Опыт применения назальной формы агонистов ГнРГ в программах экстракорпорального оплодотворения

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проблема бесплодия затрагивает около 186 млн человек во всем мире [1]. Число бесплодных браков на территории Российской Федерации колеблется от 8 до 17,5%. Частота бесплодия в Кузбассе составляет 20,3%, что, в свою очередь, превышает критический порог, установленный специалистами ВОЗ в 15%. В рамках проведенного исследования 2010-го года установлено, что на территории Кузбасса, как и во всей России в целом, доминирует вторичное бесплодие — 55,9% [2]. В настоящее время вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — эффективный метод лечения бесплодия на сегодняшний день, который ежегодно становится все более востребованным среди пар не только с нарушением репродуктивных функций, но и в случаях отложенного материнства [3]. При этом число циклов лечения за счет программ обязательного медицинского страхования ежегодно увеличивается. Так, в России за 2019 год проведено 165 463 циклов ВРТ, что на 53 491 цикл больше по сравнению с 2015 годом и не уступает числу проведенных циклов ведущим клиникам Испании, Франции и Германии, где число циклов за 2019 год составило 137 276; 118 394; 107 136 соответственно [4]. Тем не менее, несмотря на стремительное развитие ВРТ, около 30% беременностей, полученных путем ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) или ИКСИ (интрацитоплазматической инъекции сперматозоида), не завершаются родами [5]. Поскольку в настоящее время все больше супружеских пар откладывают процесс деторождения на более поздний репродуктивный срок, а с возрастом уровень АМГ (антимюллерова гормона) снижается, в связи с этим одна из главных проблем репродукции — низкий овариальный резерв и низкий уровень АМГ у пациенток старшего репродуктивного возраста [6, 7].

Стимуляция яичников в программе ВРТ позволяет получить достаточное количество ооцитов, выбрать лучшие из них, оплодотворить и получить бластоцисты, пригодные для переноса и криоконсервации [8]. В настоящее время наиболее часто применяются протоколы, как с агонистами, так и с антагонистами ГнРГ, из-за которых до сих пор ведутся дискусси по поводу эффективности [9]. Наиболее распространенным и эффективным протоколом стимуляции яичников у пациенток старшего репродуктивного возраста и у пациенток с низким овариальным резервом в России и за рубежом является протокол с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) [10]. Есть также крупный систематический обзор, в котором указано, что у пациенток с эндометриозом лучше результаты программ ВРТ после применения протоколов стимуляции с агонистами [11]. Тем не менее при наличии в анамнезе у пациентки синдрома поликистозных яичников, предпочтительнее использовать протокол с антагонистами, поскольку для таких пациенток он более безопасный и экономически выгодный [12]. В качестве триггера овуляции также могут использоваться аГнРГ [13]. Так, в 2005 году было опубликовано проспективное рандомизированное исследование: агонист ГнРГ (бусерелин) или ХГЧ для индукции овуляции в циклах ЭКО/ИКСИ с антагонистом ГнРГ. Индукция овуляции агонистом ГнРГ привела к значительно большему количеству ооцитов MII. Однако в группе агонистов ГнРГ наблюдались значительно более низкие показатели имплантации и клинической беременности, а также значительно более высокий показатель ранней потери беременности, что, скорее всего, было связано с дефицитом лютеиновой фазы. В 2014 году нашими коллегами были опубликованы результаты анализа использования бусерелина в циклах ВРТ с применением донорских ооцитов. Протокол стимуляции суперовуляции с использованием рекомбинантного ФСГ (рФСГ) и агониста ГнРГ (бусерелин-депо), стартовая доза 225 МЕ рФСГ. Полученные данные показали, что настоящая тактика синхронизации менструальных циклов донора и реципиента позволяет получать высокую частоту наступления беременности у пациенток программ ЭКО с донорскими ооцитами. Индивидуальный подход к проведению донорских программ позволяет избежать длительного приема гормональных препаратов у реципиентов [14].

Механизм действия аГнРГ складывается из двух этапов: в начале введения происходит усиление секреции ФСГ в 2 раза, лютеинизирующего гормона (ЛГ) в 4 раза по принципу прямой связи, что ведет к стимуляции яичников, образованию фолликулярных кист в них, повышению концентрации эстрадиола (Е2). Далее наступает период десенситизации, сопровождающийся выраженным снижением уровня Е2 в крови. Это явление обусловлено «оккупацией» агонистами рецепторов, что, в свою очередь, приводит к отсутствию действия на этот рецептор эндогенного ГнРГ и падению секреции ЛГ и ФСГ гипофизом. Блокирование преждевременного пика ЛГ аГнРГ в протоколах овариальной стимуляции защищает зреющие фолликулы от несвоевременной овуляции. В используемом протоколе стимуляции овуляции введение аналога ГнРГ начинается в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла одновременно с введением гонадотропинов [15, 16].

В середине 1990-х годов в литературе стали появляться работы по сравнению эффективности агониста гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) — нафарелина ацетата при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) с результатами другого широко используемого ГнРГ, бусерелина ацетата (оба были в форме назального спрея). В ходе исследования не было обнаружено никакой существенной разницы по количеству полученных ооцитов, частоте оплодотворения и частоте дробления. Частота наступления беременности была схожей у женщин, лечившихся нафарелином ацетатом и бусерелином ацетатом, а именно 22 и 24% беременностей на цикл и 28,8 и 32,1% беременностей на перенос эмбриона соответственно. Побочных эффектов было немного, и они были сопоставимы в обеих группах. Единственное отмеченное различие заключалось в том, что женщинам, получавшим нафарелин ацетат, требовалось значительно меньше ампул человеческого менопаузального гонадотропина, что существенно отличалось в расходах [17].

Также проведены работы по сравнению эффективности использования препарата от способа введения. Так, в 2002 году была опубликована работа британских коллег, в которой показана эффективность и безопасность интраназального спрея бусерелина короткого действия и нафарелина в сравнении с внутримышечной или подкожной инъекцией лейпрорелина длительного действия. Однако если в анамнезе у пациентки имеется синдром поликистозных яичников, дозировку гонадотропинов необходимо подбирать индивидуально с целю профилактики нежелательных реакций, в том числе синдрома гиперстимуляции яичников [18]. Показатели клинической беременности на процедуру извлечения ооцитов и на процедуру переноса эмбрионов не показали статистически значимых различий даже при сравнении показателей продолжающейся беременности [19].

В 2021 году были введены санкции и прекращены поставки некоторых медикаментов, используемых в протоколах ВРТ, что продиктовало необходимость поиска вариантов терапии. Учитывая высокую эффективность использования назальных форм агонистов ГнРГ, с 2021 года в нашей клинике стал активно использоваться Бусерелин-спрей, назальная форма. В своей работе хотим поделиться опытом применения этого препарата с анализом его эффективности.

Цель исследования — оценка клинических исходов, эмбриологических характеристик в программах стимуляции овуляции в коротких протоколах с применением назальной формы Бусерелин–спрей агонистов ГнРГ.

В данное ретроспективное обсервационное исследование включено 110 пациенток различного возраста, проходивших лечение по поводу бесплодия в программах ЭКО. Было принято решение разделить пациенток на возрастные группы и предложить стимуляцию овуляции аГнРГ назальной формой Бусерелин-спрей в индивидуальной дозировке для каждой возрастной группы с последующей оценкой результатов.

Среди общего числа пролеченных пар 59% (65) имели комбинированный фактор бесплодия, а 41% (45) — изолированный женский. Средний возраст пациенток составил 36,9±3,23 года, при этом показатель АМГ колебался от 0,01 до 3,7 нг/мл, в среднем составив 0,99±0,58 нг/мл. Индукция суперовуляции продолжалась 11,8±1,58 дней, использовались 252±29,8 МЕ гонадотропинов на день стимуляции. При трансвагинальной пункции яичников на одну пациентку получено 4,6±4,11 (63% от пропунктированных фолликулов) ооцитов, при этом зрелых – 86,3%. Частота оплодотворения составила 84,6%. Среднее число эмбрионов на перенос — 2,1±0,42. Частота наступления беременности в свежих циклах в расчете на перенос эмбрионов — 43,8% (73 переноса — 32 беременности), среди них 15,6% многоплодных (5 пациенток). Процент криоконсервации эмбрионов отличного и хорошего качества в проведенных программах составил 27,8%. На фоне стимуляции овуляции с применением Бусерелина-спрея не получены ооциты у трех пациенток в возрасте 38—39 лет при показателях АМГ 1,22—0,8 нг/мл с женским фактором бесплодия (снижение овариального резерва, инфильтративный эндометриоз, гистологически верифицированный). В программах ВРТ была остановка в дроблении эмбрионов у 6 пациенток (средний возраст — 37,8±0,96 года, средний показатель АМГ — 0,59± 0,27 нг/мл, среднее число попыток — 3,56±0,63). У данных пар был также выявлен комбинированный фактор бесплодия, включая тяжелый мужской фактор: высокая фрагментация ДНК сперматозоидов у одной пары, тератонекрозооспермия, олигоспермия — у трех пар, наблюдалась азооспермия и была проведена биопсия ткани яичка у одной пары. Цикл сегментирован в 15 наблюдениях по следующим причинам: гипоплазии эндометрия у трех пациенток, проведения ПГТ-А — у 9, пролонгированой стимуляции — у трех и по причине ОРЗ — у 1 пациентки. В 13 наблюдениях проведена витрификация ооцитов в программах банкинга ооцитов. Для более детального анализа решено разделить пациенток на 4 группы, данные представлены в таблице.

В 1-й группе возраст пациенток колебался от 24 до 35 лет, средний уровень АМГ составил 1,21±0,67 нг/мл (0,01—3,09 нг/мл), средняя доза гонадотропинов — 255±22,75 МЕ/сут. В данной группе пациенток получено 64% ооцитов от количества пропунктированных фолликулов. Перенос эмбриона в лечебном цикле выполнен у 42 пациенток (см. таблицу). Частота наступления беременности в лечебном цикле в расчете на перенос эмбриона составила 42,9% — 18 пациенток, среди них у двух — многоплодные беременности. У 9 пациенток роды произошли в срок, у четырех — преждевременные роды в 32—34 недели, у четырех пациенток диагностирована неразвивающаяся беременность в сроке 8—9 нед, и получена одна «биохимическая» беременность.

Клинические особенности и эмбриологические характеристики обследованных пациенток в программе ВРТ

Во 2-й группе возраст пациенток колебался от 36 до 39 лет, средний уровень АМГ составил 1,18±0,67 нг/мл (0,05—2,67 нг/мл), отсутствие роста фолликулов наблюдалось у трех пациенток, средняя доза гонадотропинов — 236±33,5 МЕ/сут. Остановка в дроблении клеток эмбриона произошла у 3 пациенток. В этой группе пациенток получено 65,9% ооцитов от общего количества пропунктированных фолликулов. У 19 пациенток выполнен перенос эмбриона в лечебном цикле. Частота наступления беременности в этих циклах в расчете на перенос эмбриона составила 52,6% (10 пациенток), среди них 14,28% одноплодные беременности и многоплодные — 30% (3 пациентки). Срочными родами закончились 5 беременностей, преждевременными родами (в 32—36 нед) — 3, у двух пациенток диагностирована неразвивающаяся беременность в сроке 6—9 нед.

Третью группу составили пациентки в возрасте от 40 до 44 лет, средний уровень АМГ — 1,06±0,36 нг/мл (0,32—2,4 нг/мл), средняя доза гонадотропинов — 275±26,79 МЕ/сут, остановка в дроблении клеток эмбриона произошла у 2 пациенток. В данной группе пациенток от общего количества пропунктированных фолликулов получено 58,2% зрелых ооцитов. Перенос эмбрионов в лечебном цикле был выполнен у 11 пациенток (см. таблицу). Частота наступления беременности в расчете на перенос эмбрионов — 36,3%¹ (4 пациентки, одноплодные беременности). Беременность закончилась срочными родами у трех, в одном наблюдении диагностирована «биохимическая» беременность.

В 4-й группе было 3 пациентки в возрасте от 45 до 47 лет, средний уровень АМГ составлял 0,52±0,25 нг/мл (0,23—0,9 нг/мл), средняя продолжительность стимуляции — 10±0 дней, средняя доза гонадотропинов — 250±33,33 МЕ/сут, остановка в дроблении — у 1 пациентки. У этой группы пациенток от количества пунктированных фолликулов получено 88%* ооцитов. Перенос в лечебном цикле был выполнен на третьи сутки у одной пациентки, беременность не наступила.

При анализе программ ВРТ важно оценивать такие показатели, как частота наступления беременности (ЧНБ) и число родов у пациенток, включенных в программу ВРТ. Так, за 2022 год, по данным Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), ЧНБ после переноса эмбрионов составляла 32,6% [20], по результатам нашего исследования этот показатель — 43,8%. При сравнении показателей эффективности ВРТ по числу родов относительно количества переносов эмбрионов, по данным РАРЧ за 2022 год, этот показатель составил 23,5%, в то время как в нашем исследовании этот показатель был равен 32,9% [20].

Выбранная тактика стимуляции овуляции в коротком протоколе с аГнРГ получила широкое применение и высокие показатели эффективности не только в России, но и за рубежом. А полученные нами данные подтверждают, что выбранная клиникой тактика использования аГнРГ назальной формы Бусерелина-спрея в соответствии с инструкцией по его применению позволяет получать высокий процент зрелых ооцитов, увеличивает среднестатистическую частоту наступления беременности в программах ВРТ не только у пациенток с нормальным овариальным резервом, но и у пациенток с низким овариальным резервом, а также в группе пациенток старшего репродуктивного возраста. В процессе лечения не было необходимости в увеличении дозы гонадотропинов. Также стоит отметить, что на данной форме приема аГнРГ не было преждевременной овуляции ни у одной пациентки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кузьмина Т.С., Тришкин А.Г.

Сбор и обработка материала — Зотова О.А.

Статистическая обработка — Бочкарникова А.Г.

Написание текста — Лысенко Д.Д.

Редактирование — Тришкин А. Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Kuz’mina T.S., Trishkin A.G.

Data collection and processing — Zotova O.A.

Statistical processing of the data — Bochkarnikova A.G.

Text writing — Lysenko D.D.

Editing — Trishkin A.G.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

¹Проценты вычислены условно в связи с малочисленностью группы.