статистической обработки полученных данных исследования использовали статистический пакет IBM SPSS Statistics, версия 22. Проверку гипотезы о нормальном распределении выборки проводили с помощью критерия Шапиро—Уилка. Описание количественных данных, имевших нормальное распределение, представлено как среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (±SD). Параметры, имевшие распределение, отличное от нормального, представлены в виде медианы (Me) с указанием 25-го и 75-го процентилей [25-й П; 75-й П]. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных и относительных частот. Для сравнения двух групп по количественным данным применяли критерий t Стьюдента при нормальном распределении, критерий U Манна—Уитни при распределении, отличном от нормального. Критерий хи-квадрат использовали для сравнения групп по номинальным признакам. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

С 1.01.2016 по 30.06.2023 г. в Клиническом госпитале MD GROUP произошло 19 359 родов, из них 10 921 — путем кесарева сечения. За исследуемый период у 63 пациенток (1-я группа) диагностирован тромбоз яичниковых вен. Таким образом, частота выявления тромбоза яичниковых вен составила 0,33%.

Возраст родильниц 1-й группы составил 33,7±4,9 года, 2-й группы — 33,1±4,8 года (p=0,46).

У пациенток обследованных групп не выявлены артериальная гипертензия, заболевания сердца, дыхательной, мочевыделительной, эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта. В 1-й группе по сравнению со 2-й группой чаще наблюдалось варикозное расширение вен нижних конечностей — у 13 из 63 (20,6%) и у 8 из 93 (8,6%) соответственно (p=0,03). Группы не различались по частоте тромботического поражения глубокого венозного русла нижних конечностей в анамнезе. Исследование врожденных тромбофилий проведено в 1-й группе у 17 (27%) и во 2-й группе у 17 (18,3%) пациенток. Приобретенные тромбофилии (антифосфолипидный синдром) у пациенток обеих групп не выявлены. Структура и частота развития тромбофилических дефектов, соматических заболеваний, а также гинекологических вмешательств представлены в табл. 1.

Таблица 1. Частота развития тромбофилических дефектов, соматических заболеваний, гинекологических вмешательств

Первобеременными были 15 (23,8%) пациенток основной группы, 24 (25,8%) контрольной группы (p=0,78). Особенности репродуктивной функции у пациенток 1-й и 2-й групп отражены в табл. 2.

Таблица 2. Репродуктивный анамнез пациенток, характеристики настоящих родов

Примечание. Высокий паритет — более 3 родов в анамнезе; ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения.

Между пациентками 1-й и 2-й групп не было различий по числу родов, характеристикам родов: способ, длительность родоразрешения, объем кровопотери, длительность безводного промежутка, масса тела детей, риск развития венозных тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде (см. табл. 2).

Лабораторные показатели в течение суток (за 8—24 ч) до родоразрешения не различались в исследуемых группах.

Тромбоз гонадной вены не сопровождался жалобами у 62 (98,4%) из 63 пациенток 1-й группы. У одной родильницы после 4-х самопроизвольных родов на 2-е сутки послеродового периода возникли одышка, слабость, чувство «нехватки воздуха». Выполненные ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, брюшной полости, рентгенографическое исследование грудной клетки, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография не выявили отклонений от нормы. У этой пациентки тромбоз левой яичниковой вены был обнаружен при эхографии на 3-и сутки.

У 55 (87,3%) пациенток 1-й группы при плановом УЗИ был диагностирован тромбоз правой гонадной вены, у 7 (11,1%) — левой гонадной вены, у 1 (1,6%) — двустороннее вовлечение вен в патологическое тромбообразование. Следует отметить, что эмболоопасные тромбозы были зафиксированы у 32 (50,8%) родильниц 1-й группы, среди них у 15 (46,9%) свободно расположенная в кровотоке проксимальная часть тромба визуализировалась в просвете нижней полой вены. Компьютерная томография проведена у 3 (4,8%) родильниц 1-й группы с целью подтверждения диагноза, установленного в процессе УЗИ (см. рисунок).

Компьютерная томограмма, коронарная проекция: пристеночный тромб в правой яичниковой вене.

Консервативное лечение предпринято у 59 (93,7%) родильниц 1-й группы. Оно включало применение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин натрия 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки), оказалось эффективным у всех пациенток и привело к лизису тромба в течение 3—4 нед. Парентеральное введение антибактериальных препаратов продолжалось пациенткам, которым оно было назначено по акушерским показаниям в раннем послеродовом периоде. Целенаправленно антибиотики не применялись при послеродовом тромбозе гонадных вен. Оперативное лечение (тромбэктомия из нижней полой вены, перевязка правой яичниковой вены) выполнено у 4 (6,3%) родильниц. Показанием служили пролабирование в нижнюю полую вену флотирующей части тромба длиной 6 см (2 пациентки прооперированы в 2016 г., одна — в 2023 г.), локализация верхушки тромба на 2,5—3 см от уровня впадения нижней полой вены в правое предсердие (прооперирована в 2021 г.).

Результаты лабораторных тестов на 3-и сутки после родоразрешения в сравниваемых группах отражены в табл. 3. Статистически значимыми были увеличение в 1-й группе уровня антитромбина III — 98,4 (11,3%) по сравнению с 95 (11,5%) во 2-й группе (p=0,03) и снижение агрегации тромбоцитов с АДФ — 64,6 [58,7; 70,5] в 1-й группе и 68,2 [62,8; 74,5] во 2-й группе (p=0,04).

Таблица 3. Лабораторные показатели на 3-и сутки после родоразрешения у пациенток 1-й и 2-й групп (Me [25-й П; 75-й П]; M±SD)

Примечание. АЧТВ — активированное частично тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение; АДФ — аденозиндифосфат.

Тромбоз гонадных (яичниковых) вен в послеродовом периоде по данным различных авторов встречается в 0,01—0,2% наблюдений после самопроизвольных родов, в 0,1—2% после кесарева сечения [10—12].

За указанный период в Клиническом госпитале MD GROUP зафиксировано 63 наблюдения тромбоза гонадных вен, что составило 1 на 307 родов, или 0,33%. Частота тромбоза гонадных вен после кесарева сечения достигает 1 на 232 родов, или 0,43%, после самопроизвольных родов — 1 на 395 родов, или 0,25%.

Тромбоз гонадных вен у родильниц в случае неблагоприятного течения заболевания и запоздалой диагностики может привести к распространению тромбоза на нижнюю полую вену и развитию тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). По данным ряда авторов, в каждом втором наблюдении тромбозы гонадных вен были эмболоопасными, протекали без клинической картины и могли быть причиной ТЭЛА. Следует отметить, что ТЭЛА служит одной из основных причин материнской смертности. Материнская смертность, ассоциированная с эмболическими осложнениями, составляет от 0,4 до 1,6 на 100 тыс. беременностей, и ТЭЛА служит одной из наиболее частых причин материнской смертности в экономически развитых странах [13—15].

В нашем исследовании кесарево сечение явилось преобладающим методом родоразрешения — 34 (54%) у 63 пациенток 1-й группы, что не противоречит тезису об абдоминальных родах как факторе риска развития тромбоза гонадных вен. Однако нами получены более высокая общая частота тромботического поражения яичниковых вен, а также соотношение пациенток после родов через естественные родовые пути и после кесарева сечения — 1:1,7.

Яичниковые вены исходят из яичникового венозного сплетения малого таза, поднимаются в брюшную полость, располагаясь кпереди от m. psoas и пересекая мочеточник на уровне III—IV поясничных позвонков. Правая яичниковая вена является притоком нижней полой вены, впадая в нее под острым углом. Левая яичниковая вена под прямым углом впадает в левую почечную вену. Описанными анатомическими особенностями, бóльшей длиной вены, отсутствием ретроградного тока крови, недостаточностью или отсутствием венозных клапанов, а также декстроротацией беременной матки объясняется более частое (70—90% наблюдений) тромбирование правой яичниковой вены. Данные литературы нашли подтверждение в проведенном исследовании — тромбоз правой яичниковой вены выявлен у 87,3% родильниц.

В нашем исследовании только у 34 (21,8%) из 156 пациенток были выполнены исследования, идентифицирующие врожденные тромбофилии, что не позволило сделать вывод об их вкладе в формирование тромбоза гонадных вен. Дополнительным фактором, сигнализирующим о вероятности формирования тромбоза, может служить варикозное расширение вен нижних конечностей, которое чаще обнаруживалось у пациенток 1-й группы (p=0,03).

Группа пациенток с тромбозом яичниковой вены по всем основным характеристикам родов, лабораторным показателям за 8—24 ч до родоразрешения, наличию инфекционного поражения плаценты не отличалась от контрольной группы.

Заслуживает особого внимания факт бессимптомное течение тромбоза гонадных вен у 62 (98,4%) из 63 пациенток. Тромботическое поражение яичникового венозного русла явилось случайной находкой при УЗИ с допплерографией, выполняемом в режиме скрининга на 3—4-е сутки послеродового периода, как и в работе Н.Н. Рубаховой и соавт. (2019) [16]. Полученные нами данные отличаются от сведений литературы, согласно которым при тромбозе гонадных вен характерна та или иная комбинация симптомов (лихорадка, боли в животе, тошнота, рвота), лейкоцитоз, увеличение уровня D-димера [17—19]. Объяснением бессимптомного течения заболевания в нашем исследовании может служить раннее обнаружение тромбоза и своевременное начало терапии, что не дает возможности реализоваться клинической картине, проявляющейся на 6—10-е (до 37-х) сутки послеродового периода.

В изученной нами группе пациенток с тромбозом гонадных вен отличия лабораторных показателей на 3-и сутки послеродового периода касались снижения индуцированной агрегации тромбоцитов и повышения уровня антитромбина III (p=0,04 и p=0,03 соответственно).

Консервативная терапия лечебными дозами низкомолекулярных гепаринов в течение 3—4 нед оказалась эффективной у всех родильниц — у 59 (93,7%), у которых был избран этот метод терапии. Из 4 (6,3%) пациенток двум оперативное лечение было проведено в 2016 г., когда алгоритм терапии этой категории пациенток еще не был до конца разработан.

В современных условиях согласно полученным данным превалирует бессимптомный послеродовой тромбоз гонадных вен, который почти одинаково часто встречается как после самопроизвольных родов (0,25%), так и после кесарева сечения (0,43%). Результаты лабораторных тестов также не демонстрируют отклонений. Эхография оказалась оптимальным методом диагностики: во многих лечебных учреждениях она выполняется в режиме скрининга на 3—4-е сутки послеродового периода (для оценки инволюции матки); ангиосканирование выполняется вторым этапом исследования тем же врачом ультразвуковой диагностики и не требует дополнительной маршрутизации пациенток. Консервативная терапия лечебными дозами низкомолекулярных гепаринов приводит к полному рассасыванию тромба в пораженном сосуде. В связи с эмболоопасностью тромбозов вен как нижних конечностей, так и малого таза требуется включение скринингового УЗИ в послеродовом периоде в клинические рекомендации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Курцер М.А., Бреслав И.Ю.

Сбор и обработка материала — Бреслав И.Ю., Колотилова М.Л., Аль Сабунчи О.А., Панин А.В., Вайнберг М.М., Дедухова М.О.

Статистическая обработка — Вайнберг М.М., Дедухова М.О.

Написание текста — Бреслав И.Ю.

Редактирование — Курцер М.А., Шмаков Р.Г., Колотилова М.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — Kurtser M.A., Breslav I.Yu.

Data collection and processing — Breslav I.Yu., Kolotilova M.L., Al Sabunchi O.A., Panin A.V., Vaynberg M.M., Dedukhova M.O.

Statistical processing of the data — Vaynberg M.M., Dedukhova M.O.

Text writing — Breslav I.Yu.

Editing — Kurtser M.A., Shmakov R.G., Kolotilova M.L.

Authors declare lack of the conflicts of interests.